Материал: пвм

Клиническая картина. Синдромы, характерные для цирроза печени: астеновегетативный, болевой, диспептический, холестатический, гепатолиенальный, мальабсорбции, портальной гипертензии, печеночно--клеточной недостаточности, печеночной энцефалопаии.

Больной жалуется на слабость, потерю трудоспособности, похудение, повышение температуры тела, что свидетельствует об активности воспалительного процесса, зуд кожи (признак холестаза), носовые кровотечения, сухость и привкус горечи во рту, вздутие и увеличение живота, тошноту, периодическую рвоту, боль в правом подреберье, запоры, в случае прогрессирования заболевания - поносы.

Общее состояние средней тяжести, в дальнейшем изменяется на тяжелое и крайне тяжелое в связи с гепатоцеллюлярной недостаточностью. Сознание ясное при начальных стадиях заболевания, но вследствие печеночной энцефалопатии развивается его нарушение сначала в виде сопора, а потом печеночной комы. Положение активное, при коме – пассивное. Цвет кожи желтый, с постепенным увеличением интенсивности, с появлением шафранового оттенка в связи с расширением сосудов кожи. Появляются специфические «печеночные» стигмы. «Сосудистые звездочки « (телеангиоэктазии), расположенные на верхней половине туловища, выступают над поверхностью кожи, с центральной частью и тонкими сосудами багрово-красного цвета, которые напоминают ножки паука. Ладонная эритема или печеночные ладони – это симметричное покраснение большого пальца и мизинца, которое исчезает после нажатия и снова краснеет после прекращения нажатия. Гормональные нарушения, которые возникают при циррозе печени, характеризуются нарушением оволосения (выпадение волос под подмышками, на туловище, у мужчин – оволосение по женскому типу), гинекомастиею – увеличением грудных желез у мужчин. На коже живота, ягодиц, бедер у женщин появляются полосы растяжения – стрии. Наблюдается атрофию мышц плечевого пояса.

Тургор и эластичность кожи снижены, кровоизлияния, петехии, гипогидроз. Ногти имеют вид «часовых стекол» при билиарном циррозе печени, уменьшенная масса тела, возможны отеки нижних конечностей вследствие гипопротеинемии.

При исследовании дыхательной системы обнаруживают гидроторакс, большей частью правосторонний вследствие проникновения асцитической жидкости в полость плевры сквозь щели в сухожильной части диафрагмы.

Объективное обследование сердечно-сосудистой системы: верхушечный толчок смещается кнаружи, что объясняется высоким стоянием диафрагмы. Возможны вторичные дистрофические поражения миокарда, что проявляется глухими тонами сердца, гипотензией, нарушениями процессов реполяризации на ЭКГ. Возникновение артериовенозных шунтов и сбрасывание крови из левых камер сердца в правые приводит к развитию застоя в малом круге кровообращения, в дальнейшем развивается перегрузка правого желудочка, клинически проявляется одышкой, цианозом, набуханием шейных вен, тахикардией.

При физикальном исследование органов пищеварения определяют расширение подкожных вен передней стенки живота вокруг пупка — «голова Медузы», специфический признак портальной гипертензии. Асцит наблюдается при всех формах цирроза печени, при этом живот увеличивается, отвислый в положении больного стоя, в положении лежа приобретает форму лягушачьего живота, кожа

растянута и блестящая, пупок выпячен, расширение пупочного кольца, расхождение прямых мышц живота, симптом флюктуации положительный. Возможны грыжи — пупочная, бедренная. Перкуторно и пальпаторно определяется увеличение печени, она плотная, с тупым краем, поверхность бугристая. У 80 % больных циррозом печени увеличена селезенка (спленомегалия).

Клиническое течение болезни усложняется развитием печеночной недостаточности, энцефалопатии, кровотечений из расширенных вен пищевода и желудка, геморроидальных вен, что сопровождается анемией.

Синдром малой печеночной недостаточности:

–нарушение детоксикационной функции печени (телеангиоэктазии, пальмарная эритема, нарушение метаболизма лекарств, гормональные нарушения: импотенция, гинекомастия у мужнин, нарушение менструального цикла у женщин);

–нарушение белковосинтетической функции печени (повышенная кровоточивость, склонность к образованию синяков, трофические нарушения — уменьшение массы тела, развитие кахексии).

Синдром выраженной печеночной недостаточности (печеночная энцефалопатия, кома) в терминальной стадии.

Стандарты дополнительного обследования: клинический анализ крови

(включая ретикулоциты и тромбоциты), клинический анализ мочи, биохимический анализ крови (общий билирубин и его фракции, общий белок и его фракции, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, ЛДГ, липидный профиль, мочевина, креатинин, глюкоза, протромбиновый индекс, коагулограмма, ферритин), иммунологическое исследование сыворотки крови: маркеры вирусного гепатита, антинуклеарные, антимитохондриальные антитела, α-фетопротеин – маркер злокачественной трансформации печени, УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки и сосудов портальной системы (допплерография), эзофагогастродуоденоскопия, КТ, сцинтиграфия печени, пункционная биопсия и морфологическое исследование печени.

Результаты дополнительного обследования. Клинический анализ крови:

анемия, лейкопения, тромбоцитопения, ускоренная СОЭ. В костном мозге – компенсаторная активация, плазмоклеточная реакция.

Клинический анализ мочи: протеинурия, билирубинурия.

