Автореферат: Профилактика внутриматочных синехий при самопроизвольном аборте

При сопоставлении выявленных изменений цитокинового профиля и характера бактериальной флоры метроаспиратов была отмечена следующая зависимость: значительно возрастали цитокины, стимулированные кишечной микрофлорой, по сравнению с другими культурами. Средняя концентрация TNF-б (49,92±12,85 пкг/мл) и IL-1в (92,40±36,26 пкг/мл) была выше в культуре, стимулированной липосахаридом E.Coli; при этом концентрация IL8 (8851,00±766,18 пкг/мл), IL-4 (53,00±11,35 пкг/мл) и IL-10 (311,75±103,88 пкг/мл) возрастала меньше.

При стимуляции G.vaginalis, Enterococcus и Enterobacter цитокиновый профиль был схожим и менее выраженным по сравнению с E.Coli. Средний уровень TNF-б - (12,86±5,75 пкг/мл), (16,95±11,58 пкг/мл) и (12,20±4,76 пкг/мл) vs (44,37±12,69); IL-1в - (17,20±7,25 пкг/мл), (18,57±8,82 пкг/мл) и (11,70±3,20 пкг/мл) vs (62,92±38,47); IL-8 - (7206,71±3084,51 пкг/мл), (7972,29±2071,94 пкг/мл) и (7811,67±2057,94 пкг/мл) vs (10642,71±1629,74 пкг/мл); IL-4 - (82,18±25,19 пкг/мл), (53,16±24,73 пкг/мл) и (38,00±6,08 пкг/мл) vs (69,50±20,90 пкг/мл); IL-10 - (334,83±299,25 пкг/мл), (132,78±67,83 пкг/мл) и (91,33±5,03 пкг/мл) vs (370,00±120,91 пкг/мл). Uraplasma parvum демонстрировала средний ответ с возрастанием только IL-8 (10214,50±635,68 пкг/мл) и IL-4 (43,28±13,13 пкг/мл). Концентрация цитокинов, ассоциированная с бактериальными культурами, была выше по сравнению с нестимулированной бактериями продукцией цитокинов.

Исследование цитокинового профиля на 5-е послеоперационные сутки показало, что в послеоперационном периоде изучаемые параметры в группах претерпели разнонаправленные изменения. Так, если концентрация провоспалительных цитокинов возросла в обеих группах, то уровень IL-4 и IL-10 в группе пациенток с СА стал иметь тренд к снижению, в то время как в контрольной группе он существенно повысился.

Данные измерения допплерометрических показателей в артериальных сосудах свидетельствовали об увеличении сосудистой резистентности, что, возможно, и явилось неблагоприятным фактором для дальнейшего развития беременности у этой группы пациенток. В маточных артериях выявлено достоверное увеличение показателей ИР у пациенток с самопроизвольным абортом в сравнении с аналогичными показателями у женщин с нормально развивающейся беременностью (0,79 и 0,75 соответственно, р<0,001). В аркуатных артериях ИР в группах составил 0,73 и 0,66 (р<0,001), ПИ - 1,25 и 1,20 соответственно (р<0,001). В радиальных артериях ИР составил 0,70 и 0,60 (р<0,001). В спиральных артериях - 0,62 и 0,53 соответственно (р<0,001). При этом у пациенток контрольной группы кровоток в спиральных артериях имел венозный характер в 10% случаев, а в группе сравнения - в 50% случаев. Оценка состояния венозного компонента маточной гемодинамики выявила достоверно больший диаметр вен (в 2 раза), линейных скоростей потока (ТАМх и ТАМn: в 1,5 и 1,37 раза) и объемного венозного потока - в 6,6 раза по сравнению с показателями контрольной группы при р < 0,001.

Исследование показателей маточной гемодинамики на 5-е послеоперационные сутки показало, что в послеоперационном периоде изучаемые параметры в группах претерпели однонаправленные изменения: увеличилась как резистентность сосудов артериального русла, так и скоростные характеристики венозного оттока.

Результаты проведенного исследования перфузионно-метаболических отношений в эндометрии пациенток с СА представлены в таблице 2.

Таблица 2. Показатели тканевой перфузии и газообмена эндометрия у пациенток обследуемых групп (M±у)

Примечание: n - количество пациенток в подгруппе; * - достоверность различий по сравнению с группой контроля - при p<0,05, ** - при p<0,01, *** - при p<0,001.

