Статья: Причины возникновения и диагностика моторно-эвакуаторных нарушений желудка и ДПК у больных с осложнённой язвенной болезнью

Скопление большого количества содержимого в желудке при нарушениях МЭФ снижает диагностическую ценность эндоскопического исследования и требует подготовки пациента к исследованию [123, 159].

Косвенными эндоскопическими критериями оценки моторики желудка являются характер его перистальтики (координированная, дискоординированная) и глубина перистальтических волн, однако чётких эндоскопических критериев оценки моторной функции желудка и степени её компенсации в литературе не приводится [9, 55, 66, 123, 159].

Многие авторы [18, 82, 121, 123, 159] отмечают субъективность эндоскопической оценки степени эвакуаторных нарушений и состояния моторики желудка и указывают на инвазивность и нефизиоло-гичность данного метода исследования, наличие противопоказаний к его проведению, невозможность использования при ряде осложнений ЯБ и в раннем послеоперационном периоде.

Описаны также осложнения и даже летальные исходы при его проведении у больных с осложнённой ЯБ [18].

Большинство ранних исследований моторики желудка проводились с использованием большого баллона, введённого в полость желудка и соединённого с манометром [253]. Впоследствии были показаны серьёзные недостатки баллонографического метода, связанные с нарушением физиологических условий проведения исследования, не позволявшим измерять давление дифференцированно в смежных областях. В настоящее время манометрия с большим баллоном используется только для изучения релаксационной способности желудка [129, 170, 226, 243].

Внедрение с 60-х годов ХХ века зондовой внутрижелудочной манометрии с графической регистрацией сигнала также позволило получать качественную и количественную информацию о состоянии МЭФ желудка [45, 172, 243].

В.И. Оноприев [91], С.А. Чернякевич [150] указывают, что наиболее важными манометрическими показателями антродуоденальной моторики являются частота, структура и периодичность смены фаз ММК, продолжительность его цикла, соотношение фаз покоя и активности, частота и скорость распространения ритмических сокращений желудка и ДПК и реакция ММК на приём пищи. В дальнейшем этот метод был дополнен одновременной регистрацией интрагастрального уровня рН датчиками, вмонтированными в манометрический зонд (иономанометрия) [150].

В.А. Агейчев и соавт. [2] и С.А. Чернякевич [150] при оценке МЭФ желудка методом иономанометрии определяли базальный и пластический тонус стенки желудка, амплитуду и продолжительность тонических волн, характеризующих состояние тонического компонента моторики.

Для характеристики ритмического компонента они изучали продолжительность фаз ММК и пищевой моторики, амплитуду, продолжительность, частоту и тип сокращений. Координация работы различных отделов желудка и ДПК оценивалась ими по распространению и синхронности сокращений, наличию антиперистальтики, регистрации патологических движений и задержке начальной эвакуации после приёма пищевого раздражителя.

Многие авторы [2, 4, 34, 45, 121, 157] отмечают сложность этой методики для осуществления и регистрации данных, её инвазивность, искажение данных базальной моторики желудка вследствие наличия в его просвете механического раздражителя, избирательную оценку МЭФ только начальных и дистальных отделов ЖКТ, косвенность показателей желудочной эвакуации, невозможность применения метода в раннем послеоперационном периоде и определённую субъективность оценки его результатов.

С целью неинвазивной регистрации давления в полости ЖКТ J.Т. Farraretal. [195] и В.И. Дедловская [33] использовали миниатюрные датчики, совмещённые с радиопередатчиком. Избавляя пациента от воздействия, присущего зондовым методам, радиокапсула позволяла проводить процедуру в условиях, приближённых к физиологическим. Основным недостатком метода являлась невозможность управления перемещением датчика, что исключало длительные прицельные исследования отдельных участков ЖКТ.

R.E. Challis et al. [173] и G. Lose et al. [227] для оценки двигательной активности использовали определение диаметра сегмента ЖКТ путём измерения электрического импеданса между размещёнными в просвете органа электродами, зависящего от удельного сопротивления и площади сечения проводящей среды.

