Автореферат: Пути улучшения диагностики и методов лечения оментита у детей

Статистические методы исследования. Статистическую обработку данных проводили с использованием статических пакетов STATISTIKA фирмы STATSOFT и SPSS (USA).Для статистической обработки данных мы использовали непараметрические (не основанные на нормальности распределения) методы исследования. Для описания выборочной совокупности данных использовали средние значения со стандартной ошибкой средних показателей. С целью определения статистической значимости различий между значениями показателей в группах данных были применены непараметрические критерии Манна-Уитни (для двух независимых групп) и Уилкоксона (для двух и более независимых групп) с оценкой уровня значимости этих различий (приложения в таблицах). Кроме того, проведен корреляционный анализ с использованием непараметрического коэффициента корреляции Спирмена для определения статистической значимости силы связи между различными показателями.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В большинстве случаев больные с различными формами аппендицита и оментита поступали в первые сутки от начала заболевания - 184 (84,8%). 33 (15,2%) пациента поступили на 5-6-е сутки.

При анализе выявлено, что достоверно высокая частота острого аппендицита и оментита приходится на возраст детей 11-15 лет (43,8%) с преимуществом у мальчиков.

В группу больных с инфильтративным подострым оментитом вошли 33 (15,2%) пациента, ранее оперированные по поводу деструктивных форм острого аппендицита, и контактного оментита. Была выполнена резекция сальника по границе визуально измененного и здорового сальника с использованием в качестве шовного материала капрона и кетгута. У 25 (75,8%)пациентов в раннем послеоперационном периоде сформировался неосложненный инфильтративный подострый оментит, у 8 (24,2%) - абсцесс. Наиболее часто инфильтративный подострый оментит встречается в возрасте 8-10 лет. Осложнение чаще отмечается у мальчиков

При исследовании показателя лейкоцитарного индекса интоксикации выявлены статистически значимые различия в сторону увеличения во всех возрастных группах (p ? 0,05).

Уровень общего белка у больных с оментитом при поступлении имеет достоверное различие в сторону снижения (p ? 0,05).

Патоморфологические изменения в большом сальнике у детей с острым аппендицитом, контактным оментитом, и местной формой перитонита. Наиболее часто неудовлетворительные результаты лечения контактного оментита у детей связаны с неадекватным определением границы резекции сальника, что в некоторых случаях вызывает необходимость повторного оперативного вмешательства. В большинстве наблюдений при резекции сальника применяется простейшая методика, основанная на визуальной оценке внешнего вида вовлеченного в воспалительный процесс сальника, а сама резекция проводится по границе между здоровыми и воспаленными тканями.

Решение данной проблемы заключалось в изучении и анализе линейных размеров и площади резекции сальника. При анализе контрольной группы больных (33 пациента) выявлено, что в послеоперационном периоде в данной группе осложнения связаны с неправильным определением границы резекции, а результаты лечения признаны неудовлетворительными. Линейные размеры и площадь резекции в данной группе были намного меньше, чем в основной группе. В основной группе (184 пациента) осложнений, связанных с резекцией сальника, не было. Изученные линейные размеры и площадь резекции сальника в данной группе позволили сделать вывод, что они оптимальны и сводят к минимуму риск послеоперационных осложнений. Для подтверждения полученных данных у 28 пациентов основной группы проведено изучение гистологических изменений в резецированном сальнике. Исследовались свободный край сальника, средняя часть и граница резекции. Проведено 7 исследований в каждой возрастной группе.

В гистологической картине свободного края сальника обращает на себя внимание наличие обширного участка некроза, пронизанного сегментоядерными лейкоцитами и продуктами их распада. Они локализуются в центре, образуя очаг и распределяются в виде узкой полоски на всём протяжении одной из сторон сальника.

В прилежащих участках жировая ткань была пронизана большим количеством венул и вен в состоянии полнокровия. Сосуды многочисленны, имеются следы бывших кровоизлияний в виде фибринового сгустка. На отдельных участках в жировой ткани определяются инфильтраты из сегментоядерных лейкоцитов.

В тканях средней части сальника обнаружен абсцесс, пронизанный сегментарными лейкоцитами и продуктами его распада. В тканях, окружающих абсцесс, выявлены свежие кровоизлияния и кровоизлияния в виде фибринового сгустка.

Ткань сальника состоит из островков жировых клеток, разделённых широкими прослойками формирующейся соединительной ткани, состоящей в основном из фибробластов и нежных пучков коллагеновых волокон. Она пронизывается большим количеством сосудов микроциркуляторного русла, среди которых преобладают венулы, мелкие артерии и вены. Особенно много наблюдается элементов венозного компонента.

В соединительной ткани вокруг сосудов обнаружены периваскулярные инфильтраты из сегментарных лейкоцитов и лимфоцитов, которые пронизывают стенку мелких артерий и плазматических клеток. Имеется умеренная диффузная инфильтрация, состоящая преимущественно из лимфоцитов.

В крупных венозных сосудах отмечается венозное полнокровие. Имеется участок воспаления в виде абсцесса, а также воспалительные изменения прилежащих к нему тканей в виде периваскулярных инфильтратов. Вокруг жировых клеток обнаружены свежие кровоизлияния в состоянии организации с диффузной лейкоцитарной инфильтрацией.

