Статья: Проблемы модернизации современной системы медицинского страхования в РФ

* Указаны средние параметры финансовых затрат.

Нормативы финансовых затрат определяются исходя из расходов медицинских учреждений на оказание медицинской помощи с учетом прогноза индекса потребительских цен на соответствующий год, а также индексации заработной платы работников бюджетной сферы. В рамках ОМС обязательного медицинского страхования данные нормативы учитывают только определенные виды расходов медицинского учреждения, а именно: оплату труда с установленными начислениями; приобретение медикаментов и перевязочных средств; расходы по оплате за организацию питания. Однако для территорий предусмотрена возможность включения в рамках медицинских учреждений иных расходов в соответствии с бюджетной классификацией.

Еще одним показателем базовой программы ОМС является подушевой норматив финансирования, отражающий размер средств на компенсацию затрат по предоставлению гарантированной медицинской помощи в расчете на одного человека в год.

Минздравсоцразвития России и Федеральный фонд ОМС рекомендуют применять следующие способы расчета стоимости территориальной программы ОМС:

- на основе минимального подушевого норматива финансирования базовой программы ОМС с учетом районных коэффициентов, установленных для субъектов РФ;

- на основе нормативов объемов и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи.

Данные нормативы определяются на основе базовых нормативов и поправочных коэффициентов, учитывающих особенности демографического состава населения региона, уровень заболеваемости, иерархичность организации сети лечебно-профилактических учреждений, доступность медицинской помощи и наличие районных коэффициентов удорожания бюджетных услуг.

С помощью средств ОМС покрываются следующие расходы лечебно-профилактических учреждений: на оплату труда, приобретение медикаментов и перевязочных средств, продуктов питания, реактивов и химикатов и прочих материальных запасов, медицинского инструментария, а также на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, производимых в других учреждениях (при отсутствии своей лаборатории).

Остальные статьи расходов, связанные с содержанием материально-технической базы лечебно-профилактического учреждения (коммунальные услуги, транспорт, связь), финансируются из федерального, региональных и местных бюджетов в зависимости от вида учредителя лечебно-профилактического учреждения.

Если в настоящее время система ОМС возмещает медицинскому учреждению часть расходов, а остальные финансирует бюджет, то медицинское учреждение, не являющееся муниципальным, не может получить вторую половину денежных средств, которая идет из бюджета. Таким образом, частные клиники не могут войти в эту систему, потому что тариф неполный.

Что касается ДМС, то этот вид страхования производится по заключенному между страхователем и страховщиком договору. В заявлении страхователя указываются такие характеристики, как возраст, пол, имеющиеся хронические заболевания, перенесенные травмы и заболевания. Страховщик имеет право проявить инициативу, заключающуюся в проведении медицинского осмотра потенциальных застрахованных лиц, чтобы была реальная возможность оценить фактическое состояние их здоровья. Страховщик организует медицинскую помощь застрахованным лицам по технологиям и уровню качества, соответствующим конкретному медицинскому учреждению. Страховая организация выполняет свои финансовые обязательства по оплате оказанной медицинской помощи. Страховой случай считается урегулированным, если по медицинским показаниям отсутствует необходимость дальнейшего лечения.

При страховании коллектива имеется дополнительное выравнивание риска, таким образом, отпадает проведение индивидуальной оценки риска и происходит экономия на текущих расходах, что дает возможность заключения договоров коллективного медицинского страхования по более низким тарифным планам. При коллективных договорах не требуется вносить в договор данные о состоянии здоровья физических лиц.

В обязательном порядке в заявлении указывается срок действия договора. Договор может быть заключен на срок от 1 до 10 лет и даже на более короткие периоды времени в зависимости от ситуации и пожеланий застрахованного лица. При заключении договора между страховой компанией и страхователем достигается соглашение по таким пунктам, которые имеют наиболее важное значение с юридической стороны. Например, наличие застрахованного лица (группы лиц); страховой случай; программа страхования; список медицинских учреждений, которые оказывают медицинскую помощь и, конечно же, размер страховой суммы и период действия договора. Договор обеспечивает контроль страховщиком за качеством оказываемых медицинских услуг, чтобы они соответствовали тем услугам, которые предусмотрены договором. Согласно договору страхователь обязуется выплатить страховую премию в определенные сроки, а страховщик обязан организовать и оплатить помощь, которая будет предоставлена застрахованному лицу.

Страховая сумма рассчитывается на основе стоимости медицинских услуг, определенных программой ДМС. Страховая премия выплачивается на условиях, предусмотренных договором страхования. Ее размер определяется на основе разработанного страховщиком тарифного плана с учетом выбранной страховой компанией программы ДМС.

В договоре строго прописывается порядок выплаты премии страховой компании. Действие договора реально начинается с момента выплаты страховой премии, что, несомненно, является очень важным моментом.

Каждому застрахованному лицу страховщик выдает медицинский полис, где указывается срок его действия, прикладывается страховая программа с указанием списка учреждений, предоставляющих медицинские услуги.

Лечебное учреждение выставляет счет застрахованному лицу, который его оплачивает и потом предъявляет страховщику. Страховая компания в свою очередь возмещает ему понесенные расходы на лечение, либо страхователь, получив счет, отправляет его страховой компании для оплаты.

Медицинские услуги наиболее часто оплачиваются без участия застрахованного физического лица, т.е. медицинское учреждение отправляет счет на оплату услуг, которые были оказаны застрахованному лицу, сразу страховой компании. Также счета могут выставляться по группам застрахованных клиентов, которым была оказана медицинская помощь.

