ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ ДИАГНОСТИКИ И МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ОМЕНТИТА У ДЕТЕЙ
14.00.35 - детская хирургия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
ОСИПОВ Николай Леонидович
Уфа 2009
Работа выполнена на кафедре детской хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Барская Маргарита Александровна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Климанов Владимир Владимирович
кандидат медицинских наук Алянгин Владимир Григорьевич
Ведущая организация. Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита состоится «____»октября 2009 года на заседании диссертационного совета Д. 208.006.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Автореферат разослан _______________2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук Федоров С.В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Диагностика и лечение контактного оментита у детей является одной из актуальных проблем детской хирургии.
Гнойное воспаление большого сальника отмечают при деструктивной форме острого аппендицита у 30% детей в возрасте до 7 лет и у 70% пациентов старше 7 лет (Грудцин О.В., Возный К.П., 1987; Ломаченко И.Н., 2002; Поддубный И.В., Трунов В.О., 2002). Вовлекаясь в воспаление, сальник вступает в непосредственный контакт с деструктивно изменённым отростком. При патологических состояниях сальник приобретает совершенно особые свойства: пластичность, способность к сращению с травмированной, воспаленной поверхностью и иммунологическому реагированию (Абдулжавадов И.М., Патраков В.Г., 1990; Ахмедов М.А., Азизов М.К., 1991; Слизовский Б.А., 1995; Eccles W., 1980).
При хирургическом лечении оментита возникает сложная ситуация, связанная с определением границ резекции сальника и используемым шовным материалом (Ситковский Н.Б., 1980; Голованов Я.С., 1988; Скрипников Н.С. и др., 1997).
И.Ю. Карпова и В.В.Паршиков (2002), приводя данные о резекции большого сальника при остром аппендиците, в 11,6% наблюдений в послеоперационном периоде диагностировали вторичный подострый оментит.
Как осложнение послеоперационный инфильтративный подострый оментит возникает в 0,02-4,52%. Являясь нередким, тяжелым и наименее изученным осложнением хирургических вмешательств на органах брюшной полости у детей (Белоблоцкий В.Т. с соавт., 1987; Некрутова А.В., 2003; Cortesi et al., 1980).
Большой сальник - самый сильный посредник спаек в брюшной полости. После операций по поводу острого аппендицита и особенно с ограниченным перитонитом, спаечная непроходимость возникает в 0,99-5,7% наблюдений. Наиболее вероятными причинами в формировании спаечной болезни является механическое повреждение брюшины, характер микробного загрязнения раневой поверхности, применяемый шовный материал, отсутствие перитонизации (Щитинин В.Е., 1980; Черенько М.П. с соавт., 1984; Яцентюк М.П., 1988).
Особого внимания заслуживает вторичная воспалительная опухоль большого сальника, связанная с иссечением его части при аппендэктомии и оставлением в нем лигатур (Матяшин И.М. с соавт., 1980; Друянов Б.М. с соавт., 1984; Яремчук А.Я., 1984).
Наряду с клинико-анамнестическими данными в диагностике контактного оментита имеют значение лабораторные методы исследования позволяющие определить тяжесть состояния пациентов на момент поступления в стационар. При эндогенной интоксикации в организме создаются условия для образования различных форм альбумина с измененными физико-химическими характеристиками, модифицированными лигандами, препятствующими обмену между тканями и сосудистым руслом, переносу токсинов к органам детоксикации, биотрансформации. Определение показателей альбумина (общая концентрация и эффективная концентрации альбумина, резерв связанного альбумина) и расчет индекса токсичности позволяют оценить степень эндогенного токсикоза, прогнозировать течение заболевания и оценить эффективность лечения (Роман Г.В. с соавт., 2000; Андреева О.О. с соавт., 2001; Чупров П.И. с соавт., 2002).
Таким образом, в диагностике и лечении контактного оментита у детей много спорных вопросов, что определяет необходимость дальнейших исследований. Мы остановились на решении двух проблем: обусловленных отсутствие единого представления о границах резекции сальника и выбор адекватного шовного материала. Решение этих проблем позволило бы значительно снизить количество осложнений в ранний и отдаленный послеоперационный периоды.
Цель исследования. Снижение частоты ранних и отдаленных послеоперационных осложнений, связанных с контактным оментитом у детей. контактный оментит резекция сальник
Задачи исследования:
1. Определить оптимальные границы резекции большого сальника при контактном оментите у детей.
2. На модели экспериментального оментита у кроликов изучить морфологические характеристики большого сальника в зависимости от применяемого шовного материала.
3. Установить связь между клиническими данными и биохимическими показателями у детей с контактным оментитом.
Научная новизна:
1. Наилучший результат исходов резекции большого сальника в послеоперационном периоде получен при определении линии его резекции 4,5 см от границы видимых изменений у детей 1-3 лет, 4-7 лет - 1 см, 11-15 лет - 4,25 см.
2. Экспериментальные исследования выявили меньшее количество воспалительных изменений в сальнике после применения полифиламентных шовных материалов (дексона, викрила и др.).
3. При снижении общей и эффективной концентрации альбумина до 24,92 г/л следует заподозрить у ребенка наличие токсикоза. При этом отмечена отрицательная корреляционная связь общей и эффективной концентрации альбумина, резерва связанного альбумина со степенью выраженности воспаления при оментите. Выявлена прямая корреляционная зависимость индекса токсичности с выраженностью воспалительной реакции.
