Если через 5 мин после начала реанимационных мероприятий оценка новорожденного по шкале Апгар остается не выше 4-5 баллов, рекомендуется ввести внутривенно раствор преднизолона (1 мг/ кг) или гидрокортизона (5 мг/ кг).
Стимуляторы дыхания применяются только в том случае, если известно, что за час до рождения ребенка мать получала наркоти-ческие вещества. С целью борьбы с наркотической депрессией вводят внутривенно или эндотрахеально 0,01 мл/кг налоксона.
В процессе ИВЛ могут возникать осложнения:
- гипероксия (необходимо уменьшить концентрацию О2 во вдыхаемом воздухе);
- гипокарбия, приводящая к снижению мозгового кровотока (необходимо уменьшить частоту дыхания);
- по мере улучшения легочной растяжимости давление на выдохе может стать избыточным и тогда возможны тампонада легочной циркуляции, возрастание давления в легочной артерии, появление шунта справа налево. Это проявляется клинически в снижении системного АД, возрастании флюктуации АД в период ИВЛ с повышенным давлением на выдохе. В этом случае необходимо быстро отсоединить эндотрахеальную трубку от воздуховода и сразу станет видно резкое возрастание артериального давления. В этом случае необходимо снизить давление на выдохе, чтобы уменьшить величину шунта;[4] пневмоторакс может возникать как осложнение ИВЛ, чаще всего у детей с аспирацией мекония; напряженный пневмото- ракс требует быстрого лечения (торакоцентез).
В случае эффективности проводимых мероприятий частота сердечных сокращений и артериальное давление возрастают, увеличи-вается пульсовое давление, падает центральное венозное давление и ребенок розовеет.
Как только нормализуется РО2, РСО2, рН крови и гемодинамика, возникают спонтанные дыхательные движения. Предшествующий им период времени прямо пропорционален степени поражения мозга. Так, у детей, которые родились в тяжелой асфиксии (рН = 6,95-7,0), при появлении спонтанного дыхания на 10-20-й минуте реанимации в последующем не выявлялось тяжелое поражение мозга. Если же самостоятельное регулярное дыхание восстанавливалось позже 20-й минуты (Апгар 0-3 балла), то смертность новорожденных составляла 53 %, а у 57 % выживших детей отмечали детский церебральный паралич.[7]
Если через 20 минут самовоспламенение не восстанавливается, сердце не ощущается, ребенок должен быть восстановлен. Труднее прийти к такому выводу в отсутствие самостоятельного дыхания, но присутствие биения сердца. Затем вопрос должен решаться индивидуально с учетом степени зрелости ребенка, условий его внутриутробного развития, наличия врожденных пороков развития.
Следующий этап реанимации включает переход к самостоятельному дыханию, профилактику вторичной гипоксии, коррекцию нарушений обмена веществ.
Недоношенные дети с массой тела менее 1500 г представляют особую группу, нуждающуюся в проведении реанимационных мероприятий. ИВЛ следует проводить практически всем детям, имеющим оценку по шкале Апгар<6 баллов в связи с поверхностным неэффективным дыханием. Вопрос о продолжительности ИВЛ в каждом случае решается индивидуально с учетом жизнеспособности плода. Переводить ребенка с ИВЛ на самостоятельное дыхание надо постепенно, вначале снижая частоту дыхания, затем концентрацию О2. Показан переход на дыхание с положительным давлением на выдохе.
При рождении в асфиксии глубоко недоношенных детей (гестационный возраст менее 30 нед, масса тела менее 1350 г), у которых особенно велик риск развития синдрома дыхательных расстройств, возможно профилактическое применение сурфактанта. Показано, что введение препарата не предупреждает развития дыхательных расстройств, но снижает в 2 раза смертность от СДР и частоту такого грозного осложнения, как бронхолегочная дисплазия.[5]
Использование сурфактанта способствует увеличению растяжимости легких при нормальных значениях транспульмонального давления, повышает стабильность альвеол на выдохе и предотвращает образование ателектазов, снижает утечку белков и воды из сосудов легких.
С профилактической целью препараты сурфактанта (экзосурфнеонатал, сурфактант-bl, куросурф) следует вводить в первые 2 ч жизни, причем ребенку следует проводить аппаратную ИВЛ.
После проведения реанимационных мероприятий ребенка помещают в кувез и сразу переводят в палату интенсивной терапии, где спустя 30-60 мин после относительной стабилизации его состояния акушерка производит обработку пуповинного остатка и кожи.
