Научные сотрудники из Министерства здравоохранения РФ и РАН выделяют три главные проблемы взаимоотношений между пациентом и врачом: 1) неурегулированный механизм оплаты такого вида медицинских услуг, неясный перечень этих услуг, оказываемых врачом во время своего рабочего времени (чаще всего услуги оказываются по телефону, но при избытке звонков возникают трудности в осуществлении лечебной деятельности в привычной форме); 2) законодательно неурегулированное явление телемедицины, с одной стороны, создает трудности, а с другой -- является причиной отсутствия судебной практики и наложения ответственности на врачей, к чему также существует двоякое отношение; 3) низкая осведомленность пациентов о деятельности врачей в области телемедицины, из- за чего происходит психологическое отторжение всего нового, выражение явного недоверия к этой области здравоохранения (Зингерман, Шкловский-Корди, Воробьев 2017, 6; Набережная, Захаров 2007, 30).
Н. Мокрышева выделяет две проблемы телемедицины во взаимодействии пациента и врача: с одной стороны, не исключается вероятность недостоверных сведений, даваемых пациентом, что приводит к неправильности диагноза и способа лечения, а с другой -- существует трудность при непосредственной связи со специалистом, так как требуется аутентификация личности через портал государственных услуг (Дмитриева 2019).
Кроме того, на данный момент не до конца ясен вопрос о статусе оператора информационных систем, так как законодательство не выделяет его в качестве самостоятельного субъекта.
Медицинские организации не могут самостоятельно обеспечить себя возможностями использования телемедицинских технологий, поэтому они прибегают к помощи операторов информационных систем. Сами операторы не выступают в качестве субъекта предоставления медицинских услуг, они лишь обеспечивают возможность взаимодействия между врачом и пациентом и между врачами. Под оператором информационной системы понимается гражданин или юридическое лицо, которое осуществляет деятельность по эксплуатации информационной системы, в том числе по обработке информации, содержащейся в ее базах данных.
Таким образом, оператор иных информационных систем при телеконсультации обеспечивает бесперебойность работы информационных систем; документирование каждого факта передачи, приема данных; хранение данных (основных, сопутствующих) в течение сроков, которые установлены нормативными документами; постоянную возможность доступа к данным пациента как для лечащего врача, назначившего телеконсультацию, так и для консультанта, медицинского работника, непосредственно ее осуществляющую.
Ответственной стороной, участвующей в предоставлении медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, по мнению А. В. Владзимирского, в зависимости от сложившейся ситуации может выступать как лечащий врач (при выявлении ошибок в постановке диагноза и назначении лечения), так и организация, предоставляющая телемедицинские услуги (в случае выявления недостаточно разработанного технологического инструментария) (Владзимирский 2016, 376-377).
Пункт 9 Приказа № 965н прямо говорит о том, что «консультант (врачи -- участники консилиума) несет ответственность за рекомендации, предоставленные по результатам консультации (консилиума врачей) с применением телемедицинских технологий, в пределах данного им медицинского заключения». Чтобы свести к минимуму возможную ответственность по данному акту, «при недостатке данных о пациенте, объективном или субъективном нарушении целостности, объема, адекватности исходных данных врач-эксперт должен отказаться от проведения телемедицинской процедуры и предложить альтернативную форму организации необходимой медицинской услуги» (Владзимирский и др. 2018, 13).
Для защиты прав пациентов, пользующихся осуществляемыми с помощью телемедицинских услуг технологиями, применяется и законодательство о защите прав потребителей. Поэтому в случае вреда, причиненного из-за недостатков предоставленной услуги (например, если по вине медицинской организации при оказании помощи возникли проблемы со звуком, а неверно расслышанные из-за этого указания врача привели к ухудшению состояния пациента), пациент имеет право требовать возмещения вреда в полном объеме. Точно так же, если консультирующая медицинская организация не разместила на используемой ею электронной платформе всю информацию, предусмотренную п. 46 Порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, утв. Приказом № 965н, пациент может отказаться от исполнения договора медицинских услуг и потребовать возмещения убытков (ст. 12 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей»). Большое количество судебной практики связано именно с требованиями пациентов о возмещении морального вреда, причиненного непредоставлением исчерпывающей информации об услуге.