Практическая значимость:
1. Установлены оптимальные линейные размеры резекции большого сальника при контактном оментите в зависимости от возраста пациента.
2. Определен оптимальный шовный материал (викрил и дексон) при резекции большого сальника у детей, вызывающий минимальные изменения клеточного звена иммунитета в сальнике и сводящий к минимуму частоту ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений.
3. Доказаны целесообразность определения показателей альбумина (общей концентрации и эффективной концентрации альбумина, индекса токсичности и резерва связанного альбумина) в качестве маркеров воспалительных изменений в большом сальнике, прогноза и эффективности проводимого лечения при контактном оментите у детей.
Основные положения выносимые на защиту:
1. Резекция сальника при контактном оментите у детей по границе с минимально выраженным воспалительным процессом снижает частоту ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений.
2. Полифиламентный шовный материал обеспечивает благоприятное течение послеоперационного периода, уменьшает вероятность повторного оперативного вмешательства.
3. Определение показателей альбумина (эффективной и общей концентрации альбумина, резерва связанного альбумина) и расчет индекса токсичности являются доступным методом оценки тяжести состояния детей с контактным оментитом, что и позволяет оценить эффективность проводимого лечения.
Внедрение в практику. Результаты проведённых исследований внедрены в учебный процесс кафедры детской хирургии Самарского государственного медицинского университета, используются в работе детских хирургических отделений ММУ «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова», ММУ № 1 Городская детская клиническая больница» Самары, где лечатся дети г. Самары и Самарской области.
В 2006 году изданы методические рекомендации для студентов педиатрического и лечебного факультетов и врачей «Диагностика и лечение оментитов у детей».
Получен патент на полезную модель устройства для отведения органов брюшной полости при ушивании лапаротомной раны (№ 45612 от 9 декабря 2004 г., РФ).
Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены на: конференции «Достижения и перспективы детской хирургии» (Санкт-Петербург, 2002), 6-м Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007), заседании Самарского областного научно-практического хирургического общества им. В.И. Разумовского в (2007), совместном заседании кафедр хирургических болезней № 2, и детской хирургии Самарского государственного медицинского университета (декабрь, 2007).
Публикации. По результатам проведенного исследования опубликовано в печати 13 работ, в том числе 1 в издании, рецензируемом ВАК («Детская хирургия», № 3, 2008), изданы методические рекомендации для студентов и врачей «Диагностика и лечение оментитов у детей» (Самара, 2006).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами и 29 рисунками; состоит из оглавления, введения, обзора литературы, описания методик обследования, раздела собственных исследований, включающих 6 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 294 источника (218 отечественных и 76 иностранных), и 5 приложений.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы исследования. С 1998 по 2006 г. на кафедре детской хирургии Самарского государственного медицинского университета, расположенной на клинической базе ММУ «1 ГКБ ИМ. Н.И.Пирогова» г. Самары, находились на лечении 217 детей в возрасте от 1 года до 15 лет с острым аппендицитом, контактным оментитом, местной формой перитонита и послеоперационным инфильтративно подострым оментитом. Мальчиков было 145, девочек - 72.
Проведен анализ историй болезни детей, с выявлением наиболее часто встречающихся форм острого аппендицита и оментита. При изучении протоколов операций особое внимание уделено линейным размерам резецированного сальника и используемому шовному материалу. Прослежена динамика изменений клинико-лабораторных показателей.
Все больные разделены на две группы. В основную группу вошли 184 пациента без осложнений в послеоперационном периоде. Из основной группы у 28 пациентов с целью определения оптимальных границ резекции проведено изучение гистологических изменений в сальнике на всем протяжении. В каждой возрастной группе проведено по 7 исследований.
Контрольную группу составили 33 пациента. Ретроспективный анализ протоколов операций показал, что в послеоперационном периоде у детей данной группы возникли осложнения, связанные с неадекватной резекцией сальника и используемым шовным материалом.
Методы исследования. Для оценки тяжести состояния при поступлении в стационар, эффективности проводимого лечения и прогнозирования течения послеоперационного периода у 114 детей было проведено определение общей и эффективной концентрации альбумина с расчетом индекса токсичности и резерва связанного альбумина. Использован метод Ю.А. Грызунова и Г.Е. Добрецова (1994) с помощью флуориметра АКЛ-01 и наборов реактивов «ЗОНД-Альбумин».
На момент поступления и выписки у всех детей проводилось исследование общего белка, рассчитывался лейкоцитарный индекс интоксикации.
Расчет лейкоцитарного индекса интоксикации - ЛИИ (Кальф-Калиф М.Я., 1941) проводили по формуле:
ЛИИ=.
Ультразвуковое исследование у 186 больных с оментитом проводили на аппарате Tohiba SSA-220 (ультразвуковой диагностический сканер) линейными датчиками частотой 3,5 и 7,5 МГц без предварительной подготовки больных.
Для сравнительной оценки реакции сальника на шовный материал (кетгут, капрон, дексон, викрил) создана модель оментита на кроликах. При выполнении релапаротомии после имплантации кетгута, капрона, дексона и викрила проводилась микроскопическая оценка тканей сальника, прилегающих к шовному материалу. Приготовленные срезы окрашивались гематоксилином и эозином, проводилась световая микроскопия.