Материал: пвм
ля, особенно в чрезмерных дозах, приводит к возникновению хронического алкогольного гепатита.
Криптогенный гепатит определяется неспецифической реакцией печени на хронические заболевания пищеварительного тракта, системные болезни, опухоли разной локализации, ожоговую болезнь и другие долговременные токсичные экзогенные и эндогенные факторы.
Патогенез. В развитии хронического гепатита большое значении имеет формирование комплекса антиген-антитело как иммунный ответ на персистирующий в организме вирус и токсичное вещество. Аутоиммунный процесс осуществляет цитотоксичное влияние на мембрану гепатоцитов, сосудистую стенку, при этом лимфоциты превращаются в клетки-киллеры, сенсибилизированные к гепатоцитам. Результатом является повреждение, деструкция клеток, нарушение пигментного обмена и дезинтоксикационной функции печени, формирование хронического течения. Повышение проницаемости мембран сопровождается увеличением активности внутриклеточных ферментов, являющимися индикаторами цитолиза. Уменьшение факторов свертывания крови, которые образуются печенью, предопределяют гипокоагуляцию, склонность к кровоизлияниям и кровотечениям. Нарушение белкового обмена, гипоальбуминемия приводят к отекам.
Классификация
Согласно этиологии и патогенезу различают:
хронический вирусный гепатит В;
хронический вирусный гепатит С;
хронический вирусный гепатит D;
неопределенный хронический вирусный гепатит;
аутоиммунный гепатит (тип 1, тип 2, тип 3);
токсический гепатит;
криптогенный гепатит.
Согласно клинико-биохимическим и гистологическим критериям:
степень активности определяется тяжестью воспалительного некротического процесса: а) минимальная; б) умеренная; в) выраженная.
Индекс гистологической активности по Knodell в баллах:
перипортальные некрозы гепатоцитов – 0-10 баллов;
внутридольковые фокальные некрозы и дистрофия гепатоцитов – 0-4 балла;
воспалительный инфильтрат в портальных трактах – 0-4 балла;
фиброзы – 0-4 балла.
Индекс гистологической активности от 1 до 6 баллов свидетельствует о наличии «минимального» хронического гепатита, 7-12 баллов – «умеренного», 13-18 баллов «тяжелого» хронического гепатита.
Стадия хронического гепатита определяется распространенностью фиброза и развитием цирроза печени:
0 – фиброз отсутствует;
1–слабовыраженный перипортальный фиброз;
2– умеренный фиброз с портокавальными септами;
3– выраженный фиброз с портокавальними септами;
4 – цирроз печени.
Клиническая картина. Исходя из жалоб больного, в клинических проявлениях хронического гепатита выделяют несколько синдромов:
астено-вегетативный – жалобы на слабость, потерю трудоспособности, исхудание, возбуждение или апатию;
лихорадочный – повышение температуры тела как следствие некроза клеток печени и асептического воспаления, так и вследствие присоединения бактериальной инфекции;
геморрагический – характеризуется жалобами больных на появление на коже кровоизлияний, кровотечений из десен, носа, у женщин – маточных;
артралгический — боль в суставах периодического или постоянного характера, сопровождается слабостью мышц;
диспептический — ухудшение или отсутствие аппетита, привкус горечи во рту, тошнота, рвота, метеоризм, поносы;
болевой — ощущение тяжести в верхней половине живота, периодическая или постоянная боль в правом подреберье, которая провоцируется жирной, жареной пищей, физическими нагрузками;
синдром энцефалопатии является следствием некроза гепатоцитов и значительным снижением дезинтоксикационной функции печени. Характерны такие клинических признаки: неадекватное поведение, ухудшение памяти, дезориентация во времени и пространстве.
На начальных стадиях заболевания, во время стойкой ремиссии общее состояние удовлетворительное; крайне тяжелое в случае прогрессирования энцефалопатии возможно развитие печеночной комы. Сознание ясное, но вследствие нарушения функции печени и эндогенной интоксикации возникает нарушения в виде ступора, сопора и даже комы. Положение активное в компенсированной стадии заболевания. Боль в суставах, слабость мышц, уменьшение массы тела приводит к вялой походке. Больной в состоянии комы занимает пассивное положение.
При исследовании кожи определяют характерные для хронического гепатита симптомы. Специфическим признаком является желтушность разной степени - от едва заметной окраски до красно-желтой вследствие расширения сосудам и зеленоватой вследствие преобразования билирубина на биливердин. При высоком уровне желчных кислот в крови раздражаются рецепторы кожи с дальнейшим возникновением зуда и расчесов с их вторичным инфицированием. Кожные высыпания наблюдаются в виде петехий, синяков.