Биохимический анализ крови: повышение уровня билирубина за счет обеих фракций, биохимический синдром цитолиза – повышение уровня внутриклеточных ферментов; изменения белковых фракций характерны для нарушения белко- во-синтетической функции печени: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, повышение осадочных проб; коагулограмма – гипокоагуляция.

УЗИ: увеличение, уплотнение печени и селезенки, нарушение структуры тканей, асцит. Возможна атрофия печени.

Допплеросонография печени: увеличение диаметра портальной вены и вены селезенки, спонтанные сосудистые шунты.

Эзофагогастродуоденоскопия – варикозно расширенные вены пищевода и желудка.

Ректороманоскопия – варикозно расширенные геморроидальные вены.

КТ необходима для определения структуры печени, выявление кист, опухолей, метастатического поражения.

Биопсия печени – важный диагностический метод для верификации диагноза и стадии поражения печени.

Лапароскопия с прицельной биопсией печени – высокоинформативный метод для проведения дифференциальной диагностики цирроза печени с первичным раком, метастатическим поражением, амилоидозом, гемохроматозом, болезнью Вильсона-Коновалова и другими процессами.

Оценивание стадии компенсации цирроза печени проводят согласно классификации Сhild-Pugh (Чайлд-Пью) (табл. 9.1).

Таблица 9.1

Оценивание стадии компенсации цирроза печени

Примечание: один показатель группы А оценивают как 1 балл, тот самый показатель в группе В – 2 балла, в группе С – 3 балла. Цирроз печени класса А (компенсированный) до 6 баллов включительно, цирроз печени класса В (субкомпенсированный) – 7-9 баллов, цирроз печени класса С (декомпенсированный) – 10-15 баллов.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1.Клинические признаки постпрандиального дистресс-синдрома при функциональной диспепсии:

А. Переполнение, тяжесть после приема пищи

B.Боль в правом подреберье

C.Боль в эпигастральной области

D.Рвота кровью

E.Кал темного цвета

2.Какая потеря крови из пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки приводит к мелене:

А. 60-80 мл

B.20-40 мл

C.40-50 мл

D.30-40 мл

E.10-20 мл

3. Для хронического гастрита типа А характерны такие симптомы, кро-

ме:

А. Вздутие живота

B.Понос

C.Отрыжка

D.Изжога

E.Снижение аппетита

4.Больной жалуется на появление внезапной боли в животе, задержку опорожнения, вздутие живота. В анамнезе язвенная болезнь. Больной бледный, липкий пот, тоны сердца приглушены, АД – 90/60 мм рт.ст. Язык сухой, живот не участвует в дыхании, доскообразный. Положительные симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга. Клинический анализ крови: лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. Рентгенологически – наличие газа в виде серпа справа от диафрагмы. Какое осложнение возникло у больного?

А. Кровотечение из язвы В. Пенетрация язвы С. Перфорация язвы

D. Стеноз привратника желудка Е. Малигнизация язвы

5.Какая патология приводит к развитию надпеченочной желтухи?

А. Переливание несовместимой крови

B.Цирроз печени

C.Вирусный гепатит

D.Рак поджелудочной железы

E.Желчнокаменная болезнь

6.Основными проявлениями портальной гипертензии являются все перечисленные, кроме:

А. Асцит

B.Спленомегалия

C.Язва желудка

D.Варикозное расширение вен пищевода

E.Геморроидальные узлы

7.Признаком цитолиза при циррозе печени является увеличение количества:

А. Белка

B.Мочевины

C.Щелочной фосфотазы

D.Аланинаминотрансферазы (АЛТ)

E.Феритина

8.При циррозе печени наблюдаются такие «печеночные» стигмы, кроме:

А. Телеангиоэктазии

B.Ладонная эритема

C.«Голова Медузы»

D.Геморрагическая сыпь

E.Диффузный цианоз

9. Больной жалуется на слабость, потерю массы тела, тошноту, понос, боль в правом подреберье после приема жирной пищи. Объективно: тургор и эластичность кожи снижены, атрофия мышц, субиктеричность склер. Живот мягкий, печень пальпируется на 4 см ниже края реберной дуги по правой среднеключичной линии. Увеличены показатели АЛТ, АСТ. Какая патология у больного?

А. Хронический гепатит

B.Хронический холецистит

C.Функциональная диспепсия

D.Цирроз печени

E.Билиарная дисфункция

РАЗДЕЛ 10

МОЧЕВАЯ СИСТЕМА

10.1. СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ

Клинические проявления болезней почек представлены несколькими синдромами: мочевым, нефритическим, нефротическим, артериальной гипертензии, острой и хронической почечной недостаточностью.

10.1.1. МОЧЕВОЙ СИНДРОМ

Мочевой синдром характеризуется изменениями, которые обнаруживают при химическом исследовании (микроальбиминурия, протеинурия), и микроскопии осадка (микрогематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия) мочи. Эти изменения могут быть выявлены случайно, при профилактическом обследовании или обращении больного к врачу в связи с другими заболеваниями. При тщательном обследовании можно определить кроме признаков мочевого синдрома дополнительные субъективные и объективные характеристики поражения почек, мочевыводящих путей, предстательной железы и другие патологические состояния.

Этиология. Причинами мочевого синдрома являются острый и хронический гломерулонефрит, острые и хронические инфекции нижних мочевыводящих путей (цистит, уретрит, простатит), острый и хронический пиелонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, диабетическая нефропатия, системные болезни соедини-