верхушечный толчок в шестом и седьмом межреберье по передней, средней подмышечных линиях, тоны сердца глухие, ритм галопа, систолический шум над верхушкой, митральная регургитация, которая возникает вследствие увеличения полости левого желудочка и растяжение сосочковых мышц. При аускультации над легкими в нижних участках выслушивают мелкопузырчатые влажные хрипы. Особенностью течения заболевания является хроническая сердечная недостаточность, которая быстро прогрессирует на фоне кардиомегалии, пароксизмов фибрилляции предсердий, пароксизмальной тахикардии, блокады левой ножки пучка Гиса, приступов сердечной астмы и отека легких. Осложнение заболевания: тромбоэмболии разной локализации, синкопальные состояния, которые служат предикторами внезапной сердечной смерти.
Стандарты дополнительного обследования: клинический анализ крови,
биохимический анализ крови (билирубин, АСТ, АЛТ, холестерин, триглицериды, общий белок и его фракции, креатинин, калий, натрий, мочевая кислота, КФК общий и МВ-фракции), рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ЭКГ, ЭхоКГ, по показаниям – исследование функции щитовидной железы, надпочечников, суточный мониторинг ЭКГ, тест с дозированной нагрузкой, коронаровентрикулография, радионуклидная вентрикулография и сцинтиграфия миокарда, эндомиокардиальная биопсия.
Результаты дополнительного обследования. При рентгенологическом ис-
следовании обнаруживают кардиомегалию и признаки застоя в легких.
ЭКГ – гипертрофия миокарда левого желудочка, неспецифичные изменения сегмента S-T и зубца Т, в 30-50 % больных – блокада левой ножки пучка Гиса, аритмии – фибрилляция предсердий. Почти у 100 % больных при холтеровском мониторировании обнаруживают нарушения ритма – пароксизмы фибрилляции предсердий, пароксизмальная тахикардия.
ЭхоКГ – увеличение полости левого и правого желудочков, левого предсердия, значительное уменьшение фракции выброса. Именно этот показатель является наиболее значимой причиной внезапной сердечной смерти, поэтому у этих больных нужно проводить мониторинг фракции выброса. Снижение этого показателя является предиктором ранней смерти при наличии клинических признаков сердечной недостаточности. Следующим прогностическим маркером неблагоприятных событий у больного являются синкопальные состояния, которые имеют склонность к повторению.
Синдром Бругада
Синдром Бругада – важный фактор внезапной сердечной смерти преимущественно у мужчин молодого возраста.
Этиология и патогенез. Редчайшее генетически детерминированное заболевание с возможным аутосомно-доминантным типом наследования. Нарушения ритма сердца, обусловлены вероятно мутацией гена ионных каналов, что служит причиной электрической нестабильности, патологической электрофизиологической активности в эпикарде правого желудочка.
Клиническая картина. Клинические проявления заболевания: общая слабость, одышка, синкопальные состояния с шумным патологическим дыханием,
иногда с судорогами. Основным признаком синдрома являются нарушения ритма – пароксизмальная тахикардия, приступы фибрилляции предсердий и желудочков, которые приводят к внезапной смерти, обычно в состоянии покоя, во время сна.
Стандарты дополнительного обследования: клинический анализ крови,
биохимический анализ крови (билирубин, АСТ, АЛТ, холестерин, триглицериды, общий белок и его фракции, креатинин, калий, натрий, КФК общий и МВфракции), рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ЭКГ, ЭхоКГ.
Результаты дополнительного обследования: ЭКГ – изменения комплекса
QRS в правых грудных отведениях, подобно блокаде правой ножки пучка Гиса, элевация сегмента S-T. Изменения на ЭКГ могут быть постоянными, но иногда неустойчивого характера. Холтеровское мониторування дает возможность установить скрытые нарушения ритма.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
1. Систолическую дисфункцию миокарда определяют при всех патологических состояний кроме:
A.Ишемическая болезнь сердца
B.Гипертрофическая кардиомиопатия
C.Миокардит
D.Артериальная гипертензия
E.Дилатационная кардиомиопатия
2.Больной жалуется на повышение температуры тела до 38 °С на протяжении 2 недель, боль в сердце, сердцебиение, одышку. За 10 дней до начала заболевания болел ангиной. Состояние больного средней тяжести, кожа бледная, ЧСС – 102 в 1 мин; тоны сердца приглушены, нежный систолический
шум на верхушке, экстрасистолы. Клинический анализ крови: лейкоциты – 12х109/л; палочкоядерные – 12 %; сегментоядерные – 70 %; СОЭ – 26 мм/ч. ЭКГ – частые желудочковые экстрасистолы, отрицательный зубец Т в отве-
дениях V2-V6. Для какого заболевания характерны клинико-лабораторные проявления?
A.Сухой перикардит
B.Инфекционный эндокардит
C.Острый миокардит
D.Экссудативный перикардит
E.Констриктивный перикардит
3.Больной жалуется на повышение температуры тела до 39°С, которая сопровождается обильным потом. Внезапно появилась резкая боль в правой поясничной области, выделение мочи красного цвета. Состояние больного средней тяжести, вынужденное положение сидя, петехиальная сыпь на коже, конъюнктиве, кожа цвета «кофе с молоком», пульсация шейных артерий, симптом Мюссе; куполообразный верхушечный толчок, диастолический шум над аортой, проводится в очку Боткина-Эрба; АД – 160/60 мм рт.ст., пульс быстрый, высокий. Для какого заболевания характерны клинические проявления (а), какой порок сердца осложнил течение заболевания (б)?