Вследствие холестаза, нарушений обмена холестерина и липидов в подкожной жировой клетчатке появляются желтые бляшки - ксантомы, которые локализуются на разных частях тела: кистях, стопах, локтях, голенях, холестериновые бляшки (ксантелазми) - на веках.
Тургор и эластичность кожи снижены, уменьшена подкожная жировая клетчатка, атрофия мышц, отеки нижние концовок.
При гепатите вирусной этиологии к клинической симптоматике вовлекается сердечно-сосудистая система. Возможны проявления миокардита в виде снижения громкости тонов сердца, функционального систолического шума, аритмий,
нарушение процессов реполяризации на ЭКГ. Возможно развитие перикардита с дальнейшим накоплением жидкости в полости перикарда.
При исследования пищеварительной системы определяются изменения языка
— он становится гладким вследствие атрофии вкусовых сосочков, малиновым, с варикозным расширением сосудов. Живот может быть асимметричным в связи со значительным увеличением печени, которая перкуторно и пальпаторно определяется на 4-8 см ниже от края реберной дуги. При пальпации печень мягкая, поверхность ее гладкая, край закруглен. У большинстве больных отмечается незначительное увеличение селезенки.
При активном гепатите ухудшается почечная гемодинамика, что определяется при лабораторном исследовании мочи.
Стандарты дополнительного обследования: клинический анализ крови,
клинический анализ мочи, биохимический анализ крови (билирубин и его фракции, общий белок и его фракции, протромбиновий индекс, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, лактатдегидрогеназа, тимоловая проба). Проводят исследование серологических маркеров вирусного гепатита В, С, D имунноферментным методом. В случае положительного результата иммуноферментного анализа на серологические маркеры вирусов гепатита проводят более чувствительное и специфическое обследования - полимеразную цепную реакцию. Инструментальная диагностика: УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки, КТ и пункционная биопсия печени с морфологическим исследованием. Для проведения дифференциальной диагностики дополнительно определяют: креатинин, мочевину, липидный профиль, ферритин и церулоплазмин в крови, медь в моче ( 24-часовая экскреция меди при подозрении на болезнь Коновалова-Вильсона), коагулограму, LE-клетки, антинуклеарные, антимитохондриальные и другие антитела.
Результаты дополнительного обследования. Клинический анализ крови:
анемия как результат геморрагического синдрома, а также возможного гемолиза. Лейкопения, лимфоцитопения является признаком активного гепатита. Для печеночной комы характерен лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Клинический анализ мочи: протеи нурия, микрогематурия.
Биохимический анализ крови: гипопротеинемия, диспротеинемия с увеличением фракций α-2 и γ-глобулинов; повышение уровня билирубина за счет обеих фракций; положительные осадочные коллоидные пробы - тимоловая, сулемовая; повышение уровня холестерина.
Биохимический синдром цитолиза проявляется повышением уровня внутриклеточных ферментов: АСТ, АЛТ, ЛДГ, глутаматдегидрогеназы.
Холестаз характеризуется стимуляцией синтеза экскреторных ферментов – щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы, которые при хроническом гепатите повышаются.
Протромбиновый индекс снижен.
Инструментальное обследование. УЗИ — размеры печени увеличены, по-
вышение акустической плотности.
КТ показана для выявления новообразований в печени.
Биопсия печени с цитосерологическим и гистологическим исследованием определяет дистрофию гепатоцитов, очаговые некрозы, регенеративные процессы, тяжи фибробластов, разрастание желчных протоков.
Критерии диагностики хронического вирусного гепатита: положительные серологические маркеры гепатита В, С, D.
Критерии диагностики токсичного гепатита: употребление больным потенциально токсических для печени препаратов на протяжении последних 3 мес., злоупотребление алкоголем, отсутствие в анамнезе перенесенного острого вирусного гепатита, отрицательные серологические маркеры вирусного гепатита.
Критерии диагностики аутоиммунного гепатита: отсутствие в анамнезе гемотрансфузий, употребления гепатотоксичних веществ, контакта с гепатотропными веществами, злоупотребления алкоголем; отсутствие маркеров активной вирусной инфекции; гипергаммаглобу-линемия; наличие антинуклеарных, антимитохондриальных антител, микросомальных антител к антигену микросом печени и почек.
