6. Воспалительный процесс в эндометрии у пациенток с самопроизвольным абортом сочетается с типовыми расстройствами гемоциркуляции и метаболизма. Нарушения на уровне микроциркуляции инициируют патогенетические сдвиги, приводящие к расстройству регионарной гемодинамики. Между выраженностью синехий и показателями микроциркуляции и эффективности кислородного обмена в эндометрии в послеоперационном периоде выявлена отрицательная корреляционная связь средней силы - r = 0,686 и r = 0,619 соответственно.
7. Разработанная дифференцированная система диагностических и периоперационных лечебно-корригирующих мероприятий у пациенток с самопроизольным абортом позволила снизить частоту развития внутриматочных спаек в послеоперационном периоде в 3,5 раза и предотвратила развитие синдрома Ашермана в 100% случаев.
Практические рекомендации
Случай самопроизвольного аборта должен ориентировать клинициста на необходимость выработки оптимальной тактики периоперационного ведения пациентки в связи с высокой вероятностью развития внутриматочного спаечного процесса.
Прогноз развития синдрома Ашермана в послеоперационном периоде после самопроизвольного аборта рекомендуется устанавливать на основании оценки тяжести воспалительного процесса в полости матки и учета наличия специфических факторов риска. К факторам риска развития выраженного спаечного процесса в полости матки следует относить: 2 и более выполненных внутриматочных вмешательств, гинекологические операции в анамнезе, неразвивающуюся беременность в анамнезе, длительное нахождение мертвого плода в полости матки, фоновые заболевания шейки матки, хламидийную инфекцию, высокий титр E. Сoli (>103 КОЕ в метроаспиратах, хронический пиелонефрит, наличие миоматозных узлов, варикозную болезнь, хронический геморрой. Следует учитывать, что для реализации выраженных спаек, с закрытием устьев маточных труб, ведущим предиктором является перенесенная неразвивающаяся беременность, обеспечивающая 56,8% верного прогнозирования осложнений на первом шаге прогнозирования.
Дополнительную информацию дают показатели регионарной маточной гемодинамики. Прогностически неблагоприятно выявление повышения резистентности артериальных сосудов, застойных явлений на уровне радиальных и спиральных артерий, расширения венозных сосудов с усилением в них кровотока - ИР маточных артерий более 0,75 отн.ед., ИР аркуатных артерий более 0,7 отн.ед., ИР радиальных артерий более 0,65 отн.ед., ИР спиральных артерий более 0,55 отн.ед., максимальной скорости потока в маточных венах более 6,5 см/с, скорости объемного потока в маточных венах более 55,0 л/мин, увеличения диаметра маточных вен более 5,0 мм.
Для более ранней объективной оценки степени тяжести воспалительного процесса на местном уровне и своевременного прогнозирования развития внутриматочных синехий целесообразно использовать тест определения уровня эндотоксина в материале метроаспирата. Прогностически значимым является титр более 16 пкг/мл.
С целью повышения диагностической точности рекомендуется использовать метод лазерной допплеровской флоуметрии в сочетании с лазерной спектроскопией и оптической тканевой оксиметрией. Прогностически неблагоприятным фактором является обнаруженное, интраоперационно, .снижение показателей тканевой перфузии в эндометрии ниже 15,0 пф.ед. и эффективности кислородного обмена ниже 25,0 отн.ед., характеризующее выраженные перфузионно-метаболические нарушения в тканях матки.
При наличии перечисленных факторов риска, наряду со стандартной терапией, целесообразно проводить комплексное лечение с местным воздействием на эндометрий по следующему алгоритму:
- опорожнение полости матки от продуктов зачатия выполняется методом вакуум-аспирации с последующим гистероскопическим контролем;
-при визуализации внутриматочных синехий проводится адгезиолизис;
-для интраоперационной санации полости матки используется 0,01% раствор мирамистина в объеме до 100 мл.:
-проводится визуально контролируемое облучение эндометрия с частотой модуляций лазерного луча 1Гц и мощностью облучения 5,0±0,5 мВт в течение 5 минут;
-под визуальным контролем в полость матки, в проекции устьев маточных труб вводится гель натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы (Мезогель®) в объеме 5-10 мл.
