С целью дифференциальной диагностики острого миелоидного и лимфоидного лейкоза, выявления рецидивов при этом заболевании, установления вариантов бластного криза хронического миелолейкоза, разграничении злокачественных лимфом Т- и В-клеточного происхождения в гематологии применяются иммуноферментные методы, которые позволяют определять антигены поверхностных мембран и цитоплазмы кроветворных клеток. Иммунофенотипическая дифференциация осуществляется на основании технологии использования моноклональных антител, с помощью которых характеризуются клеточные антигены по их молекулярной массе, аминокислотной последовательности, способам соединения с мембраной. Благодаря выделению доминирующего клеточного фенотипа все антигены лейкоцитов человека разделены на следующие группы: общелейкоцитарные, антигены Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, миелоидных клеток и моноцитов/макрофагов, молекулы адгезии, тромбоцитарные антигены. Моноклональные антитела с антигеном обозначают как кластер дифференцировки СД. Для различных подвариантов лейкозов характерен определенный клеточный фенотип в соответствии со стадией дифференцировки гемопоэтических клеток. Для острого лейкоза специфичен СД10-антиген или СALLA-антиген, который представлен ферментом нейтральной эндопептидазой, расщепляющей регуляторные пептиды. Т- клеточный подвариант острого лейкоза характеризуется наличием антигенов: СД7+ СД5+ СД2+ СД+ СД10 – цитоплазматический иммуноглобулин – мембран-
ный иммуноглобулин – СД15- СД22- СД23- СД13- СД33-, острый лимфолейкоз – СД19+ СД10-- СД+/- СД22+/- СД34+/- СД58+/- – цитоплазматический иммуноглобу-
лин – мембранный иммуноглобулин – СД2- СД3 (―+/-‖ – вариабельная экспрессия антигена, ―-‖ – отсутствие экспрессии антигена).
Цитогенетические методы
Цитогенетические методы основаны на определении кариотипа с помощью микроскопического изучения после специальной обработки клеточного материала. Кариотип здорового человека представлен 44 соматическими хромосомами или аутосомами и двумя половыми хромосомами.
Убольных гемобластозами с большой частотой определяются различные варианты хромосомных аномалий, проявляющиеся как в качественных изменениях структуры хромосом, так и в изменении их числа. Хромосомные аномалии маркируют специфический клон опухолевых клеток, которые обладают специфическими морфологическими и функциональными особенностями, возникают в результате активации процессов пролиферации и угнетения нормальной дифференциации гемопоэтических клеток, характеризуются неконтролируемым размножением
излокачественной прогрессией.
Уполовины больных острым лейкозом наблюдается анэуплодия, т.е. число хромосом не кратное основному числу, при остром миелобластном лейкозе анэуплодия бывает гиподиплоидной, при остром лимфобластном лейкозе – гиперплоидной, при этом число хромосом может варьировать от 41 до 65. Характеристикой анэуплоидных клеток служит также трисомия (наличие трех хромосом вместо
нормальной пары) и моносомия (отсутствие одной хромосомы из диплоидного набора).
Маркером хронического миелолейкоза является так называемая филадельфийская хромосома (сокращенно Ph’), классифицируемая так по названию города, где она впервые была описана в 1959 году Nowel и Hungerford. Эта аномалия проявляется на уровне одной из хромосом, которая идентифицируется под номерами 21-22. Измененная хромосома имеет меньшие размеры, чем соответствующая нормальная хромосома, что обусловлено утратой почти половины ее длинного плеча. Эта патология чаще определяется у больных острым лейкозом в костном мозге во всех делящихся клетках миелоидного ряда, в лимфоцитах филадельфийская хромосома не встречается.
Появление хромосомных нарушений при доброкачественном течении (развернутая стадия) хронического миелолейкоза служит прогностическим признаком бластного криза. При прогрессировании процесса в терминальной стадии заболевания появляются клетки с удвоенными и утроенными Ph’-хромосомами.
У 20 % больных эритремией обнаруживаются изменения 19-20 пары хромосом в виде инверсии – хромосомной перестройки, при которой отдельный отрезок перевертывается на 180 º, и делеции – одного из видов генной или хромосомной мутации в виде выпадения какого-либо участка хромосомы.
Разнообразные патологии кариотипа определяются при новообразованиях лимфатической системы и хроническом лимфолейкозе. Дислокация генетического материала с одной хромосомы на другую выявляется при миеломной болезни и В-клеточном варианте острого лейкоза.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Значение общего клиническое анализа крови. Нормы основных показате-
лей.
2.Факторы, влияющие на показатели клинического анализа крови.
3.Условия и правила забора крови для исследования.
4.Эритроциты: характеристика, физиологические изменения, диагностическое значение их количественного и качественного изменения.
5.Лейкоциты: характеристика, физиологические изменения, диагностическое значение их количественного и качественного изменения.
6.Тромбоциты: характеристика, физиологическое изменение, диагностическое значение количественного их изменения.
7.Гемоглобин, цветной показатель. Диагностическое значение их изменений.
8.Гематологические синдромы: воспаления, аллергии, анемии, острого лейкоза, хронического миело- и лимфолейкоза.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ К РАЗДЕЛУ 6
1. Какой цвет кожи у больного железодефицитной анемией?