Таблица 2

Классификация стеноза в соответствии с рентгенологическими критериями по Н.В. Момот (1989)

J. Silny [247] и H.N. Nguyen et al. [233] отмечали, что в реальных условиях содержимое ЖКТ неоднородно и имеет непостоянное сопротивление, что вносит погрешности в измерения сокращений органа, но позволяет наблюдать перемещение пищевого болюса.

Н. Gregersen et al. [208] совмещали этот метод с баллонной манометрией, когда электроды были помещены в баллон, заполненный физиологическим раствором, что устранило погрешности и расширило возможности исследования.

Для изучения эвакуаторной способности желудка B. Hammas et al. [209] и N.G. Levein et al. [225] определяли скорость эвакуации введённых в желудок химических веществ, которые в нём не всасываются и не и изменяются (парацетамол). Скорость опорожнения желудка была пропорциональна площади под кривой сывороточной концентрации парацетамола. Способ не вполне надёжен для определения умеренно выраженных эвакуаторных расстройств, но удобен для интегральной функциональной оценки гастродуоденального комплекса.

W. Schwizer et al. [246] использовали для оценки МЭФ желудка МРТ. Они определяли скорость эвакуации и толщину стенки желудка. Авторы указывают на точность полученных ими данных. Однако значительная продолжительность исследования и высокая стоимость соответствующего оборудования делают МРТ недоступной для клинического применения.

В 1977 году F. Okukubo et al. предложили использовать для диагностики МЭФ желудка и ДПК метод УЗИ [234].

С.И. Пиманов и соавт. [102], Н.В. Гибадулин [29], М.В. Воробьев [61], В.И. Оноприев и Г.Ф. Коротько [92], Н.В. Рухляда и соавт. [121] для оценки МЭФ желудка определяли расположение, форму и наличие содержимого в полости желудка, изменение формы органа после наполнения его жидкостью, структуру слоёв и толщину стенок желудка, характер перистальтических волн (частоту, амплитуду, скорость) и скорость эвакуации содержимого (время полувыведения выпитой жидкости). Они выделили незначительно замедленную, выражено замедленную и резко замедленную эвакуацию из желудка.

По данным В.Е. Назарова [82], наличие воспалительного гипоэхогенного утолщения стенки ДПК или рубцовых гиперэхогенных включений позволяет указать причину нарушений МЭФ.

Н.В. Рухляда и соавт. [121] выявили у 44 % больных с рубцовым ПДС компенсаторную гипертрофию мышечной оболочки желудка до 5-6 мм, которая отсутствовала у пациентов с воспалительным ПДС.

С.И. Пиманов [102] методом трансабдоминального УЗИ установил, что наибольшее число ДГР (до 81,6 %) отмечается у пациентов с компенсированным и субкомпенсированным ПДС.

Недостатки оценки МЭФ желудка этим методом обусловлены необходимостью проведения трудо?мких математических вычислений и длительным временем исследования, низкой информативностью при повышенном газообразовании в органах ЖКТ, выраженном гастроптозе, ожирении и гиперстеническом типе конституции пациента, невозможностью проведения исследования при вертикальном положении тела больного, тяж?лом его состоянии и в раннем послеоперационном периоде [29, 61, 72, 82, 92, 121, 248].

По данным И.А. Ермолаева [34], В.И. Оноприева и Г.Ф. Коротько [92], эндо-УЗИ не имело существенных преимуществ перед трансабдоминальным УЗИ.

Несмотря на немногочисленность публикаций, золотым стандартом в диагностике нарушений МЭФ желудка считается радиоизотопная сцинтиграфия [48, 67, 121, 139, 157].

А.А. Шептулин [157], А. Perkins [238], D.G. Johnson et al. [217] основным критерием оценки эвакуаторной функции желудка считают время полувыведения радиофармпрепарата.

Многие исследователи [48, 65, 121, 139, 217] указывают на высокую чувствительность метода, его физиологичность, отсутствие необходимости в специальной подготовке пациента, возможность непрерывного и длительного наблюдения за процессом желудочной эвакуации, определения моторики антрального отдела желудка и выявления ДГР.

Л.Г. Хагиев и соавт. [140], В.Н. Чернышев [147] отмечают, что сцинтиграфия позволяет выявить ранние стадии формирования ПДС, а также определить степень нарушения желудочной эвакуации.

