Непосредственно в зоне резорбции и лизиса шовного материала располагались многочисленные многоядерные макрофаги, содержащие по 8-10 и больше ядер.
Одновременно со свежими кровоизлияниями отмечались более старые в виде фибринового сгустка и гомогенной массы, в которой произошел гемолиз.
Гистологическое исследование тканей сальника с использованием в качестве шовного материала капрона характеризовалось наличием резко выраженной диффузной и очаговой лейкоцитарной инфильтрации, состоящей из лимфоцитов, гистиоцитов, отдельно сегментоядерных лейкоцитов. Инфильтрация располагалась по периферии, была особенно выражена вокруг сосудов и обусловлена использованием данного шовного материала. В отдельных участках лимфоцитарная инфильтрация настолько интенсивна, что свидетельствовала о выраженном хроническом воспалении и, возможно, нагноении. Ткань пронизывали многочисленные сосуды - венулы, расширенные капилляры, просвет их был свободным.
В тканях сальника определялась рыхлая соединительная ткань. Из соединительно-тканных клеток в местах менее выраженной инфильтрации встречались тучные клетки и макрофаги. Основным же компонентом являлся гистиолимфоцитарный инфильтрат.
На отдельных участках висцеральной брюшины воспалительная реакция выражена меньше, но обращала внимание реакция многочисленных сосудов микроциркуляторного русла: капилляров, венул резко расширенных с явлениями стаза, вены и венулы полнокровны, вокруг артерий наблюдались явления склероза.
При использовании в качестве шовного материала дексона и викрила цитологическая картина характеризовалась минимальными полиморфно-клеточными изменениями в ткани сальника. Отмечалось венозное полнокровие. Во многих участках, между жировой тканью, располагалась рыхлая соединительная ткань. Лейкоцитарная инфильтрация не выражена.
Обобщая результаты можно, сказать, что при использовании в качестве шовного материала дексона и викрила цитологическая картина характеризовалась минимальными полиморфно-клеточными изменениями в тканях сальника. Немаловажное значение имело полное выведение продуктов деструкции нитей после выполнения ими функции.
С целью диагностики и оценки эффективности лечения применен метод определения содержания альбумина (метод разработан в НИИ ФХМ г. Москвы Грызуновым Ю.А., Добрецовым Г.Е., 1989).
У 114 больных проведено определение общей и эффективной концентрации альбумина с расчетом индекса токсичности и резерва связанного альбумина.
В основной и контрольной группах общая концентрация альбумина при поступлении пациентов достоверно ниже на 18,4% (р ? 0,05) и 24,5% (р ? 0,05) соответственно. На момент выписки показатель остаётся сниженным в основной группе на 1,3%, а в контрольной группе на 13,9% (р ? 0,05).
Эффективная концентрация альбумина снижается на момент поступления в основной группе на 30,1%, в контрольной группе на 55,5%. При выписке данный показатель оставался пониженным у пациентов основной группы на 8,5%, а контрольной группе на 40,4% (р ? 0,05).
Индекс токсичности повышается в основной группе на 71,9% (р ? 0,05), а в контрольной группе на 73,6 % (р ? 0,05).При сравнении контрольной и основной групппоказатель достоверно выше на 5,9 % (р ? 0,05). На момент выписки сохранялось повышение показателя в основной группе на 23,4%, а в контрольной - на 37,8% (р ? 0,05).
Резерв связанного альбумина достоверно снижен в основной группе на 25,7% (р ? 0,05), а в контрольной - на 28% (р ? 0,05). Резерв связанного альбумина на момент выписки в основной и контрольной группах достоверно (р ? 0,05) приближался к норме.
Таким образом, выявленные изменения показателей альбумина (общая и эффективная концентрации альбумина, резерв связанного альбумина, индекс токсичности) у детей с оментитом на момент поступления и выписки могут быть использованы при оценке тяжести состояния и прогнозирования течения послеоперационного периода.
Результаты исследования корреляционных связей. Выбирая параметры проведения корреляции, мы ориентировались на наличие достоверности изменений показателей по сравнению с контрольной группой, отдавая предпочтение параметрам, наиболее полно характеризующим показатели гомеостаза. Исходя из этого, кроме самих показателей альбумина (общая и эффективная концентрации альбумина, индекс токсичности, резерв связанного альбумина) были выбраны следующие показатели: уровень общего белка сыворотки крови, лейкоцитарный индекс интоксикации, а также площадь резекции сальника.