9.2.6. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Цирроз печени – хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание печени, которое характеризуется диффузным поражением паренхимы и стромы, уменьшением массы функционирующих клеток печени, выраженным фиброзом, перестройкой нормальной архитектоники печени, развитием печеночной недостаточности.
Этиология. Цирроз печени является конечной стадией воспалительных, некротических и дегенеративных процессов печени, которые характерны для хронического гепатита различной этиологии, поэтому этиологическим фактором цирроза рассматривают вирусы гепатита В, С, D, G. Причинами развития цирроза печени являются: хроническое злоупотребления алкоголем, алиментарные факторы — дефицит белков, витаминов, особенно В1, В6, В12. Важная роль в формировании цирроза играют гепатотоксические вещества: хлорсодержащие растворители, инсектициды, некоторые медикаменты (метатрексат, противотуберкулезные и др.). Патология желчевыводных протоков, которая сопровождается нарушением оттока желчи, служит причиной развития билиарного цирроза печени. Цирроз печени может быть следствием нарушения венозного оттока из печени — синдром БаддаКиари, констриктивний перикардит; генетически обусловленных метаболических заболеваний — гемохроматоз, болезнь Коновалова-Вильсона, недостаточность α1-антитрипсина, гликогеноз ІV типа, галактоземия, тирозиноз. Возможно развитие цирроза печени при сифилисе, туберкулезе, малярии, описторхозе, шистоматозе. Если причину цирроза печени не установлено, заболевание относят к криптогенной форме заболевания.
Патогенез. Вследствие повреждающего влияния этиологического фактора возникают некрозы гепатоцитов, спадение печеночных долек, нарушение кровоснабжения паренхимы печени. Из очага некроза выделяются вещества для регенерации гепатоцитов и фрагментов долек, формируются узлы-регенераты. Возникают соединительнотканные перегородки от портальных полей к центру дольки,
которые образуют дополнительные дольки, которые со временем становятся источником узловой регенерации, вызывают сдавление ткани и сосудов. Ухудшается кровоснабжение органа, что является дополнительным фактором некроза гепатоцитов, развития функциональной недостаточности, прогрессирования цирротического процесса даже при отсутствии первичного этиологического фактора. Фиброзная ткань, узлы регенерации, перисинусоидальный фиброз оказывают давление на вены, вследствие чего повышается давление в них, возникает портальная гипертензия. Увеличивается колатеральный кровоток, что предотвращает дальнейшее повышение давления. Возникают анастомозы между возвратной и нижней полой венами в передний брюшной стенке, в подслизистом слое нижней трети пищевода и кардиальной части желудка, между селезеночной и левой печеночной венами, в бассейне мезентериальных и геморроидальных вен.
В патогенезе алкогольного цирроза печени ведущая роль принадлежит токсичному влиянию этанола и его метаболитов, которые повреждают митохондрии гепатоцитов, стимулируют образование коллагена.
Билиарный цирроз печени обусловлен опухолью, воспалительным сужением желчевыводных протоков, вследствие чего нарушается отток желчи, увеличивается давление в желчных синусах. Желчь оттекает в обратном направлении в печеночные клетки, в паренхиме возникают воспалительные токсичные процессы, некроз гепатоцитов.
Повышение гидростатического давления, гипоальбуминемия, активация ре- нин-ангиотензин-альдостероной системы, секреции антидиуретического гормона являются основными факторами развития асцита у больных циррозом печени.
Классификация
1.Морфология: микронодулярный; макронодулярный; смешанный; билиар-
ный.
2.Фаза: активный; с минимальной активностью; с умеренной активностью; с выраженной активностью; неактивный.
3.Этиология: ассоциированный с вирусом гепатита В; ассоциированный с вирусом гепатита С и D; ассоциированный с вирусом гепатита С; ассоциированный с вирусом гепатита G; криптогенный.
4.Стадия: компенсации; субкомпенсации; декомпенсации.
5.Осложнения:
портальная гипертензия:
І стадия – варикозно расширенные вены пищевода, геморроидальные вены, спленомегалия, гепатомегалия;
ІІ стадия – расширенные вены пищевода, асцит, спленомегалия, гепато-
мегалия.
ІІІ стадия – асцит, отеки, неэффективность консервативной терапии,
гиперспленизм;
печеночно-почечная недостаточность;
кровотечения из вен пищевода;
тромбоз воротной вены;
печеночно-клеточная (гепатоцелюлярная) недостаточность. печеночная энцефалопатия.