а) А. Сухой перикардит В. Инфекционный эндокардит С. Острый миокардит
D. Экссудативный перикардит Е. Констриктивный перикардит
б) А. Аортальный стеноз В. Митральная недостаточность С. Митральный стеноз
D.Трехстворчатая недостаточность Е. Аортальная недостаточность
4. Какой симптом является специфическим для тампонады сердца?
A.Парадоксальный пульс
B.Куполообразный верхушечный толчок
C.Сердечный толчок
D.Высокое пульсовое давление
E.Симптом Мюссе
5.Для которой патологии характерен симптом Герке?
A.Экссудативный перикардит
B.Сухой перикардит
C.Острый миокардит
D.Констриктивный перикардит
E.Инфекционный эндокардит
6.Какие клинические проявления митрального стеноза ІІІ стадии?
A.Увеличение печени, периферические отеки, выпот в серозных полостях, отек и пульсация шейных вен, положительный венный пульс, пульсация печени
B.Одышка, кашель, в случае присоединения инфекции мокрота становится слизисто-гнойной. В мокроте – «клетки сердечных пороков»
C.Симптомы застоя в большом круге кровообращения – боль в правом подреберье, отеки нижних конечностей, уменьшение суточного диуреза;
D.Больные нетрудоспособны, отмечают резкую слабость и значительное уменьшение массы тела вплоть до кахексии, периферические отеки, выпот в серозных полостях, необратимые дегенеративные изменения внутренних органов
E.Одышка, кашель, сердцебиение после физической нагрузки
7.Какие показатели АД отвечают артериальной гипертензии ІІ степени?
A.140-159 мм рт.ст.
B.≥ 180 мм рт.ст.
C.160-179 мм рт.ст.
D.≥ 140 но < 90 мм рт.ст.
E.< 180 мм рт.ст.
8.Больной жалуется на головную боль, боль в сердце, сердцебиение, «двоение перед глазами». Симптомы появились на протяжении 10 мин. Отмечается возбуждение, дрожание конечностей, потливость, повышение температуры тела, покраснение лица. При объективном исследовании: мрамор-
ный рисунок кожи, ЧСС 140 в 1 мин, систолическое АД 250 мм рт.ст., диастолическое АД 140 мм рт.ст. По данным УЗИ, КТ – увеличение правого надпочечника. Какая патология является причиной симптоматичной артериальной гипертензии?
A.Тиреотоксикоз
B.Гломерулонефрит
C.Синдром Кушинга
D.Аортальная недостаточность
E.Феохромоцитома
9.При артериальной гипертензии органами-мишенями являются такие, кроме:
A.Желудок
B.Сердце
C.Мозг
D.Орган зрения
E.Почки
10.Какая характеристика ІІ класса нестабильной стенокардии согласно классификации Е. Браунвальда?
A.Стенокардия, впервые появившаяся на протяжении последних 2 месяцев, или прогрессирующая стенокардия без приступов в покое
B. Стенокардия покоя с приступами, которые возникли на протяжении последних 48 часов
C. Стенокардия покоя с одним или большим количеством приступов на протяжении последнего месяца
11.Больной жалуется на интенсивную боль за грудиной с иррадиацией в левое плечо, ощущение страха. Приступ длится в течение 2 часов, интенсивность боли не уменьшается после приема нитроглицерина. Состояние больного тяжелое, кожа бледная, акроцианоз, ЧСС 110 в 1 мин. Тоны сердца значительно ослаблены, АД 90/60 мм рт.ст., пульс слабого наполнения. На ЭКГ – элевация сегмента S-T и отрицательный Т в ІІ, ІІІ стандартных отведениях, AVF отведениях. Для какой патологии характерны клинические признаки?
A. Стенокардия B. Миокардит C. Эндокардит
D. Инфаркт миокарда E. Перикардит
12.Какой биохимический показатель используют для дифференциальной диагностики нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без элевации сегмента S-T?
A. Лактатдегидрогеназа B. Миоглобин
C. Тропинин Т D. МВ КФК
E. Щелочная фосфатаза
13. Какому классу сердечной недостаточности, согласно классификацией Киллипа, соответствуют хрипы в легких на площади более 50 % в сочетании
сритмом галопа у больного с инфарктом миокарда?
A.І
B.ІІ
C.ІІІ
D.ІV
E.ІІ-ІІІ
14. Какое нарушение ритма чаще всего является причиной внезапной сердечной смерти у больных гипертрофической кардиомиопатией?
A.Экстрасистолическая аритмия
B.Фибрилляция предсердий
C.Атриовентрикулярная блокада
D.Синоаурикулярная блокада
E.Фибрилляция желудочков
РАЗДЕЛ 9
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
9.1. СИНДРОМЫ И ОСНОВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОГО ТРАКТА
9.1.1. ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – это хроническое рецидивирующее заболевание, вызванное рефлюксом желудочного или дуоденального содержимого в пищевод, проявляется главными клиническими симптомами – изжогой, отрыжкой кислым, воспалением отделов пищевода.
Этиология. К провоцирующим факторам, вызывающим гастроэзофагальный рефлюкс принадлежат: употребление раздражающей пищи (жиров, алкоголя и т.д.), ожирение, курение, психо-эмоциональный хронический стресс, дуоденостаз, хронические воспалительные заболевания органов пищеварения, применение лекарств, тормозящих тонус гладких мышц (нитраты, антагонисты кальция, β- адреноблокаторы), частые беременности, склеродермия, хирургические вмешательства.
Патогенез. В развитии заболевания важная роль принадлежит нарушениям функции антирефлюксного барьера, обусловленным первичным снижением тонуса