Проведя корреляционный анализ с показателем общей концентрации альбумина, выявлена средней силы положительная связь с уровнем общего белка сыворотки крови (коэффициент корреляции Спирмена r = 0,743, р = 0,001).
При анализе коэффициентов корреляции ЭКА выявлены: очень сильная отрицательная связь эффективной концентрации альбумина с индексом токсичности (r = -0,870, р = 0,001) и сильная отрицательная корреляционная связь с индексом токсичности (r = -0,967, р = 0,001) и сильная положительная с резервом связанного альбумина (r = 0,967, р = 0,001) а также очень сильная прямая зависимость от резерва связанного альбумина (r = 0,967, р = 0,001).
Изучая корреляционную связь индекса токсичности определили: сильную отрицательную связь с показателем резерва связанного альбумина при поступлении пациентов в стационар (r = -1,000, р = 0,001) и сильную отрицательную связь с эффективной концентрацией альбумина при поступлении в стационар (r = -0,967, р = 0,001).
Анализ корреляционных зависимостей резерва связанного альбумина определил: очень сильную отрицательную связь с индексом токсичности при поступлении ( r = -1,000, р = 0,001) и сильную положительную корреляционную зависимость с эффективной концентрацией альбумина при поступлении (r = 0,967, р = 0,001).
На основании вышесказанного мы пришли к выводу, что у детей с оментитом отмечается наличие корреляционной связи различной степени выраженности между такими важными показателями, как лейкоцитарный индекс интоксикации, уровень общего белка сыворотки крови, площадь резекции сальника. Эти показатели могут использоваться в оценке состояния тяжести, определении эффективности проводимого лечения и прогнозировании течения и осложнении оментита. Наличие данных зависимостей показывает, что показатели альбумина - общая и эффективная концентрация, индекс токсичности и резерв связанного альбумина - наряду с вышеперечисленными показателями могут применяться в оценке тяжести состояния, эффективности проводимого лечения и прогнозирования течения и осложнений оментита.
Ультразвуковое исследование больных с оментитом. Для уточнения диагноза и вероятности вовлечения большого сальника в воспалительный процесс проведено ультразвуковое исследование у 190 больных в возрасте от 1 года до 15 лет. Оценивая результаты УЗИ, можно сделать вывод, что УЗИ является весьма ценным методом, позволяющим с высокой точностью не только идентифицировать характер процесса, но и способствовать уточнению диагноза при инфильтратах и абсцессах брюшной полости.
Таким образом, при сравнительном анализе результатов лечения острого аппендицита и контактного оментита было отмечено отсутствие летальных исходов за последние 10 лет, быстрое наступление клинического выздоровления, уменьшение сроков нахождения больных в стационаре с 21,45 до 12,38 дней. Это свидетельствует об эффективно проведённой работе по улучшению диагностики и лечению оментита у детей.
Выводы
1. У больных детей, оперированных по поводу острого аппендицита с наличием контактного оментита при резекции, осложнения в послеоперационном периоде возникают в 4,5% случаев.
2. Достоверно рассчитанные линейные размеры резекции сальника исключают ошибочность визуального определения границы резекции большого сальника у детей и позволяют провести резекцию в границах наименее выраженного воспаления, что обеспечивало гладкое течение послеоперационного периода, сводило к минимуму риск повторного оперативного вмешательства и снижало сроки стационарного лечения детей с 21 до 12 дней.
3. Полифиламентный шовный материал (дексон, викрил) при резекции сальника дает меньшую воспалительную реакцию в сальнике. Рассасывающийся шовный материал после выполнения своей функции распадается и выводится из организма.
4. Использование показателей альбумина (общая и эффективная концентрации альбумина с расчетом индекса токсичности, резерва связанного альбумина) позволяет объективно отразить тяжесть состояния пациента при поступлении в стационар, оценить эффективность проводимого лечения.
5. Внедрение предложенной схемы резекции большого сальника при его воспалении и биохимический контроль у 184 больных полностью исключило осложнения в ближайшем и отдаленном периодах.
Практические рекомендации
1. Для обеспечения благоприятного течения послеоперационного периода и исключения возможности повторного оперативного вмешательства при контактном оментите в группе больных детей 1-3 лет целесообразно отступать от границы видимых воспалительных изменений тканей сальника по длине на 4,6 см, ширине на 1,75 см, а площадь резекции должна быть не менее 23,7 смІ.