Также можно говорить об ответственности медицинского учреждения за утечку информации о пациенте, которая признается нарушением Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» и ст. 13 Закона №323-ФЗ, затрагивающей врачебную тайну (что может влечь как дисциплинарное наказание, так и уголовную ответственность).
На данный момент российское законодательство не полностью регулирует наступление ответственности за нарушения в сфере телемедицины. Таким образом, принятие конкретных нормативно-правовых актов или внесение изменений в уже действующие будет способствовать развитию телемедицины и установит более четкие рамки ответственности, наступающей за совершаемые в ее сфере нарушения.
Также актуальна проблема закупки лекарственных препаратов для государственных нужд, так как от этого зависят организационные мероприятия при создании выписки препаратов онлайн.
С 2017 по 2025 г. на территории РФ реализуется третий этап Стратегии лекарственного обеспечения населения РФ, утв. Приказом Министерства здравоохранения РФ от 13.02.2013 № 66, подразумевающий внедрение эффективных моделей обеспечения населения необходимыми лекарственными средствами.
Обеспечение учреждений здравоохранения лекарственными средствами чаще всего осуществляется двумя способами: централизованной поставкой или путем самостоятельного размещения заказа «Актуальные проблемы и пути повышения эффективности финансирования здраво-охранения». Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения 11: 17-31. 2011. Дата обращения 29 мая, 2020. https://xn--7sbbahcmgafaski8a2afibqaixke4dxd.xn--p1ai/ publ/ehkonomika_i_fmansy/aktualnye_problemy_i_puti_povyshenija_ehffektivnosti_fmansirovanlja_ zdravo okhranenija/13-1-0-104.. В обоих случаях необходимо руководствоваться нормами Федерального закона от 21.07.2005 № 94-ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд», а также иными законодательными актами, регулирующими данные отношения. Сама закупка лекарственных средств осуществляется путем заключения государственных и муниципальных контрактов. Часто сами учреждения здравоохранения не занимаются приобретением лекарственных препаратов, а обеспечиваются ими в централизованном порядке. Например, согласно ст. 4 и ст. 4.1. Федерального закона от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», в России установлены виды государственной социальной помощи, оказание которых обязательно на всей территории страны.
Еще одна проблема связана с препаратами, произведенными в России не по стандартам GMP (Good Manufacturing Practice). В настоящее время около 20 % фармпредприятий в России перешли на эти стандарты. В качестве дополнительной меры по обеспечению качества в контрактах на поставку лекарственных средств должны быть предусмотрены условия поставок производителем всех (или отдельных) серий продукции с сертификатами анализа лабораторий (Лучинина и др. 2015, 243).
Аналогичная ситуация складывалась с закупками в соответствии Распоряжением Правительства РФ от 12.10.2019 № 2406-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи». Согласно ст. 80 Закона № 323-ФЗ, допускается замена препаратов по торговым наименованиям для больного при индивидуальной непереносимости, которое осуществляется по решению врачебной комиссии, однако механизм таких закупок достаточно сложный и долгий.
В результате врачи медучреждений вынуждены реагировать на многочисленные жалобы пациентов, желающих получать бренды препаратов или другие дженерики, ссылаясь на наличие индивидуальной непереносимости или аллергической реакции на препараты, закупленные централизованно Министерством здравоохранения (Лучинина и др. 2015, 244). До настоящего момента при закупке лекарств местные чиновники основывались на названии действующего вещества препарата, прописанного врачом.
Из этого вытекает еще одна проблема -- отсутствие единой системы профессиональной подготовки и аттестации кадров в сфере закупочной деятельности. Еще в 2015 г. Министерством экономического развития и Министерством образования РФ были утверждены методические рекомендации к подобному обучению, однако они носят лишь рекомендательный характер. Вследствие этого в настоящее время существует большое количество учебных центров, позволяющих получить минимальные знания в данной области за невысокую плату. Профессиональный уровень таких работников низок, также следует отметить невысокий уровень качества сервисных функций Единой информационной системы (ЕИС). С переходом с 2018 г. на электронные торги нагрузка на данные технологии увеличилась. Заказчики теперь обязаны пройти регистрацию, но неясно, успеет ли система автоматизации адаптироваться к данным изменениям.
