Если услуга предоставляется дистанционно, то документооборот является электронным. Существуют следующие актуальные задачи бумажного и электронного документооборота: защита документов от преобразования и подделки, определение подлинности документа, а также его автора, обеспечение юридической силы документов, защита документов от неразрешенного просмотра.
Для решения этих задач в системах электронного документооборота используют технологии электронной цифровой подписи (ЭЦП). По мнению Л. Ю. Роткова и А. В. Зобнева, «ЭЦП представляет собой небольшой объем информации, который добавляется к электронному документу. При получении или предъявлении документа, подписанного ЭЦП, можно легко установить его авторство и подлинность. Кроме того, ЭЦП защищает документ от модификации и подделки, так как содержит в себе сжатый и зашифрованный образ электронного документа -- “дайджест” документа» (Ротков, Зобнев 2006, 3). Использование усиленной квалифицированной электронной подписи -- один из необходимых способов при прохождении идентификации (Поспелова и др. 2018, 29), так как злоумышленникам придется подбирать огромное количество комбинаций.
Нерешенным остается вопрос, затрагивающий право граждан на получение платных медицинских услуг на анонимной основе (Шайдуллина 2018, 93). У каждого пациента есть право получить платную анонимную консультацию врача (данное положение закреплено в законе о телемедицине), но как это реализовать в условиях Единой государственной информационной системы? Ведь если соблюдать все правила (п. 1 ст. 92, ст. 94 Закона № 323-ФЗ; п. 1 ч. 2 ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской
Федерации»; подп. «г» п. 46 разд. IX Приказа № 965н), то в любом случае требуется сначала идентифицировать пациента в единой системе. При этом закон не дает разъяснения того, как именно получить медицинскую услугу на анонимной основе. Любое медицинское вмешательство, которое включено в Перечень определенных видов вмешательств (Приложение к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23.04.2012 № 390н «Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи»), требует добровольного информированного согласия, что исключает анонимность.
Информированное добровольное согласие пациента (ИДС) рассматривается в п. 7 ст. 20 Закона № 323-ФЗ как письменный документ, который, по сути, является приложением к договору с пациентом о предоставлении медицинских услуг с подробным описанием этих услуг. Но в ряде случаев, когда в ИДС написано, что договор с пациентом не выполнен (например, при оказании медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования), такие ИДС могут быть независимыми юридическими документами, налагающими повышенную ответственность за правильность их составления. В ИДС нужно указать возможные варианты результатов консультации, четко оговорить содержательные границы телеконсультации как услуги, варианты возможных ответов консультанта, роль лечащего врача и самого пациента при принятии или непринятии советов и заключений консультанта, в том числе в отношении проведения дополнительного обследования, рекомендуемого консультантом (Леванов 2017, 24).
Таким образом, ИДС является неотъемлемой частью нормативно-правовой поддержки телемедицинских услуг, а также обеспечивает соблюдение прав лица, в отношении которого проводится телеконсультация.
Немаловажным аспектом становится и лицензирование. Как известно, для осуществления медицинской деятельности учреждения должны соответствовать определенным требованиям. Одно из них -- получение лицензии на конкретный вид работ/услуг, составляющих медицинскую деятельность. Исчерпывающий перечень таких работ/услуг закреплен в Постановлении Правительства РФ от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра “Сколково”)».
С развитием технологий появляются новые методы осуществления медицинской помощи пациентам, также подлежащие четкому правовому регулированию. Одним из таких видов выступает телемедицина. Как указывалось выше, согласно ст. 3 Закона № 323-ФЗ, телемедицинские технологии должны обеспечивать идентификацию и аутентификацию медицинских работников и пациентов, документирование действий, совершаемых ими при работе. Но подлежат ли отдельному лицензированию телемедицинские технологии?
Согласно упомянутому Постановлению Правительства РФ от 16.04.2012 № 291, телемедицина не входит в перечень медицинских работ/услуг подлежащих обязательному лицензированию. Телемедицина применяется не как самостоятельный вид медицинской помощи, а как дополнительная услуга, средство оказания этой помощи. Иными словами, медпомощь с использованием таких технологий не является обособленным видом медицинской деятельности. Через телемедицину осуществляются другие виды медицинской помощи, и хотя сама она не должна лицензироваться, но действия, которые совершает врач при помощи телемедицинских технологий, должны быть безопасными, правильными и правомерными.