А. Бледность с зеленоватым оттенком В. Бледность с цианозом С. Бледность с кровоизлияниями
D.Бледность с желтым оттенком Е. Бледность с землистым оттенком
2.Какой цвет кожи у больного В12-дефицитной анемией?
А. Бледность с зеленоватым оттенком В. Бледность с цианозом С. Бледность с кровоизлияниями
D.Бледность с желто-лимонным оттенком
Е. Бледность с землистым оттенком
3. При какой анемии наблюдается извращение вкуса – пристрастие к мелу, глине?
А. В12-дефицитной В. Гемолитической
С. Железодефицитной D. Апластической
Е. Постгеморрагической
4. При каком патологическом состоянии наблюдается абсолютный эритроцитоз?
А. Истинная полицитемия В. Заболевание легких
С. Врожденные пороки сердца
D.Лимфогранулематоз Е. Рак почки
5.Анизоцитоз – изменения эритроцитов в виде:
А. Дегенеративных включений В. Базофильной зернистости С. Изменения цвета
D.Изменения размера
Е. Изменения формы
6. Пойкилоцитоз – изменение эритроцитов в виде:
А. Дегенеративных включений В. Базофильной зернистости С. Изменения цвета
D.Изменения размера Е. Изменения формы
7.Нейтрофилез наблюдается при:
А. Гнойном процессе В. Вирусной инфекции
С. Остром алейкемическом лейкозе
D.Апластической анемии
Е. Системной красной волчанке
8. Эозинофилия наблюдается при патологическом состоянии:
А. Язвенная болезнь желудка В. Железодефицитная анемия С. Гельминтозы
D. Пневмония
Е. Вирусный гепатит
9. Уменьшение скорости оседания эритроцитов наблюдается при патологическом состоянии:
А. Острый лейкоз В. Лимфогранулематоз
С. Миеломная болезнь
D.Истинная полицитемия Е. Апластическая анемия
10.Тромбоцитопения определяется при патологическом состоянии:
А. Железодефицитная анемия В. Болезнь Вергольфа С. Лимфогранулематоз
D.Лимфолейкоз
Е. В12-дефицитная анемия
11. Больная 56 лет, жалуется на слабость, утомляемость, сердцебиение, снижение трудоспособности. Объективно: бледность кожи и видимых слизистых, тахикардия, систолический шум над верхушкой, АД 110/70 мм рт.ст. ЧСС 90 в минуту. Печень и селезенка не увеличены. Анализ крови: эритроциты – 3,6*1012/л, Нb – 76 г/л, цветной показатель – 0,74, лейкоциты – 3,8*109/л, СОЭ – 18 мм/ч., сывороточное железо 7,6 мм/л. Какая анемия у больной?
А. В12-дефицитная В. Железодефицитная
С. Постгеморрагическая D. Апластическая
Е. Гемолитическая
12. Больной 45 лет жалуется на ощущение жжения языка, боль в животе, шаткость при ходьбе, запоры. Объективно: кожа бледная с лимонным оттенком; тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, язык красный, сосочки сглажены; гепатомегалия. Анализ крови клинический: эритроциты – 3,6*10 12/л, Нв – 88 г/л, цветной показатель – 1,3; лейкоциты – 3,8*10 9/л, СОЭ – 22 мм/ч. Какая анемия у больного?
А. В12-дефицитная В. Железодефицитная
С. Постгеморрагическая D. Апластическая
Е. Гемолитическая
13. Больная М., 63 лет, находится на обследовании по поводу анемии неясного происхождения. В анализе крови: эритроциты – 2,9*1012 /л, гемоглобин –
74 г/л, лейкоциты – 2,2*109 /л, бластные клетки – 88 %, нейтрофилы – 7 %, лимфоциты – 3 %, моноциты – 2 %. СОЭ – 38 мм/ч. Какой показатель свидетельствует о наличии острого лейкоза?
A.Бластные клетки
B.Эритроцитопения
C.Лейкопения
D.Нейтропения
E.Лимфопения
14.Больной С., 34 лет, жалуется на увеличение шейных лимфатических узлов, потливость, кожный зуд. Слева на боковой поверхности шеи и в надключичной области пальпируются три лимфатических узла диаметром 1,5, 2
и 2,5 см; средней плотности, безболезненные. Печень и селезенка не увеличены. Анализ крови: эритроциты – 3,8*1012/л; Нb = 92 г/л; цветной показатель
– 0,86; тромбоциты –370*109/л; лейкоциты – 9,4*109/л; нейтрофилы – 83 %, лимфоциты – 7 %; моноциты – 5 %; СОЭ – 43 мм/ч. Предварительный диагноз лимфогранулематоз. Какое исследование может подтвердить этот диагноз?
А. Клетки Березовского-Штернберга в пунктате лимфоузлов В. Исследование мочи на белок Бенс-Джонса С. С-реактивный белок крови
D. Коагулограмма
Е. Общий белок и его фракции в крови
МОДУЛЬ 2
СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ ПРИ ОСНОВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
РАЗДЕЛ 7
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
7.1. СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