Автореферат: Психодрама в реабилитации наркозависимых

Критерии включения больных в исследование:

· установленный диагноз и соответствие клинических проявлений опиоидной зависимости критериям рубрики F11.0 (МКБ-10); этап становления ремиссии заболевания в условиях, исключающих употребление;

· прохождение мотивационного блока реабилитационной программы;

· возраст больного на момент обследования от 18 до 50 лет;

· пациенты, не получавшие психофармакологическую поддержку;

· информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения больных из исследования:

· признаки тяжелой соматической патологии;

· расстройства психотического уровня;

· выраженное расстройство личности (ядерная психопатия).

Пациенты экспериментальной и контрольной групп по клиническим и социальным характеристикам распределились следующим образом (табл. 1).

Представленные в таблице данные свидетельствуют об однородном распределении респондентов экспериментальной и контрольной группы по описанным выше признакам.

Таблица 1. Распределение испытуемых экспериментальной (ЭГ) и контрольной (КГ) группы по клинико-социальным характеристикам в процентах

1.2. Методы исследования. В соответствии с целями и задачами исследования в работе были применены следующие методы исследования.

1.2.1. Клинико-биографический метод

1.2.1.1. Анкетирование и интервьюирование пациентов

1.2.1.2. Включенное наблюдение в процессе психодрамы

1.2.1.3. Изучение ведущих конфликтных тем отношений

1.2.1.4. Исследование единичных случаев

1.2.2. Клинико-катамнестический метод включает в себя изучение клинико-социальных характеристик через 12 мес. после периода психотерапевтической работы.

1.2.3. Экспериментально-психологические методики

Экспериментально-психологическое исследование в экспериментальной группе проводилось трижды (до стационарной реабилитации, после стационарной реабилитации, спустя три месяца после стационарной реабилитации), а в контрольной группе дважды (до стационарной реабилитации, после стационарной реабилитации). За исключением исследования по адаптированному варианту Билефельдского опросника, которое проводилось дважды (после стационарной реабилитации, через три месяца после стационарной реабилитации) и только у пациентов экспериментальной группы.

1.2.3.1. Методика «копинг-поведение в стрессовых ситуациях» использовалась для изучения динамики стратегий совладания со стрессом в результате психодрамотерапии (Endler N.S., Parker J.D.A., 1990; Крюкова Т.Л., 2001).

1.2.3.2. Методика диагностики фрустрационных реакций С. Розенцвейга использовалась для изучения динамики силы Эго наркозависимых в результате психодрамы (Бурлачук Л.Ф., Морозов С.Е., 2001; Бермант-Полякова О.В., 2006).

1.2.3.3. «Символический анализатор мира» А. М. Парачева позволил исследовать динамику психоэмоционального состояния и объектных отношений наркозависимых пациентов (Солнцева Н.В., 2006).

1.2.3.4. Модифицированный вариант Билефельдского опросника позволил исследовать субъективную оценку пациентами психодраматических сессий и работу психотерапевта (Tritt J. et al, 1999; Гончаров М.А., 2003).

Статистический анализ включал в себя описание данных с вычислением процентов, средних величин (М±м), проверку однородности начального состояния выборки, сравнение итоговых значений при первом и последующих измерениях. Для этого был использован критерий ? - угловое преобразование Фишера. Для установления степени близости между понятиями и изучения динамики объектных отношений, аффективной сферы наркозависимых пациентов был сделан кластерный анализ. Обработка полученных данных проводилась с использованием пакетов программ Statistica 6.0 и Microsoft Office Excel 2007.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Была создана оригинальная модель психодрамы, рассчитанная на применение в условиях ограничения по времени, которая фокально воздействует на аффективную сферу, коммуникативные аспекты личности, интра- и интерперсональные конфликты наркозависимых пациентов. Психотерапевтическая модель была структурирована на этапы, разработаны принципы и методики психотерапии, определена последовательность их применения. Технология проведения психодрамы в реабилитации наркозависимых выглядела следующим образом (рис. 1). Предгрупповой этап психодрамотерапии включал в себя исследование системы отношений пациента и ее связь с поддержанием наркотической зависимости, выявление ведущей конфликтной темы отношений. Выделяя высказывания пациентов из анамнеза, мы вносили их в специально созданные таблицы.

Рис. 1. Технология проведения психодрамы с наркозависимыми пациентами

В результате удалось систематизировать и описать часто встречающиеся конфликтные темы отношений, которые распределились следующим образом (табл. 2).

Таблица 2. Ведущие конфликтные темы отношений наркозависимых

Оказалось, что 37% участников психодрамы имели конфликт сепарации-индивидуации, 18% респондентов испытывали ненависть к объекту, 12% -- страх потери объекта, 12% -- вину перед значимым объектом. Использование данной методики сократило время на подготовку пациента к психодраме и индивидуализировало психотерапевтическое сопровождение каждого реабилитанта.