В группе детей 4-7 лет целесообразно отступить от границы видимых воспалительных изменений тканей сальника по длине на 1 см, ширине на 0,4 см, а площадь резекции должна быть 24, 5смІ.
В группе детей 8-10 лет необходимо отступить от границы видимых воспалительных изменений в сальнике на 1см, резекции 3,63 см, что позволит увеличить и площадь резекции на 12,4 смІ.
В группе детей 11-15 лет необходимо отступить от границы видимых воспалительных изменений тканей сальника по длине на 4,25 см, ширина резекции достаточная, а площадь резекции должна быть увеличена на 41,97 смІ.
2. При резекции большого сальника желательно использовать полифиламентный шовный материал (дексон, викрил). вызывающий минимальную воспалительную реакцию в тканях сальника.
3. С целью своевременного определения тяжести состояния ребенка и эффективности проводимого лечения рекомендуется исследовать показателей альбумина (общую концентрацию альбумина, эффективную концентрацию альбумина, резерв связанного альбумина и индекс токсичности).
Печатные работы по материалам диссертации
1. Уланов, С.Г. Опыт лапароскопических вмешательств в экстренной хирургии детского возраста / С.Г. Уланов, Л.И. Воскиварова, Н.Л. Осипов // Проблемы детской хирургии: сб. статей. Самара: СамГМУ, 1999. С. 13-15.
2. Осипов, Н.Л. Опыт лечения больных с идиопатическим оментитом / Н.Л. Осипов, Ю.А. Мунин // Единой хирургической кафедре стоматологического и педиатрического факультетов СамГМУ 30 лет: сб. статей. Самара: Перспектива, 2001. С. 112-114.
3. Осипов, Н.Л. Опыт лечения детей с идиопатическим оментитом / Н.Л.Осипов // Достижения и перспективы детской хирургии: матер. конф. СПб.: СПб ГПМА, 2002. С. 26.
4. Уланов, С.Г. Опыт лапароскопических вмешательств в экстренной хирургии / С.Г. Уланов, Н.Л. Осипов // Тезисы юбилейной конференции посвященной 40-летию детской хирургии г. Тольятти 1962 - 2002 гг. Тольятти, 2002. С. 11.
5. Осипов, Н.Л. К вопросу о лечении оментитов у детей / Н.Л. Осипов, Р.В. Бородин // Тезисы юбилейной конференции посвященной 40-летию детской хирургии г. Тольятти 1962-2002 гг. Тольятти, 2002. С. 29.
6. Барская, М.А. Воспалительные псевдоопухоли большого сальника у детей / М.А. Барская, Н.Л. Осипов // Ургентная и реконструктивно-восстановительная хирургия: сб. науч. тр. Самара: ГОУВПО «СамГМУ», 2005. Вып. 2. С. 257-258.
7. Осипов, Н.Л. Взаимосвязь анатомии большого сальника с его патологией / Н.Л. Осипов, Д.А. Райский // Актуальные вопросы детской хирургии: сб. посвящ. 30-летию кафедры детской хирургии СамГМУ. Самара: ГОУВПО «СамГМУ», 2005. С. 94-97.
8. Барская, М.А. Диагностика и лечение оментитов у детей: метод. рекомендации для врачей / М.А. Барская, Н.Л.Осипов. Самара: ГОУВПО «СамГМУ», 2006. 46 с.
9. Cпаечная кишечная непроходимость у детей обусловленная большим сальником / М.А. Барская, Н.Л. Осипов, А.В. Варламов, Л.И. Воскиварова // Ургентная и реконструктивно-восстановительная хирургия: сб. науч. тр. Самара: Офорт; ГОУВПО «СамГМУ», 2007. Вып. 3. С. 121-127.
10. Барская, М.А. Оптимальный шовный материал в хирургии большого сальника / М.А. Барская, Н.Л. Осипов, В.А. Завьялкин // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: сб. матер. шестого Рос. конгр. М.: ОВЕРЛЕЙ, 2007. С. 233-234.
11. Барская, М.А. Диагностика и лечение оментитов при остром аппендиците у детей / М.А. Барская, Н.Л. Осипов, В.А. Завьялкин // Детская хирургия. 2008. № 3. С. 16-17.
12. Барская, М.А. Оптимизация лечения контактного оментита у детей / М.А. Барская, Н.Л. Осипов, Л.И. Воскиварова, В.А. Завьялкин // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: сб. матер. седьмого Рос. конгр. М.: ОВЕРЛЕЙ, 2008. С. 247-248.