Материал: пвм
менты, лизолецитин; экзогенными – алкоголь, продолжительное употребление нестероидных противовоспалительных средств, инфицирование бактериями.
Развитие язвенной болезни вызывает активация агрессивных факторов, а именно увеличение массы пристеночных (париетальных) и главных клеток, количества париетальных клеток, функционирующих в условиях базальной секреции, которая приводит к избыточной продукции соляной кислоты в сочетании с нарушением моторной функции желудка и появлением дуоденогастрального рефлюкса. Провоцируюшим состоянием является хронический гастрит, при котором слизистая оболочка поражена воспалительным процессом, и даже при нормальной секреции соляной кислоты под влиянием факторов агрессии в ней формируется пептическая язва. Причинами снижения факторов защиты могут быть: нарушение секреции слизи и ее физико-химических характеристик, недостаточная продукция простагландинов, патологические изменения микроциркуляторного русла. Установлено, что инфицирование H.pylori вызывает повышение секреции соляной кислоты, гастрина, гастрин-рилизинг-фактора.
Классификация
Стадии:
I – неосложненная язвенная болезнь, впервые выявленная (острая или хроническая без рубцовой деформации) и неосложненная язвенная болезнь с легким течением;
II – неосложненная язвенная болезнь с частыми рецидивами (ежегодно); III – осложненная язвенная болезнь (ежегодно);
IV – рецидив язвенной болезни после оперативного лечения.
При наличии и инфицировании привратника желудка Н.pylori:
положительная Н.pylori; отрицательная Н.pylori.
По локализации:
язва желудка – кардиальная, малой или большой кривизны, передней или задней стенки, антральная, привратника (острая без кровотечения или перфорации; хроническая или перфорация);
язва двенадцатиперстной кишки (острая без кровотечения или перфорации; хроническая без кровотечения или перфорации);
комбинированные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (острая без кровотечения или перфорации; хроническая без кровотечения или перфорации);
язва гастроэнтероанастомоза (острая без кровотечения или перфорации; хроническая без кровотечения или перфорации);
не уточненная локализация (острая без кровотечения или перфорации)
По размерам язвы:
малая; средних размеров; большая; гигантская.
Согласно классификации выделяют легкое, средней тяжести и тяжелое те-
чение болезни. Периоды: обострение с рецидивом язвы; обострение без рецидива язвы; ремиссия (стойкая, неустойчивая).
Клиническая картина. Основными клиническими проявлениями заболевания является болевой и диспептический синдромы.
Боль характеризуется периодичностью (чередование периодов обострения и ремиссии), сезонностью (обострение весной и осенью), связью с употреблением пищи в течение суток – триада Троицкого.
Время появления боли имеет важное значение для установления локализации язвы: ранняя боль характерна для язвы желудка с высокой локализацией, поздняя боль (через 1,5-2 часа после еды) – для язвы привратника, «голодная» и ночная боль для язвы двенадцатиперстной кишки. Интенсивность боли уменьшается или она исчезает после употребления молока, антацидов, после рвоты. По характеру боль тупая ноющая. Локализация боли определяется локализацией язвы: на малой кривизне желудка – в эпигастрии, в кардиальной части – за мечевидным отростком, в области двенадцатиперстной кишки – справа от срединной линии (дуоденальная зона). Для язвы, локализующейся в желудке, характерна иррадиация боли в грудную клетку, лопатку, для язвы двенадцатиперстной кишки – в правое подреберье. Иногда болевой синдром отсутствует и заболевания проявляется диспептическим синдромом.
Изжога – наиболее характерный специфический симптом при пептической язве, на нее жалуются 60-80 % больных, сочетается с болевым синдромом, тем не менее, иногда может быть «эквивалентом» боли. Изжога обусловлена желудочнопищеводным рефлюксом, раздражением слизистой оболочки пищевода желудочным содержимым. Изжога уменьшается после приема антацидов.
Отрыжка при субкардиальной локализации язвы может быть воздухом, с кислым и тухлым привкусом.
Тошнота чаще встречается у больных с сопутствующим гастритом, нередко сочетается с рвотой.