Методом включенного наблюдения удалось описать особенности поведения наркозависимых пациентов во время психодрамы. Большинство пациентов при включении в психодрамотерапию были напряжены, суетливы, недоверчивы, задавали неадекватные вопросы. Для многих было характерно провокационное, манипулятивное поведение и высокий уровень возбудимости. Во время «разогревающих» психотерапевтических методик, способствующих сплочению группы и усилению доверия, одни были ригидными, другие -- расторможенными. Благодаря созданию обстановки безопасности и эмоциональному отреагированию на психодраме улучшилось самочувствие пациентов и снизилось внутреннее напряжение. Пациенты стали более спонтанными, гибкими, открытыми, эмпатичными.

На І фазе психодрамы («разогрев») использовались проективные психотехнологии (арт-анализ, использование открыток, игрушек и др.), позволяющие обойти психологические защитные механизмы. Во второй фазе (психодраматическая «проработка») реже применялись классические техники психодрамы, а чаще микросессии, так как наркозависимые в силу низкой фрустрационной толерантности не выдерживали длительных сессий, и исследование актуальной темы приходилось разбивать на несколько занятий. Систематизированы и описаны «сцены завершения», которые носили позитивный характер, целью которых было укрепить ресурсы наркозависимых и начать реконструкцию системы отношений личности. Третья фаза психодрамы («шеринг») в силу схожести проблем пациентов всегда носила катарсический характер и для тех пациентов, кто не заявлял свою проблему на психотерапевтической сессии.

На постгрупповом этапе происходило обсуждение полученного клинико-психотерапевтического материала с реабилитационной командой и индивидуализация дальнейшего психотерапевтического сопровождения конкретного пациента. Для пациентов, вызывавших трудности и не вписывавшихся в стандартную программу реабилитации, организовывался клинико-психотерапевтический консилиум.

В качестве критериев оценки эффективности психодрамы изучались 3 фактора психотерапевтической динамики:

1) клинический - исследование числа пациентов с годовой ремиссией;

2) психологический - изучение аффективной сферы, силы Эго, копинг-стратегий и объектных отношений наркозависимых пациентов;

3) социальный - исследование трудовой занятости и улучшения межличностных отношений в течение года.

Подбор описанного выше оценочного инструментария обусловлен не только практическим опытом автора, но и многих исследователей в области медицинской психологии, психотерапии и наркологии (Карвасарский Б.Д., 2006; Абабков В.А., 2006; Зобин М.Л., 2009; Hubbard R.L., Craddock S.G., Anderson J., 2003). Результаты изучения эффективности психодрамы отражены в табл. 3.

Таблица 3. Оценка эффективности психодрамы по результатам клинико-катамнестических и экспериментально-психологических исследований

Примечание. ДС* ? до стационарного этапа; ПС* ? после стационарного этапа; ПС2* ? через три месяца после выписки из стационара

Полученные данные свидетельствуют о положительной динамике в результате психодрамы в течение года клинико-социальных характеристик. Оказалось, что 60% пациентов мужского пола и 53% пациентов женского пола находились в ремиссии при катамнестическом исследовании через 12 мес. Тогда как в контрольной группе эти показатели составили 39% у мужчин (р<0,05) и 25% у женщин (р<0,05) соответственно. Показатели улучшения межличностных отношений и занятости в катамнестическом исследовании достоверно выше (р<0,01) у респондентов, проходивших психодраму. Вероятно, данный метод групповой психотерапии способствует улучшению способности наркозависимых пациентов справляться с интерперсональными конфликтами, являющимися предпосылкой рецидива заболевания.

Следует отметить, что показатель высокого уровня проблемно-ориентированного копинга у испытуемых экспериментальной группы достоверно выше, чем у респондентов контрольной группы (р<0,01 после выписки из стационара и р<0,05 через 3 мес.). Таким образом, пациенты после психодрамы в большей степени стараются использовать все имеющиеся у них личностные ресурсы для поиска возможных способов эффективного разрешения задачи или проблемы.

Сила Эго является интегральной характеристикой, объединяющей способность контролировать импульсивные побуждения, задействовать психологические защитные механизмы высокого уровня, чтобы справиться с неприемлемыми влечениями и аффектами (Бермант-Полякова О.В., 2006). Этот показатель достоверно выше у наркозависимых, проходивших психодраму (р<0,01 после выписки из стационара и р<0,05 через 3 мес.), что свидетельствует о способности пациентов данной группы успешно справляться с фрустрирующими ситуациями.

Для объективизации описанных выше результатов и изучения динамики психоэмоционального состояния, объектных отношений пациентов ниже представлены результаты кластерного анализа, полученные по психосемантической методике «Символический анализатор мира А.М. Парачева».

Кластерный анализ выявил отделение понятия «отец» в отдельный кластер от аффектов мстительности и включение в кластер, объединяющий понятия «семья, доверие, ответственность» у пациентов экспериментальной группы. Это свидетельствует о разрешение интерперсональных конфликтов с мужской подсистемой в результате применения данного метода психотерапии.