Ю.Б. Лишманов и В.И. Чернов [67] при сцинтиграфии желудка после его резекции установили «удовлетворительное ускоренное опорожнение», «молниеносное опорожнение» и «застойный тип моторики желудка», которые клинически были выявлены лишь у 50 % пациентов.

Недостатками радиоизотопной сцинтиграфии желудка являются лучевая нагрузка на пациента, высокая частота ложноположительной диагностики ГЭР и ДГР, сложность организации отделений радионуклидной диагностики [67].

Электрофизиологические методы диагностики МЭФ желудка и ДПК

Известно, что одним из важнейших свойств гладкомышечной ткани ЖКТ является способность к спонтанной генерации и проведению электрических потенциалов пейсмекерными зонами [13, 60, 134, 149, 167, 187, 192, 257]. Их работа обусловливает возникновение регулярных, ритмических колебаний электрического потенциала желудка и кишечника, которые называют МВ, БЭР, а также ритмозадающими потенциалами [60, 84, 149].

Пейсмекерные зоны были выявлены на границе с кардиальным отделом желудка и в его препилорической части [134, 174], в ДПК - на уровне впадения желчного и панкреатического протоков и в подвздошной кишке [211]. Считается, что роль водителей ритма выполняют интерстициальные клетки Кахаля [174, 216, 222].

Базисная ЭА, которая присутствует постоянно, сопряжена с периодическим возникновением потенциалов действия, называемых спайковой активностью [60, 116, 131].

Различают базисные (секундные), минутные, околочасовые электрические ритмы и ритмы потребления пищи, которые называют также ритмозадающими потенциалами или МВ-активностью [60, 84, 137, 182].

Частота БЭР составляет от 1 до 22 колебаний в минуту [60, 116, 137, 141].

Специфичность частот БЭР для каждого отдела ЖКТ, описанная W.C. Alvarez [166, 167], явилась основой внедрения электрофизиологических методов исследования ЭА различных отделов ЖКТ [84, 211].

В 1981 году В.Г. Ребровым была предложена классификация биоэлектрических волн ЖКТ [119]. Установлено, что частотный диапазон желудка составляет от двух до четырёх циклов в минуту [24, 85, 119, 161].

Прием пищи, некоторых фармакологических средств, а также различные патологические процессы органов брюшной полости приводят к исчезновению ММК, вместо которого возникает стойкое усиление ЭА до окончания действия стимулирующего фактора [115, 124, 186,].

Было выявлено, что электрофизиологическими проявлениями периодической деятельности ЖКТ является изменение амплитудных и частотных параметров МВ-активности и интенсивности спайковой активности [24, 60, 84, 131, 137].

За последние 50 лет доказано наличие тесной связи между электрической и моторной активностью ЖКТ. Установлено, что БЭР определяет максимально возможную частоту сокращений гладкой мускулатуры желудка и кишечника, а её частота соответствует частоте сокращений гладкой мускулатуры исследуемого отдела ЖКТ [42, 117, 134, 140, 141, 149, 187, 192, 230].

Выявлено, что БЭР составляет основу координации работы различных отделов ЖКТ, однако возникновение сокращений и их интенсивность связаны с параметрами спайковой активности [27, 116, 134, 149].

Исследованиями В.С. Chadwig, C.F. Phillips. [27], В.Г. Реброва и соавт. [119] показано, что ЭА является определяющей по отношению к возникновению сокращений гладкой мускулатуры желудка и кишечника, при этом возникновение сокращений зависит не только от наличия стимула, но и от готовности самой мышцы ответить на него сокращением.

Для оценки ЭА органов ЖКТ используются как инвазивные, так и неинвазивные методы исследования. К первым относится ЭМГ, ко вторым - накожная ЭГГ и ЭГЭГ [24, 53, 192, 222].

ЭМГ органов ЖКТ осуществляется с помощью электродов, имплантированных в слизистую оболочку, или с помощью присасывающихся электродов на специальных зондах, вводимых в желудок, тонкую или толстую кишку [84, 136, 137, 158, 168, 182, 185, 230].