Рвота обусловлена повышениям тонуса блуждающего нерва, усилением моторики желудка. В связи с тем, что рвота возникает преимущественно у больных с гиперсекрецией соляной кислоты при максимальной интенсивности боли, и приносит облегчение, поэтому больные нередко самостоятельно вызывают рвоту. Частая рвота, рвота в ранние утренние часы, желудочными массами, содержащими пищу, съеденной накануне (меньше чем через 6-8 часов), свидетельствует о нарушении эвакуаторной функции желудка.
При значительном повышении выделения желудочного содержимого появляется симптом Рейхмана – отрыжка кислым, постоянная изжога, рвота (часто ночью) большим количеством желудочного содержимого, удушье вследствие рефлекторного спазма голосовых связок.
Аппетит при язвенной болезни сохранен, при обострении – сниженный. При выраженном болевом синдроме больной остерегается употреблять пищу. Этот симптом получил название «цитофобия».
Запоры возникают преимущественно при обострениях болезни вследствие атонии толстой кишки, приеме антацидов, низком содержании растительной клетчатки в еде.
При продолжительном течении заболевания присоединяется астеноневротический синдром – слабость, эмоциональная лабильность, потеря трудоспособности, бессонница.
Общее состояние больного удовлетворительное, при обострении, наличие выраженного болевого синдрома – средней тяжести. Положение активное в стадии ремиссии. Кожные покровы нормальной окраски, если течение заболевания неосложненное. Ладони влажные, холодные, наблюдается красный, реже белый дермографизм.
При объективном обследовании дыхательной системы патологии нет. Сердечно-сосудистая система: симптом Удена – рефлекторное нарушение
деятельности сердца, ощущение сжатия в области сердца с иррадиацией в левое плечо, одышка. Вследствие повышения тонуса блуждающего нерва – брадикардия, гипотензия.
Язык влажный, обложен белесовато-желтым налетом, при пенетрации и перфорации язвы – сухой, покрыт белым налетом. При осмотре живота определяют его втянутость, реже – вздутие. При поверхностной пальпации – напряженение прямой мышцы живота справа и болезненность в эпигастрии справа от срединной линии, что характерно для язвы двенадцатиперстной кишки. При язве желудка болезненность локализуется около мечевидного отростка.
Течение язвенной болезни осложниться желудочным кровотечением, перфорацией и пенетрацией язвы, пилородуоденальным стенозом, формированием калезной язвы, малигнизацией язвенного процесса.
Кровотечение из язвы проявляется рвотой в виде «кофейной гущи», дегтеобразными испражнениями, симптомами острой кровопотери: слабостью, головокружением. Характерный симптом Бергманна – исчезновение боли в животе при кровопотере. Больной бледный, кожа покрыта холодным потом, снижение АД и наполнения пульса.
Перфорация язвы. Внезапная кинжальная боль в животе, задержка испражнения и газов, холодный пот, бледность кожи с цианотичным оттенком, коллапс, снижение АД. Живот не принимает участия в акте дыхания, доскообразный, при пальпации положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Положительные симптомы: Менделя – локальная, ограниченная болезненность при постукивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке; Жобера – тимпанит над участком печени. Выслушивается шум трения под реберной дугой, который возникает в результате действия желудочного содержимого на брюшину при прорыве язвы – симптом Бруннера.
Пенетрация язвы приводит к изменениям характера болевого синдрома: боль становится более интенсивной, продолжительной, исчезает связь между возникновением боли и приемом пищи в течение суток, повышается температура тела до субфебрильных цифр, значительно снижается масса тела. При пальпации – болезненность в верхней половине живота, симптом Боаса – болезненность при пальпа-
ции с обеих сторон от позвоночника на уровне Х грудного и I поясничного позвонков.
Стеноз привратника желудка и двенадцатиперстной кишки (пилородуоде-
нальный): больной жалуется на ощущение переполнения, распирания после приема пищи, даже небольшого количества, отрыжку кислым, тухлым яйцом, рвоту пищей, съеденной больным накануне или вечером. Рвота не приносит облегчения. Определяется симптом Рейхмана. У больного сниженна масса тела, кожа бледная со сниженным тургором и эластичностью. При пальпации обнаруживается симптом шума плеска, опущение дна желудка.
Стандарты дополнительного обследования. Клинический анализ крови,
внутрижелудочная рН-метрия, тесты на выявление Н.pylori, копрологическое исследование кала, железа сыворотки крови. При гастродуоденоскопии обнаруживают наличие и стадию язвы. Биопсия слизистой оболочки антрального отдела желудка позволяет провести быстрый уреазный тест – экспресс-диагностика Н.рyloriинфекции в эндоскопическом кабинете. Морфологическое исследование биоптатов желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо для определения стадии язвы, наличия сопутствующего гастрита, малигинизации, рака желудка.