Согласно ч. 1 ст. 36.2 Закона № 323-ФЗ, помощь должна оказываться с соблюдением всех правил и стандартов оказания медицинской помощи. Это означает, что медицинская помощь с использованием медицинских технологий должна оказываться компетентным специалистом, у которого есть лицензия на осуществление того или иного вида медицинских работ. В п. 5 г. 2 Приказа № 965н говорится, что медицинская организация должна предоставить необходимое помещение, а также средства связи и все необходимое оборудование для проведения консультаций и консилиумов. Телемедицина может быть использована не в любом месте, а только в специально оборудованном.
Здесь возникает вопрос о месте нахождения врача во время предоставления медицинской помощи с использованием телемедицинских технологий. Не будет ли считаться нарушением консультация врача из места, не имеющего соответствующей лицензии? Ведь если буквально толковать норму законодательства, то можно привлечь специалиста к ответственности за использование таких технологий в месте, не соответствующем лицензионным требованиям (или вовсе в месте без лицензии). Исключение составляют только мобильные бригады скорой помощи. Иными словами, нет возможности связаться с пациентом дистанционно, например через мобильные социальные сети, приложения, пока врач находится вне рабочего места.
Чем еще чревато отсутствие лицензирования подобного вида оказания помощи? Конечно, риск попасть к лжеспециалисту (мошеннику) снижается в первую очередь необходимостью первичного очного визита к доктору, однако полностью быть уверенным в надежности последующих дистанционных визитов нельзя. Например, консилиумы -- нередкая практика в телемедицине, но гарантировать компетентность каждого из специалистов дистанционно сложнее; кроме того, при осуществлении подобных медицинских консультаций стоит задуматься, кто контролирует этот процесс. Умеет ли врач самостоятельно обращаться с телемедицинскими технологиями, обучен ли он этому? Есть ли в учреждении необходимые специалисты, которые помогают врачам с электронными технологиями, следят за состоянием техники и аппаратуры, проверяют качество соединения и работы устройств? На все эти вопросы должен быть четкий ответ, желательно закрепленный в правовых источниках. Медицинская организация должна обеспечивать профессиональную подготовку и долгое обучение специалистов в данной сфере, чтобы не привлекать к процессу дистанционных консультаций третьих лиц, ведь это прямое нарушение врачебной тайны.
В Российской Федерации выделяют два уровня обучения телемедицинским основам: преддипломный и последипломный.
На преддипломном уровне разработаны курсы по основам телемедицины и электронного здравоохранения. Студенты знакомятся с медицинскими информационными системами и комплексами, включая мобильные и персональные системы, с учетом нововведений. Эти курсы позволяют сформировать компетенции, навыки, умения, необходимые для последующего использования информационно-коммуникационных технологий в профессиональной деятельности (Леванов, Никонов 2015, 25). Кроме того, современные студенты, будущее медики, относятся к поколению, с самого рождения находящемуся в среде развивающихся цифровых технологий. Это не гарантирует правильное и профессиональное использование тех или иных средств, т. е. привычность и используемость информационных технологий не обеспечит должный уровень владения телемедицинскими технологиями. Поэтому на преддипломном уровне важно обучать будущих медиков этим технологиям на специальных курсах.
На последипломном уровне подготовка осуществляется также в виде курсов, очных и дистанционных. Так, ученые из Нижнего Новгорода и Москвы совместно разработали систему курса для студентов по специальности «Лечебное дело» по изучению телемедицины и электронного здравоохранения (Леванов и др. 2014).
В 2016 г. был создан и запущен открытый дистанционный курс «Организационные и клинические аспекты телемедицины в урологии». За период обучения полностью окончили курс 46 чел. (Шадеркин, Шадеркина 2020, 14). А в 2017-2018 гг. сотрудники Научно-практического центра медицинской радиологии ДЗМ провели серию вебинаров для медицинских работников различных специальностей, в них приняли участие специалисты из разных регионов РФ и из стран СНГ «Записи вебинаров». Центр диагностики и телемедицины. Дата обращения 28 мая, 2020. https://tele-med.ai/obrazovanie/zapisi-vebinarov..
