Материал: пвм

нижнего пищеводного сфинктера, увеличением эпизодов спонтанного расслабления, особенно на фоне диафрагмальной грыжи. Наряду с нарушениями моторики, агрессивное влияние осуществляют химические факторы, а именно соляная кислота, пепсин, желчные кислоты, попадающие в пищевод на фоне сниженной способности слизистой оболочки нейтрализовать и удалять желудочное содержимое.

Классификация. Согласно МКБ-10: гастроэзофагальный рефлюкс рассматривают как самостоятельную нозологическую форму. Различают желудочнопищеводный рефлюкс с эзофагитом; желудочно-пищеводный рефлюкс без эзофагита; пептическую язву пищевода.

Клиническая классификация: эрозивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (с эзофагитом); не эрозивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (без эзофагита), пищевод Баррета.

Клиническая картина. Характерными типичными симптомами рефлюкса является изжога и отрыжка кислым (регургитация). Пациентов, у которых симптомы появляются дважды в неделю на протяжении 4-8 недель и чаще, нужно рассматривать как таких, которые болеют гастроэзофагеальноой рефлюксной болезнью. Особенность изжоги: чаще появляется через 1-1,5 ч после приема пищи или в ночные часы. Появление изжоги провоцирует большое количество пищи, которая содержит жиры и кислоты, повышение внутрибрюшного давления во время горизонтального положения, продолжительная работа с наклоненным вперед туловищем. К эзофагеальным симптомам принадлежат: повышенное слюноотделение, дисфагия, отрыжка, одинофагия (боль во время глотания).

Наряду с классическими пищеводными симптомами согласно Монреальского консенсуса (2006) в течении этого заболевания была выделена группа симптомов, не связанных с поражением пищевода, но с безусловным рефлюксным происхождением: кашель, ларингит, бронхиальная астма, эрозии зубной эмали. Есть предположения, что существует связь между гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и некоторыми заболеваниями: фарингит, синусит, идиопатический фиброз легких, рецидивный средний отит. Осложнения заболевания: эрозии, пептическая язва, стриктуры пищевода, кровотечение.

Стандарты дополнительного обследования: клинический анализ крови,

биохимический анализ крови, рН-мониторинг с помощью телеметрической системы, 24-часовой внутрипищеводный мониторинг, тест на Helicobacter(Н) pylori, рентгенологическое обследование пищевода, фиброэзофагогастроскопия (при наличии атипичных симптомов или тревожных симптомов – снижение массы тела, желудочно-кишечные кровотечения, тошнота и рвота, анемия; больные за 40 лет, в анамнезе продолжительность заболевания 5 лет и больше), хромоэндоскопия с метиленовым синим показана пациентам с заболеванием в анамнезе 5 лет и больше для выявления участков кишечной метаплазии (пищевода Баррета). Биопсия показана, если при эндоскопии возникло подозрение на метаплазию, при язвенном поражении пищевода и/или его стенозе, а также при подозрении на нерефлюксную этиологию эзофагита. Как дополнительный метод диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни был предложен тест с ингибитором протонного насоса, который заключается в назначении больному 2-недельного курса лечения стан-

дартной дозой омепрозола (20 мг) и оценка результатов лечения. При этом заболевании наблюдают положительный терапевтический эффект.

9.1.2. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИСПЕПСИЯ

Функциональная диспепсия – это комплекс функциональных нарушений, включающий такие жалобы: боль или дискомфорт в эпигастральной области, ближе к срединной линии, ощущение тяжести, раннее насыщение пищей, вздутие живота, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, аэрофагия при отсутствии органических заболеваний. Критерии функциональных заболеваний пищеварительного тракта были разработаны и дополнены Международной рабочей группой по усовершенствованию диагностики этих патологических состояний в 1999 г. (Римские критерии II). Согласно этим критериям диспепсию определяли как «боль или дискомфорт, локализованный в центре эпигастральной области, выявленный в течении 12 месяцев при отсутствии органической патологии, которая может объяснить эти симптомы, и отсутствие симптомов, которые свидетельствуют о связи диспептических симптомов с нарушением функции кишечника». В 2006 году была предложена новая модификация диагностических критериев функциональной диспепсии – Римские критерии III. Согласно этим критериям диспепсия определяется как наличие на протяжении не менее 3 месяцев за последние полгода одного симптома и больше: ощущение переполнения после употребления пищи, боль в эпигастрии, изжога при отсутствии органических, системных или метаболических заболеваний, которые могут быть связаны с такими симптомами. Согласно этим критериям уменьшены сроки, в течение которых симптомы могут быть связаны с диспептическими симптомами.