В гистологической картине по границе резекции большого сальника обнаружено большое количество жировой ткани, участки которой разделены соединительно-тканными прослойками. В соединительной ткани выявлены следы бывших кровоизлияний в состоянии организации и небольшие периваскулярные инфильтраты, состоящие преимущественно из плазматических клеток. Ткань пронизана большим количеством сосудов: артерий, вен и венул. Отмечается наличие тонкостенных венозных сосудов, они расширены, с явлениями гемолиза эритроцитов. Также выявлены многочисленные расширенные капилляры, артериолы в пограничных участках. Здесь же обнаружены следы бывших кровоизлияний.

Жировые клетки частично разрушены, иногда между ними определялись тканевая жидкость, единичные ограниченные клеточные инфильтраты, лейкоциты.

Выявлено также развитие соединительной ткани, состоящей из фибробластов, гистиоцитов, отдельных лимфоцитов. Ткань пронизывают элементы микроциркуляторного русла.

Учитывая, что в основной группе детей послеоперационных осложнений не выявлено и повторных операций не проводилось, мы сделали заключение, что определенные линейные размеры и площадь резекции являются оптимальными. Проведенные гистологические исследования у 28 пациентов основной группы подтвердили, что резекция большого сальника проводится в границах минимально выраженного воспаления.

Сопоставление средних линейных размеров резекции большого сальника в основной и контрольной группах позволяет сделать вывод, что визуально видимые границы резекции не всегда обеспечивают благоприятное течение послеоперационного периода. Это доказывается нашими клиническими наблюдениями. В основной группе детей 1-3 лет средняя длина резекции составляет 7,13 см, ширина 3,75 см, площадь резекции 26,73 смІ. В контрольной группе длина резекции была 2,5 см, ширина 2 см, а площадь резекции 3 смІ.

Сопоставляя полученные данные, можно сделать вывод, что для благоприятного течения послеоперационного периода необходимо отступать от границы видимых воспалительных изменений тканей сальника по длине на 4,6 см, ширине на 1,75 см, а площадь резекции должна быть увеличена на 23,7 смІ.

В основной группе 4-7 лет средняя длина резекции составляет 7,5 см, ширина 3,5 см, площадь резекции 26,5 см². В контрольной группе длина резекции была 6,76 см, ширина 3,11 см, а площадь резекции 24,48 см². Для благоприятного течения послеоперационного периода в данной группе необходимо отступить от границы видимых воспалительных изменений тканей сальника по длине на 1 см, ширине 0,4 см, а площадь резекции должна быть увеличена на 2 смІ.

Таблица 1

Линейные размеры и площадь резекции сальника у больных с оментитом (см, см²)

В основной группе детей 8-10 лет средняя длина резекции составляет 5,88 см, ширина 8,06 см, площадь резекции 39,17 смІ. В контрольной группе длина резекции была 6,15 см, ширина 3,63 см, а площадь резекции 26,77 смІ. Сопоставляя полученные данные, можно сделать вывод, что для благоприятного течения послеоперационного периода в данной группе необходимо, чтобы ширина резекции была увеличена на 2,25 см, что позволит увеличить и площадь резекции на 12,4 смІ.

В основной группе детей 11-15 лет средняя длина резекции составляет 11,33 см, ширина 3,67 см, площадь резекции 67 см². В контрольной группе длина резекции была 7,08 см, ширина 3,23 см, а площадь резекции 25,03 смІ. Сопоставляя полученные данные, можно сделать вывод, что для благоприятного течения послеоперационного периода в данной группе необходимо отступить от границы видимых воспалительных изменений тканей сальника по длине на 4,25 см, ширина резекции достаточная, а площадь резекции должна быть увеличена на 41,97 смІ.

Обобщая результаты проведенного исследования, можно утверждать, что определенные нами линейные размеры и площадь, в пределах которых проводилась резекция сальника, характеризовались минимальными воспалительными изменениями в тканях. Это определяло гладкое течение послеоперационного периода и сводило к минимуму риск повторного оперативного вмешательства, а также снижало сроки лечения пациентов.

Результаты исследования выраженности местной реакции сальника на шовный материал в эксперименте. Для определения реакции ткани сальника на имплантацию шовного материала была создана экспериментальная модель оментита. Использовались кролики массой 1,5-2 кг, содержащиеся в условиях вивария.

На 3-и сутки эксперимента выполняли резекцию сальника с имплантацией различного шовного материала (кетгут, капрон, дексон, викрил). На 7-е сутки производили забор части сальника, прилежащего к шовному материалу с целью гистологического исследования. Готовилась серия срезов с окрашиванием гематоксилином и эозином.

Цитологическая картина при использовании кетгута характеризовалась наличием в ткани сальника свежих кровоизлияний, диффузного и очагового венозного полнокровия. Периваскулярно определялись инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, гистиоцитов и макрофагов. В участках, непосредственно прилежащих к шовному материалу, отмечалось образование нежной сети коллагеновых волокон, отграничивающих участки шовного материала от окружающих тканей.