Результаты дополнительного обследования. Клинический анализ крови:
склонность к эритроцитозу вследствие повышения всасывания в тонкой кишке микроэлементов кобальта и меди, которые стимулируют эритропоэз.
Внутрижелудочная рН-метрия: при язве двенадцатиперстной кишки происходит сдвиг реакции желудочного содержимого в кислую сторону, часто значительное повышение кислотности.
Тесты на определение Н.pylori: в клинической практике наиболее часто применяют мочевинний дыхательный тест, который нужно проводить через 3-4 недели после прекращения приема антибиотиков, ингибиторов протонной помпы, Н2- гистаминоблокаторов.
Гастродуоденоскопия: для обострения язвы характерны следующие признаки: форма – округлая, овальная, ее края с четкими границами, гиперемированнаые; дно покрыто фибрином. При заживлении язвы – фаза красного рубца, уменьшение глубины язвы, гиперемии и отечности слизистой оболочки вокруг язвы, очищение дна от фибрина. При формировании зрелого рубца – фаза «белого» рубца, отсутствие активного воспаления, деформация желудка или двенадцатиперстной кишки.
Результаты дополнительного обследования при кровотечении из язвы.
Клинический анализ крови: анемия, уровень гематокрита ниже 35. Анализ кала: реакция на скрытую кровь положительная. Гастродуоденоскопия: наличие в язве кровоточащего сосуда.
Результаты дополнительного обследования при перфорации язвы. Клини-
ческий анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ.
Рентгенологическое исследование: наличие газов справа под диафрагмой в виде серпа.
УЗИ: инфильтрат в брюшной полости.
Результаты дополнительного обследования при пенетрации язвы. Клини-
ческий анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ.
Рентгенологическое исследование желудка: значительных размеров язва, ог-
раниченная подвижность зоны, где расположена язва. Гастродуоденоскопия: язва значительной глубины и размеров.
УЗИ органов брюшной полости: наличие акустических изменений органа, в который пенетрирует язва.
Лапароскопия дает информацию о спаянности органа с желудком или двенадцатиперстной кишкой вследствие пенетрации язвы.
Дополнительные методы обследования при пилородуоденальном стенозе.
Клинический анализ крови: умеренный лейкоцитоз.
Рентгенологическое исследование: увеличение желудка, наличие контрастного вещества в желудке в течение 6 часов и больше.
Гастродуоденоскопия: наличие желудочного содержимого.
9.2. СИНДРОМЫ И ОСНОВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ
9.2.1. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ БИЛИАРНОГО ТРАКТА (БИЛИАРНЫЕ ДИСФУНКЦИИ)
Синдром дискинезии билиарного тракта – это комплекс клинических симптомов, развивающихся вследствие моторно-тонической дисфункции желчного пузыря, желчных протоков и внепеченочных желчных сфинктеров – Одди, Люткенса.
Этиология. Первичная дисфункция билиарного тракта обусловлена генетическими факторами: снижение чувствительности рецепторного аппарата к нейрогуморальной стимуляции, уменьшение количества мышц желчного пузыря. Вторичные факторы связаны с патологией пищеварительной системы, наличием эндокринных заболеваний, которые сопровождаются нарушением продукции тиреоидных, половых гормонов, глюкокортикоидов, окситоцина. В развитии функциональных нарушений важное значение имеют психогенные факторы: психоэмоциональные нагрузки, стрессы, неврозы. Существенная роль в возникновении функциональных расстройств желчных протоков принадлежит характеру, режиму питания, несбалансированному питанию, приему жареной, жирной, острой пищи с большими промежутками между приемами пищи.
Патогенез. В основе функциональных нарушений билиарного тракта лежит десинхронизация работы желчного пузыря и сфинктерного аппарата вследствие дизрегуляции симпатической и парасимпатической нервной системы.
Классификация
1.По локализации: дисфункция желчного пузыря, дисфункция сфинктера
Одди.
2.По этиологии: первичная, вторичная (гормональные расстройства: лечение соматостатином, синдром предменструального напряжение, беременность; сис-