Этиология

–погрешности в питании;

–вредные привычки в питании;

–нервно-психические расстройства;

–курение, злоупотребление алкоголем;

–продолжительный прием некоторых лекарств раздражающего действия;

–инфицирование H. pylori, бактериями, являющимися причиной гастрита, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Патогенез. В основе синдрома диспепсии лежат различные нарушения моторики желудка и кишечника:

–снижение моторики привратника желудка;

–нарушение нормальной, синхронной, координированной работы нервномышечного аппарата желудка – желудочные дизритмии;

–нарушение антрокардиальной и антродуоденальной координации;

–дуоденогастральный рефлюкс;

–нарушение аккомодоции желудка – способности отделов желудка к расслаблению.

Классификация

Римские критерии II:

–язвенноподобный вариант;

–дискинетический вариант;

–неспецифичный вариант.

Согласно Римским критериям III выделяют две подгруппы больных:

–с эпигастральным болевым синдромом;

–с постпрандиальным дистресс-синдромом.

Клиническая картина. Больной с язвенноподобным вариантом жалуется на ночную, голодную, периодическую боль, утихающую после употребления пищи или антацидов. Больные с дискинетическим вариантом жалуются на ощущение раннего насыщения пищей, переполнение в эпигастрии, вздутие живота, дискомфорт после еды, тошноту, иногда рвоту, ухудшение аппетита. При неспецифичном варианте возможно объединение отдельных симптомов. Доказательств, что проявления диспепсии уменьшаются после дефекации или связанные с изменениями частоты или видом испражнений, отсутствуют.

Согласно новым вариантам Римских критериев III выделен эпигастральный болевой синдром, характеризующийся следующими проявлениями: на протяжении более 3 месяцев за последние полгода больные отмечают боль и изжогу, которые непостоянные, локализуются в области эпигастрия, средней интенсивности, возникают на реже одного раза в неделю при отсутствии распространенных или локализованных симптомов в других отделах брюшной полости или грудной клетки, облегчение наступает после дефекации или отхождения газов.

Диагностические Римские критерии III для определения постпрандиального дистресс-синдрома: на протяжении не менее 3 месяцев за последние полгода проявляется один или больше следующих критериев: переполнение, тяжесть; возникает после приема обычной порции пищи, несколько раз в неделю; раннее насыщение, которое делает невозможным употребления нужного количества пищи, возникает несколько раз в неделю.

Существенным отличием Римских критериев II, III от предыдущих является признания Комитета экспертов, что у больных с симптомами, соответствующими диагностическим критериям функциональной диспепсии, возможны также изжога или клинические признаки синдрома раздраженного кишечника.

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Цвет кожи нормальный. Исследование дыхательной, сердечно-сосудистой систем патологических изменений не обнаруживают. При поверхностной пальпации живота определяется незначительная болезненность в эпигастральной области.

Стандарты дополнительного обследования:

–клинический анализ крови и биохимическое исследование – одноразово;

–анализ кала на скрытую кровь – одноразово;

–эзофагогастродуоденоскопия с биопсией (строго обязательна в странах с высокой распространенностью рака желудка, после 45 лет, при наличии «тревожных симптомов») – одноразово;

–установление инфицирования H.pylori – 13 С-мочевинный дыхательный тест, быстрый уреазный тест, определение фекального антигена H.pylori (H.pylori Stool antigens test, HpSA) – одноразово.

Диагностика инфицирования Н.pylori: гистологический метод заключается в получении биоптата желудка, обработка его специальным красителем (по Грамму,

акридиновым оранжевым). CLO-тест основывается на определении уреазной активности биоптата слизистой оболочки желудка с помощью специального реактива; «дыхательный» тест с мочевиной, меченной радиоактивным углеродом. Н.pylori выделяют фермент уреазу, расщепляющую мочевину пищи, поэтому через 30 мин после приема меченой мочевины в выдыхаемом воздухе инфицированных больных появляется углерод; HpSA тест предложен в конце 90-х прошлого столетия, рекомендован Маахстрихтским консенсусом 2 – 2000 и 3 – 2005. Метод заключается в определении антигенов бактерий в кале, является вторым по значению методом диагностики и подтверждением эрадикации H. Pylori.