Считаем правильным дифференцированный подход к обучению не только по уровням, но и по специальностям в сфере медицины. Его реализация обеспечит эффективность применения телемедицинских технологий в профессиональной деятельности медицинских работников. Медицинскую помощь с использованием средств телемедицины готовы предоставлять 42 % специалистов (исследование PC- News). Тем временем некоторые опрошенные доктора (21 %) даже не до конца понимают, в чем заключается телемедицина «Исследование: треть врачей высказались против телемедицины». PCNews. 2017. Дата обращения 29 мая, 2020. https://pcnews.ru/news/issledovanie_tret_vracej_vyskazalis_protiv_tele- mediciny-761344.html#gsc.tab=0.. Все это говорит о том, что перед внедрением и особенно использованием данного вида технологий необходимо исключить все сложности, связанные с программным и техническим обеспечением, а также пробелы в области познания основ телемедицины.
При распространении телемедицинских услуг возникает проблема их финансирования. На данный момент в законодательстве порядок финансирования этих услуг четко не регламентирован.
В Федеральном законе от 29.06.2019 № 242-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья» говорится о том, что медицинская помощь с применением технологий телемедицины оказывается и организуется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Порядок оказания данной помощи прописан в Приказе № 965н, устанавливающем правила применения телемедицины при организации и оказании медицинской помощи организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения (разд. II). Это положение означает, что телемедицинские услуги входят в систему существующих видов медицинской помощи. Также в п. 46 разд. IX Приказа № 965н сказано, что медицинская организация должна предоставить пациенту информацию о характере консультации (на платной или бесплатной основе), это означает то, что финансирование телемедицинских услуг может осуществляться в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи за счет средств Фонда обязательного медицинского страхования. Однако название данного приказа, по мнению А. А. Малышевой, может создавать условия для понимания телемедицины как отдельного вида услуг; для исключения подобной ситуации А. А. Малышева указывает на необходимость изменения названия данного нормативно-правового акта (Малышева 2019, 109).
Таким образом, основным источником финансирования телемедицинских услуг являются средства обязательного медицинского страхования (ОМС) -- одного из видов социального страхования; ОМС представляет собой систему организуемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение предоставления застрахованному лицу медицинской помощи.
Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 г. и на плановый период 2021 и 2022 гг., утв. Постановлением Правительства РФ от 07.12.2019 № 1610, предусматривает, что территориальные программы могут устанавливать объемы, тарифы и нормативы предоставления медицинской помощи с использованием телемедицины. Данное положение подтверждает, что возможно предоставление телемедицинских услуг за счет ОМС. Так, в территориальном соглашении Ямало-Ненецкого АО от 24.12.2019 телемедицинские консультации финансируются в рамках программы ОМС по следующим тарифам за услугу: консультация врача и больного -- 1940 руб., консультирование консилиумом врачей по профилю «онкология»-- 3935 руб. Территориальная программа Свердловской области на 2020 г. также предусматривает возможность оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий за счет средств территориальной программы ОМС, но с оговоркой о том, что дистанционную консультацию может получить один из девятнадцати пациентов. Некоторые территориальные программы хотя и содержат положение об оказании помощи с использованием телемедицины, но в них не указаны нормативы и тарифы предоставления соответствующей помощи.
На данный момент в действующем законодательстве не закреплен единый механизм финансового обеспечения предоставления медицинских услуг при помощи телемедицинских технологий. Необходимо закрепить данный механизм в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также в федеральном законодательстве. Кроме того, требуется установить единые нормативы и тарифы оказания консультаций с применением телемедицины и закрепить возможность оказания таких услуг за счет обязательного медицинского страхования.
Сейчас разрабатывается большое количество проектов развития телемедицинских услуг, которые нуждаются в финансировании, при этом стоит учитывать большую стоимость медицинского оборудования. Одним из способов финансирования проектов в области телемедицины является государственно-частное партнерство, так как у государства порой не хватает средств на воплощение данных проектов.