-с целью предотвращения формирования внутриматочных синехий и проведения локальной послеоперационной терапии в полость матки дополнительно устанавливается прозрачный катетер с фиксирующей манжетой объемом 5 мл. для проведения внутриматочной лазеротерапии в послеоперационном периоде (5 дней по 1 сеансу в сутки с возрастающей экспозицией облучения с 5 мин в 1-е послеоперационные сутки до 10 минут к 5-м суткам);
- при необходимости в динамике производится повторная санация полости матки раствором мирамистина и подведение геля карбоксиметилцеллюлозы.
Список принятых сокращений
1-4СА - 1-4 уровень эндотоксинемии, определяемой МАЧ-тестом
ИР МА - индекс резистентности маточных артерий
ИФА - иммуноферментный анализ
ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия
ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации
ЛПС - липополисахарид (LPS)
МАЧ - метод активированных частиц
МСМ - молекулы средней массы
пкг - пикограммы
ПМ - показатель микроциркуляции
СА - самопроизвольный аборт
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФПК - флуоресцентный показатель потребления кислорода
ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы
ЭКО - эффективность кислородного обмена
CI - доверительный интервал
DO2 - доставка тканям кислорода
F - критерий Фишера
IL - интерлейкин
OR - относительный риск
TNF - фактор некроза опухоли
U - индекс удельного потребления кислорода в ткани
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Диагностическое значение гистеротубохромоскопии / И.А. Салов, Д.А. Новичков, Н.А. Чунихина, Д.Т. Ташухожаева // «Мать и дитя»: Материалы 2-го регионального научного форума. - Сочи, 2008. - С. 205.
2. Применение полиоксидония в послеоперационном периоде у больных с трубно-перитонеальным бесплодием / И.А. Салов, Д.А. Новичков, Н.Б. Захарова, Д.Т. Ташухожаева // «Мать и дитя»: Материалы 2-го регионального научного форума. - Сочи, 2008. - С. 207.
3. Особенности лечения синдрома интоксикации у больных с послеродовым эндометритом / А.В. Романовская, И.А. Салов, Д.Т. Ташухожаева и др. // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. - М., 2008. - С. 220.
4. Эхографические параметры прогнозирования плода? / Н.Ф. Хворостухина, И.А. Салов, М.В. Балацкая, Д.Т. Ташухожаева // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. - М., 2008. - С. 274.
5. К вопросу применения эндохирургических и микрохирургических технологий в диагностике и лечении трубно-перитонеального бесплодия / Д.А. Новичков, И.А. Салов, Н.А. Чунихина, Д.Т. Ташухожаева // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. - М., 2008. - С. 437.
6. Место гистероскопии в оценке проходимости маточных труб / Д.А. Новичков, И.А. Салов, Н.А. Чунихина, Д.Т. Ташухожаева // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. - М., 2008. - С. 437.
7. Особенности микроциркуляции и тканевой оксигенации у пациенток с самопроизвольным абортом / И.А. Салов, Д.Т. Ташухожаева, Д.В. Маршалов, Ю.Н. Тарасенко // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 4; URL: http://www.science-education.ru/110-9903 (дата обращения: 20.08.2013).
8. Внутриматочные синехии: современный взгляд на проблему / Ю.Н. Тарасенко, И.А. Салов, Д.Т. Ташухожаева, Д.В. Маршалов // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 4; URL: http://www.science-education.ru/110-9924 (дата обращения: 21.08.2013).
9. Метод профилактики развития внутриматочных синехий после самопроизвольного аборта / Д.Т. Ташухожаева, И.А. Салов, Д.В. Маршалов, Ю.Н. Тарасенко // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 4; URL: http://www.science-education.ru/110-9925 (дата обращения: 21.08.2013).