– УЗИ органов брюшной полости (для исключения билиарной и панкреатической патологии) – одноразово.

Результаты дополнительного обследования. Клинический анализ крови и мочи без патологических изменений.

Внутрижелудочная рН-метрия: гиперацидность при язвенноподобном варианте, норма – при дискинетическом варианте.

Эзофагогастродуоденоскопия: отсутствие морфологических изменений слизистой оболочки желудка.

Электрогастрография: нарушение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки: расстройство аккомодации желудка, нарушение периода перистальтики желудка, снижение постпрандиальной моторики привратника желудка, парез желудка, нарушение моторики двенадцатиперстной кишки, дуоденогастральный рефлюкс.

Тесты индикации Н.pylori: при язвенноподобном варианте инфицированность определяют у 60-70 % больных; при дискинетическом – не превышает 30-40 %.

9.1.3. СИНДРОМ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ

Синдром желудочно-кишечного кровотечения включает состояния, характеризующиеся повреждением различных отделов желудка и кишечника, который обусловливает следующие клинические проявления: кровавая рвота (hematomesis), пассаж крови прямой кишкой (hematochezia), наличие черного или дегтеобразного кала (melena). Желудочно-кишечное кровотечение – это не самостоятельная нозологическая форма, а синдром, который может сопровождать различные заболевания желудочно-кишечного тракта, как осложнение. Но если причина кровотечения не установлена, возможен диагноз «Желудочно-кишечное кровотечение невыясненной этиологии» и это состояние считают самостоятельным заболеванием.

Этиология. Важнейшими причинами желудочно-кишечных кровотечений являются следующие заболевания:

эрозивная или геморрагическая гастропатия; язва двенадцатиперстной кишки; язва желудка; рак желудка;

синдром Мелори-Вейса; варикозное расширение вен пищевода или желудка;

артериовенозные мальформации.

Причины нижних желудочно-кишечных кровотечений: аноректальные заболевания (геморрой, трещины прямой кишки); воспалительные заболевания толстой и прямой кишечника; энтероколит (ишемический, инфекционный, радиационный); дивертикулез кишечника; доброкачественные опухоли толстой кишки; рак толстой кишки; ангиодисплазия.

Патогенез. Кровавая рвота свидетельствует о кровотечении из участков, расположенных проксимально к связке Трейтца, что завершается меленой. Такое состояние свидетельствует о поражении пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки. Чтобы появился черный кал, необходимо не менее 60-80 мл крови.

Изменение цвета кала при кровотечении объясняется контактом крови с соляной кислотой, вследствие чего образуется солянокислый гематин, имеющий темный цвет. Такой цвет может быть при приеме железа, висмута, но в отличие от этих экзогенных факторов, при кровотечении кал имеет своеобразный запах.

Hematochezia или наличие крови в кале свидетельствует о кровотечении из участков, расположенных за связкой Трейтца – это толстая и тонкая кишки. Кровь красного цвета может быть в кале при кровотечении из верхних участков пищеварительного тракта, если кровотечение острое, кровь изливается быстро, в большом количестве.

Классификация. В зависимости от локализации, продолжительности и функционального состояния различают следующие варианты желудочно-кишечных кровотечений:

по локализации: из верхних отделов пищеварительного тракта (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка), из тонкой кишки, из нижних отделов пищеварительного тракта (толстая кишка);

по клиническим проявлениям: активное (которая продолжается), остановленное;

по количеству: массивное (профузное), небольшое (минимальное); по характеру: острое, хроническое (скрытое); по этиологии: язвенное, не язвенное;

по степени тяжести (величина кровопотери): легкое, умеренное, тяжелое; по частоте: первичное, рецидивирующое (повторное).

Клиническая картина. Клинические проявления желудочно-кишечного кровотечения зависят от количества и скорости потери крови, а также от других заболеваний. Цвет испражнений зависит от концентрации соляной кислоты в желудке и продолжительности контакта с кровью. Таким образом, если рвота возникает сразу после начала кровотечения, испражнения красного цвета, позднее становятся темно-красного, темного, коричневого или черного. В связи с наличием в содержимом желудка кусочков, перемешанных с кровью, как следствие действия соляной кислоты, такая смесь получила название «кофейная гуща».