Медицинские услуги оплачиваются по утвержденной смете расходов, если помощь получена в собственных лечебных учреждениях страховщика.

Оплата медицинской помощи осуществляется следующим образом.

1. Заключение договора страхования между страхователем и страховой компанией.

2. Страхователь производит страховой взнос, на сумму согласно страховому договору, взамен получает полис.

3. При наступлении страхового случая, страхователь предоставляет полис страхования медицинскому учреждению.

4. Оказание лечения медицинским учреждением.

5. Медицинское учреждение предъявляет счет за оказанные услуги страховой компании (страхователю), а страхователь затем обращается в страховую компанию для получения компенсаций. Сегодня эта процедура упрощена, и счет выставляется напрямую страховой компании.

6. Компания в свою очередь оплачивает все счета в соответствии с заключенным договором.

Отметим, что страховой организацией устанавливается действие программ добровольного медицинского страхования на основе базовых и дополнительных условий. Базовые условия включают отдельные программы добровольного медицинского страхования по амбулаторно-поликлиническому, стационарному и по комплексному медицинскому обслуживанию. В состав дополнительных условий программ входит скорая и неотложная медицинская помощь, реабилитационно-восстановительное лечение.

По заключенному договору с включением скорой и неотложной медицинской помощи застрахованному гражданину обеспечивается выезд бригады скорой и неотложной помощи, первичный осмотр и экспресс-диагностика, лечебные манипуляции, медицинская транспортировка в стационар и в случае необходимости - госпитализация застрахованного лица. Реабилитационно-восстановительное лечение предусматривает пребывание в медицинском учреждении (в профильном санатории, на курорте) с медикаментозным обеспечением. Этими дополнительными условиями обеспечивается прием врачами-специалистами, лабораторно-диагностические исследования, лечебные процедуры и при необходимости консервативное лечение основного заболевания, послужившего причиной оказания реабилитационно-восстановительного лечения.

Выделение дополнительных и специализированных условий программ ДМС существенно расширяет покрытие потребностей страхователей (застрахованных лиц) в медицинских услугах. Наряду с этим, увеличивается и ответственность страховщика по организации и финансовому обеспечению базовых, дополнительных условий программ ДМС.

Законодательные же нормы оставляют на выбор страховой компании четыре варианта проведения ДМС (таблица 2).

Таблица 2 - Варианты организации ДМС

В рамках конкурентной борьбы страховой организации, предлагающей стандарт договоров ДМС на рынке, необходимо информировать потенциальных страхователей о приоритетах и преимуществах программ ДМС по указанным условиям.

В современных условиях всем участникам системы ДМС необходимо соответствовать расширяющимся потребностям в высококачественной медицинской помощи.

Современный рынок ДМС существенно отстает от реалий в части взаимодействия между страховыми компаниями, лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) и потребителями.

В действующей схеме взаимодействия на рынке ДМС потребитель может получить медицинскую помощь с полной компенсацией расходов только в тех ЛПУ, которые указаны в его программе. Список ЛПУ формируется на стадии подписания договора между потребителем и страховщиком и является ключевым параметром при определении страховой премии.

Более логичной представляется программа страхования, которая состоит из двух списков ЛПУ. При обращении застрахованного в ЛПУ из первого списка (назовем его «разрешенным» списком), как и раньше, все расходы покрывает страховщик. Новым является дополнительный список ЛПУ: при обращении за медицинской помощью в ЛПУ из этого списка необходимым является условие, при котором застрахованный частично покрывает расходы на медицинские услуги, а оставшуюся часть расходов покрывает страховщик. В дополнительный список ЛПУ входят более дорогие по сравнению с разрешенным списком медицинские учреждения. Доля расходов, которую оплачивает застрахованный при обращении в ЛПУ из дополнительного списка, фиксируется при подписании договора между потребителем и страховщиком. Необходимо отметить, что новая модель применима только для корпоративных потребителей. Другой важной особенностью такой модели взаимоотношений является наличие у потребителей только одной программы страхования для всех застрахованных, а не набора программ страхования для разных категорий, застрахованных внутри одного корпоративного контракта.

Сегодня население в России психологически готово оплачивать услуги при условии более высокого уровня сервиса и скорости обслуживания. Поэтому получение для застрахованного права выбора ЛПУ (в том числе, права выбора соответствующего уровня сервиса) за частичную оплату медицинских услуг должно быть положительно воспринято населением.

В настоящее время происходит усиление конкуренции на рынке частной медицины. Основная причина - специфика спроса на медицинские услуги: люди готовы обращаться в учреждения с большим опытом работы и с хорошими отзывами от знакомых. Это касается как индивидуальных потребителей, так и корпоративных. Поэтому к настоящему моменту в каждом крупном городе сформировался определенный перечень медицинских учреждений, куда потребители преимущественно готовы обращаться за услугами. Между этими учреждениями существуют некоторые конкурентные отношения, но с учетом значительного роста спроса на платные услуги они в целом получают характеристики монополии. Вход на рынок новых поставщиков услуг сдерживают высокие первоначальные инвестиции, большой срок окупаемости и продолжительный период времени для формирования «мнения» потребителей о новом учреждении. Отсутствие государственного регулирования цен на этом рынке и формирование «естественных монополий» привели к росту цен на платные медицинские услуги, значительно превышающему инфляцию в других отраслях (рисунок 2 )