Приказ Минздрава России от 14.01.2019 № 4н, вступивший в силу 07.04.2019, ввел новые рецептурные бланки и обновил правила назначения лекарств. Рецепт может быть создан с согласия пациента или его законного представителя в виде электронного документа. Преимущество этого нововведения в том, что система электронных рецептов помогает оперативно подобрать препараты в зависимости от их наличия в аптеках. Помимо этого, в приказе содержатся рецептурные бланки, сведения о предельно допустимом количестве отдельных наркотических и психотропных препаратов для назначения на один рецепт и о рекомендуемом количестве отдельных лекарственных средств на один рецепт.
В п. 2.18 Приложения № 3 к Приказу Минздрава России от 19.03.2020 № 198н содержится указание на то, что руководители медучреждений должны обеспечить дистанционную выписку лекарственных средств. Однако речь идет о возможности выписать рецепт только на конкретный препарат. Закон не предусматривает выдачу электронных рецептов на медицинские изделия, такие как очки или контактные линзы, -- рецепты на них можно выписать только в бумажном виде. В целом такой подход существенно упрощает подбор методики лечения пациентов. Система обеспечивает правильность назначения препарата, его дозировку, используется в качестве справочника для врачей -- международное непатентованное наименование и торговое название лекарственных препаратов автоматически сопоставляются. Кроме того, назначаемый рецепт сравнивается с другими назначениями пациента, чтобы не навредить его жизни и здоровью. В приказе не содержится каких-либо ограничений на заболевания, по которым препараты можно будет выписывать удаленно, но если необходимо получить новый рецепт для еще не подтвержденного диагноза, то требуется обратиться к врачу.
Единая государственная информационная система в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ) призвана обеспечить автоматизированный учет пациентов, электронную связь между больницами, поликлиниками, органами управления здравоохранением и пациентами, создание федеральной электронной регистратуры, контроль в сфере закупок лекарственных препаратов. Создание такой системы предполагает разработку технических, программных, информационно-технических средств и систем, обеспечивающих процессы сбора, обработки, хранения и передачи информации (Коробкова 2015, 3).
Согласно федеральному бюджету РФ на 2019 г. (принят Государственной Думой РФ 28.11.2018 в третьем чтении), стартует глобальное распространение Единой государственной информационной системы, так как каждому субъекту выделено около 100-400 млн руб. на развитие и реализацию проектов. А в июле 2018 г. глава Министерства здравоохранения В. Скворцова сообщила, что в рамках проекта «Здравоохранение» к 2022 г. все 85 субъектов РФ будут подключены к ЕГИСЗ «Федеральный проект “Развитие сети национальных медицинских исследовательских центров и внедрение инновационных медицинских технологий”». Министерство здравоохра-нения РФ. 2019. Дата обращения 20 октября, 2019. https://www.rosminzdrav.ru/poleznye-resursy/ natsproektzdravo ohranenie/nmits..
Изменения, внесенные в Закон № 323-ФЗ Федеральным законом от 29.07.2017 № 242-ФЗ, вступившим в силу 01.01.2018, предоставляют коммерческим и некоммерческим медицинским учреждениям возможность присоединяться к Единой системе идентификации и аутентификации (ЕСИА) для того, чтобы провести идентификацию пользователя и оказать медпомощь с использованием телемедицинских технологий. Постановление Правительства РФ от 12.04.2018 № 447 утвердило Правила взаимодействия иных информационных систем с информационными системами в сфере здравоохранения и медицинскими организациями. Таким образом, взаимосвязь с информационными системами в здравоохранении могут поддерживать коммерческие телемедицинские системы, пользующиеся ЕСИА для авторизации пользователей.