После завершения реанимационных мероприятий врач обязан заполнить «Карту первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале» - учетную форму 097-1/у-95. Следует подчеркнуть, что в организации реанимационной помощи важным является заблаговременное обучение персонала и оснащение родильного блока необходимым оборудованием.[2]
Нарушения кровообращения и глубокие метаболические сдвиги, возникающие в организме в результате гипоксии, определяют неврологические симптомы, которые напоминают клиническую картину постнестезионного заболевания у взрослых: начальный этап угнетения функций заменяется стадией общего возбуждения, характеризующегося расстройство сна, появление экстензорной гипертензии и различные моторные автоматики. Длительное расстройство сна и судорожный синдром сами по себе значительно усугубляют метаболические нарушения в мозге, приводят к накоплению токсичных продуктов, что в определенной степени определяет неблагоприятный исход заболевания. Поэтому необходимо использовать фармакологические средства, которые снимают судорожную готовность и способствуют наступлению сна (седуксен внутривенно или внутримышечно по 1 мг до достижения клинического эффекта, ГОМК по 100 мг/кг/24 ч).
В комплексе лечебных мероприятий важная роль принадлежит инфузионной терапии, основными задачами которой являются: нормализация гемодинамики, водно-электролитного баланса и кислотноосновного состояния крови, обеспечение диуреза и доставка ребенку энергетического и пластического материала. При определении объема вводимой жидкости следует исходить из минимальных потребностей организма новорожденных для покрытия нужд основного обмена и потерь влаги через кожу, легкие, кишечник и почки. Этим требованиям отвечает капельное введение в первые сутки 30-40 мл/кг жидкости. Объем инфузата на 3-й день жизни - 80-90 мл/кг, на 4-й - 100-110 мл. Основу инфузата составляет 10 % раствор глюкозы.
С целью дегидратации вводят плазму (10-15 мг/кг), альбумин (10 % раствор из расчета 7-10 мл/кг), маннитол (10 % раствор по 10 мл/кг), лазикс (0,2 мл 1 % раствора).[1]
Для восполнения объема циркулирующей крови и улучшения ее реологических свойств и микроциркуляции назначают трентал. Помимо инфузионной терапии следует применять антиоксиданты (витамины А, Е, С), глютаминовую кислоту. При наличии метаболического ацидоза с целью ощелачивания крови используют кокарбоксилазу и/или 4 % раствор бикарбоната натрия.
Коррекцию содержания натрия, калия, кальция проводят при наличии лабораторных данных о составе электролитов крови. Для этого используют 10 % раствор хлорида натрия, 7,5 % раствор хлорида калия, 10 % раствор глюконата кальция.
С целью улучшения сократительной способности миокарда, ликвидации легочной гипертензии, гиповолемии и гипергидратации рекомендуются сердечные гликозиды. Для лечения гипотензии, улучшения сердечного выброса и почечной функции используют допамин.
2.3 Постреанимационное лечение и уход
1. Охранительный режим, уменьшение световых и звуковых раздражителей, максимально щадящие осмотры, сведение до минимума болезненных назначений.
2. В первые дни - холод к голове (для уменьшения потребности клеток головного мозга в кислороде).
3. Подача увлажненного кислорода (в связи с повышенной потребностью мозга в кислороде).
4. Кормление сцеженным грудным молоком:
· При I степени асфиксии через 6-12 часов после рождения из рожка, к груди на 3-4 сутки.
· При II степени асфиксии через 12 часов из рожка, к груди на 4-5 сутки.
· При III степени асфиксии через 24 часа из рожка или через зонд, к груди не ранее 7 суток (по состоянию ребенка).
5. Проводится медикаментозная терапия в соответствии с назначениями врача:
· Продолжение инфузионной терапии.
· Кардиотропные и вазоактивные средства.
· Противосудорожные препараты.
· Мочегонные препараты.
· Симптоматические средства, витамины.
Из палаты интенсивной терапии родильного дома и реанимационного отделения ребенок с II-III степенью асфиксии, а иногда и с I степенью, переводится в специализированное отделение для новорожденных детей для дальнейшего лечения с диагнозом: «Перинатальная энцефалопатия».
2.4 Осложнения
Выделяют две группы- ранние, развивающиеся в первые часы и сутки жизни, поздние- с конца первой недели жизни и позднее.
Среди ранних осложнений, помимо поражений мозга ( отек, внутричерепные кровоизлияния, некрозы и др.), особенно часты гемодинамические (легочная гипертензия, сердечная недостаточность), почечные, легочные, желудочно-кишечные, геморрагические (анемия, тромбоцитопения, ДВС-синлром). Среди поздних осложнений доминируют инфекционные (пневмония, менингит, сепсис) и неврологические (гидроцефальный синдром, гипоксически-ишемическая энцефалопатия).