Все эти показатели свидетельствуют о том, что у женщин с самопроизвольным абортом имеются исходные, предрасполагающие к синдрому потери плода, перфузионно-метаболические нарушения в тканях матки. Исследование показателей тканевой перфузии и газообмена на 5-е послеоперационные сутки показало, что в послеоперационном периоде показатель тканевой перфузии (ПМ) снижается в обеих группах на 40,38% (11,69±1,62) в контрольной группе и на 43,96% в группе сравнения (7,61±2,31). При этом в эндометрии пациенток с самопроизвольным абортом стало преобладать анаэробное окисление. За счет снижение амплитуды НАДН и увеличения ФД показатель ФПН в группе сравнения стал менее 1 - (0,94±0,17), тогда как в контрольной он превышал это значение - (1,05±0,05). Межгрупповая разница показателя, отражающего интенсивность окислительного метаболизма в тканях, была достоверной при p = 0,006. Показатель ЭКО стал ниже показателей контрольной группы в 1,44 раза (p < 0,001) несмотря на достоверно (p < 0,001) более высокие значения U (1,66±0,44 против 1,35±0,04).

Проведение гистероскопического исследования через 3 месяца после операции выявило, что в контрольной группе внутриматочные синехии образовались лишь в 3 случаях (10,0%), а их выраженность не превышала I степени по ESH (1989), в то время как в группе сравнения внутриматочные спайки регистрировались в 46,6% (14 пациенток), при этом I степень синехий выявлена у 7 (23,3%), II степень - у 5 (16,6%) и III степень - у 2 пациенток (6,6%).

Результаты проведенного нами корреляционного анализа показали, что, между вероятностью развития внутриматочных синехий и уровнем провоспалительных цитокинов выявлена сильная положительная корреляционная связь (r = 0,86; p < 0,001). При этом наибольшая степень зависимости выраженности спаечного процесса от уровня цитокинов определялась с концентрацией митоген-индуцированной продукции TNF-б (r = 0,607; p < 0,001). В то же время сопряженность внутриматочных синехий и IL-1в была в большей мере зависима от спонтанной продукции цитокина (r = 0,500; p < 0,001). Вместе с тем, достоверной связи выраженности внутриматочных синехий от концентрации IL-8 нами выявлено не было (r = 0,065; p > 0,05). Зависимость развития и распространенности синехий от концентрации противовоспалительных цитокинов была ниже средней.

Важная роль в активации клеток эндометрия отводится бактериальной инфекции (r = 0,667; p < 0,001) и в большей степени эндотоксину грамотрицательной микрофлоры - LPS в метроаспирате (r = 0,794; p < 0,001).

Между выраженностью синехий и показателями микроциркуляции и эффективности кислородного обмена в эндометрии в послеоперационном периоде выявлена отрицательная корреляционная связь средней силы - r = 0,686 и r = 0,619 соответственно.

Выраженные изменения микрокровотока привели к нарушениям регионарного (маточного) кровообращения, которые имеют прямую положительную корреляционную связь с нарастанием индексов резистентности артериальных сосудов матки, скоростных и объемных характеристик венозного кровотока. Наибольшая корреляция выявлена с показателями венозного кровотока: для линейной скорости она составила - 0,837, для объемной скорости кровотока - 0,889 и диаметра маточных вен - 0,772 при p < 0,001. Для индекса резистентности артериальных сосудов корреляционная связь с выраженностью спаечного процесса была менее выражена: для ИР маточных артерий - r = 0,836 (p < 0,001), для аркуатных артерий - r = 0,585 (p < 0,001).

Таким образом, использование метода парной корреляции позволило установить важную инициирующую роль в развитии внутриматочных синехий и их распространенности у пациенток с СА: наличия бактериальной обсемененности матки, высокого титра эндотоксина грамотрицательной микрофлоры (E. Coli), потенциально высокой активности клеток эндометрия к продукции провоспалительных цитокинов, среди которых главную роль играет TNF-б; изменений регионарного кровообращения со снижением показателей перфузии и оксигенации тканей эндометрия.

С учетом выявленных патогенетических механизмов развития внутриматочных синехий у пациенток с СА был разработан метод комплексного воздействия на причины структурно-функциональных изменений эндометрия и направленный на его восстановление.

Проведенная оценка эффективности разработанной методики периоперационной терапии показала, что уже к 5-м послеоперационным суткам выявляются достоверные межгрупповые различия по изучаемым показателям.

Так, использование оптимизированной периоперационной терапии привело к достоверному снижению к 5-м послеоперационным суткам концентрации провоспалительных цитокинов и концентрации LPS. Если межгрупповые различия по всем показателям на первом этапе исследования отсутствовали (группы сопоставимы), то на 5-е послеоперационные сутки концентрация TNF-б приобрела достоверные различия - 155,23±46,11 пкг/мл в группе сравнения vs 77,35±35,50 пкг/мл - в основной группе (p = 0,000). Такая же тенденция прослежена в динамике концентрации IL-1в. Послеоперационная концентрация IL-1в в группе сравнения составила 138,54±72,28 пкг/мл в группе сравнения vs 76,30±15,29 пкг/мл - в основной группе (p = 0,023). Концентрация эндотоксина - 7,80±6,16 пкг/мл в группе сравнения vs 5,23±2,29 пкг/мл - в основной группе (p = 0,011). Концентрация противовоспалительных цитокинов под действием предложенной терапии, напротив, повысилась. Так, концентрация IL-4 повысилась на 14% (84,90±18,05 пкг/мл в группе сравнения vs 98,80±16,88 пкг/мл - в основной группе, (p = 0,005), хотя исходная концентрация цитокина в основной группе была ниже. Концентрация IL-10 на 13,6% превышала показатели группы сравнения - 347,86±73,93 пкг/мл в группе сравнения vs 402,54±122,53 пкг/мл - в основной группе (p = 0,000).

Среднее значение уровня показателя ПМ в основной группе составило 10,49±2,70 прф.ед. vs 7,61±2,31 прф.ед. в группе сравнения; межгрупповая разница была достоверной (р = 0,000). Показатель эффективного кислородного обмена в тканях эндометрия на 5-е сутки в основной группе был равен 16,42±5,12 отн.ед., в группе сравнения - 11,58±3,99 отн.ед. (р = 0,000).

Улучшение микроциркуляции повлияло и на динамику показателей регионарного кровотока. Показатели как артериального, так и венозного кровообращения матки, к 5-м суткам имели достоверные межгрупповые различия.

Проведение контрольной мини-гистероскопии через 3 месяца после вмешательства позволило подтвердить эффективность разработанного метода профилактики образования внутриматочных синехий. Так, в основной группе внутриматочные синехии выявлены лишь в 4 случаях (13,33%) (I степени по ESH (1989), в то время как в группе сравнения внутриматочные спайки регистрировались в 46,6% случаев, из них с I степенью синехий в 23,3%, со II степенью - в 16,6% и с III степенью в 6,6% случаев, то есть, применение разработанной системы профилактики снизило частоту образования внутриматочных спаек в 3,5 раза и предотвратила развитие синдрома Ашермана в 100% случаев.

Выводы

1. После хирургического вмешательства в полости матки, выполненного по поводу самопроизвольного аборта, внутриматочные синехии встречаются в 4,7 раза чаще, чем после после хирургического аборта при нормально развивающейся беременности.

2. К факторам риска развития внутриматочных синехий у пациенток с самопроизвольным абортом относятся многократные хирургические вмешательства в полости матки и репродуктивные потери в анамнезе. Так, имевшаяся неразвивающаяся беременность увеличивает риск развития спаечного процесса в 4,8 раза; длительное нахождение мертвого плода в полости матки» - в 4 раза.

Значима роль инфекционного фактора - при хламидийной инфекции частота образования синехий возрастает в 7 раз, при фоновых заболеваниях шейки матки в 3 раза, при хроническом пиелонефрите - в 2,8 раза, при наличии в метроаспиратах E. Сoli - в 2,6 раза. При наличии миомы матки частота спаечного процесса увеличивается в 3,7 раза. Немаловажную роль в формировании синехий в матке играют заболевания, способствующие нарушению адекватной гемоциркуляции в органе - варикозная болезнь и хронический геморрой - в в 2,6 и 6,7 раза соответственно.

3. На начальных этапах патологического процесса определение маркеров эндотоксемии в сыворотке крови не является информативным. Более ранним, адекватно отражающим тяжесть патологического процесса на местном уровне (в матке), является тест определения уровня эндотоксина в материале метроаспирата. Прогностически значимым в отношении развития внутриматочных синехий является выявление в метроаспирате эндотоксина в титре более 16 пкг/мл.

4. При самопроизвольном аборте наблюдается локальная дисфункция секреции цитокинов, выражающаяся в снижении уровня противовоспалительных и повышении уровня провоспалительных цитокинов. Выявлено, что клетки эндометрия дают разный иммунный ответ на разные бактериальные ассоциации. E.Coli наиболее активно влияет на выраженность цитокинового ответа. Между вероятностью развития внутриматочных синехий и уровнем провоспалительных цитокинов выявлена сильная положительная корреляционная связь (r = 0,86; p < 0,001).

5. В патогенезе развития внутриматочных синехий инициирующим фактором является потенциальная способность клеток эндометрия продуцировать высокие концентрации TNF-б (r = 0,607; p < 0,001). При этом, важная роль в активации клеток эндометрия отводится бактериальной инфекции в полости матки (r = 0,667; p < 0,001) и в большей степени эндотоксину грамотрицательной микрофлоры (r = 0,794; p < 0,001).