3. Практическая часть
3.1 Ситуационная задача
Ребенок родился от третьей беременности, протекавшей с угрозой выкидыша. Роды вторые, затяжные. Во время родов наблюдалась преждевременная отслойка плаценты.
Состояние малыша после рождения по шкале Апгар 5 баллов.
Задание:
1. Определить степень асфиксии у ребенка.
2. Что послужило причиной развития асфиксии у малыша? Почему?
3. Составить алгоритм действий по выведению новорожденного из этого состояния.
4. Поставьте цель сестринского ухода после выведения ребенка из асфиксии.
5. Составьте план сестринских вмешательств по достижению поставленной цели.
6. Наметьте путь реализации данного плана.
Ответ:
· У новорожденного 2 степень асфиксии.
· Причина развития асфиксии:
1. Угроза выкидыша свидетельствует о плохой связи плаценты и стенки матки ->плохое кровообращение плода -> недостаточное поступление кислорода в организм ребенка
2. Затяжные роды ( во время родов происходит отслойка плаценты-> нарушается кровоснабжение плода-> развитие гипоксии)
3. Преждевременная отслойка плаценты-> раннее отделение матери и плода-> раннее прекращение поступления кислорода в организм ребенка.
· Алгоритм выведения ребенка из асфиксии
1. Обеспечить проходимость в.д.п. При отсутствии дыхания провести методы тактильного раздражения дыхательного центра (похлопывание по стопам, ягодицам не более 2 раз, погружаем ребенка в воду с контрастной температурой). Длительность данного этапа 20-25 секунд.
2. При отсутствии адекватного дыхания и ЧСС менее 100 в минуту- провести искусственное дыхание (20-30 сек).
3. При отсутствии адекватного дыхания и ЧСС менее 80 в минуту- провести непрямой массаж сердца.
Реанимационные мероприятия в родзале прекращаются, если в течении 20 минут после рождения не восстанавливается сердечная деятельность (приказ № 372 МЗ РФ).
Цель сестринского ухода после выведения ребенка из асфиксии- не допускать развития внутричерепной родовой травмы.
|
Цель СВ |
План СВ |
Реализация плана СВ |
|
|
Отсутствие развития внутричерепной родовой травмы после асфиксии у ребенка. |
1. Прикладывать к голове ребенка холод 2. Не прикладывать ребенка к груди матери 3. Организовать охранительный режим 4. Строго выполнять все назначения врача |
Ш Пузырь для льда прикладывать на расстоянии 3-4 см от головы, на 20-30 минут, затем делать перерыв 2-3 часа. Ш Кормить ребенка из ложечки или из рожка по назначению врача. Ш Все манипуляции ребенку проводить в кроватке. Ш Минимально тревожить ребенка Ш Следить за получением ребенком медикаментов, в случае отсутствия какого-либо медикамента немедленно сообщить об этом врачу Ш Четко следить за назначением новых и отменой назначенных препаратов и процедур. Ш Подготовить препараты: · Адреналин (1:10000, 0,1-0,3 мл/кг) Вводить В/В струйно, при эндотрахиальном введении развести 1:1. · Альбумин (5%, 10 мл/кг) Вводить В/В за 5-10 мин. шприцем или с помощью инфузионного насоса. · Гидрокарбонат натрия (4% р-р, 4 мл/кг) Вводить В/В медленно в течении 2-3 мин. только на фоне эффективной вентиляции легких. |
Заключение
Ближайший и долгосрочный прогноз определяется тяжестью асфиксии новорожденного, полнотой и своевременностью медицинской помощи. Для оценки прогноза первичной асфиксии проводится оценка состояния новорожденного с точки зрения шкалы Апгар в течение 5 минут после рождения. При увеличенной оценке прогноз на всю жизнь считается благоприятным. В первый год жизни у детей, родившихся в асфиксии, часто возникают синдромы гипер- и гиповозбудимости, гипертензивно-гидроцефальная или судорожная перинатальная энцефалопатия, диэнцефальные (гипоталамические) расстройства. Часть детей может быть фатальной из-за последствий удушья.
В настоящее время в гинекологии с беременными женщинами проводятся беседы о пропаганде здорового образа жизни, и о вреде вредных привычек, которые пагубно влияют на плод и приводят к развитию заболеваний, таких как асфиксия.