По современным данным [18, 91, 120] наименьшее количество нарушений МЭФ желудка и ДПК отмечается при выполнении истинной РДП и пилоропластики, которые сочетают в себе радикализм оперативного лечения и пластическое восстановление структуры и функции поражённых органов, устраняют причины нарушений МЭФ желудка и ДПК.
Значительное уменьшение количества нарушений МЭФ желудка и ДПК после этих операций В.И. Оноприев [91] и другие авторы [18, 120] связывают также с устранением сочетанных язвенных осложнений и поражений, параязвенных рубцово-спаечных перигастральных и перидуоденальных сращений.
Предложенная ещё в 1912 году E. Bircher [169] с целью подавления кислотопродукции желудка ваготомия и до настоящего времени является основой функциональной хирургии ЯБ.
Однако уже при первых изолированных СВ A. Exner и Е. Schwarzman [76], E. Bircher [169], M.A. Latarjet [224] наблюдали уменьшение тонуса стенки желудка, спазм привратника и развитие полного гастростаза. До настоящего времени СВ вызывает наибольшее число нарушений МЭФ желудка - до 40 % случаев с развитием гастростаза тяжелой степени у 0,6-26,7 % больных [7, 20, 57, 83, 96, 106].
В литературе нет единого мнения об основных причинах развития гастростаза после ваготомии. Зарубежные авторы [204, 219] связывают его с потерей тонуса желудка. Отечественные ученые считают, что ваготомия приводит к гастростазу вследствие нарушения ритма перистальтики и дискоординации сокращений желудка [31, 55].
Многочисленные авторы [57, 75, 86, 98, 153, 155] убедительно доказали, что разработанная в 1948 году C. Franksson [196] двусторонняя СЖВ также не имеет преимуществ по сравнению с СВ и сопровождается выраженными нарушениями МЭФ антрального отдела желудка и привратника.
Развитие нарушений МЭФ желудка и всего ЖКТ после СВ и СЖВ привело к необходимости поиска методов их профилактики и послеоперационной коррекции, которыми, с одной стороны, стали различного вида дренирующие желудок операции, а с другой - разработка методов селективной и суперселективной ваготомии с сохранением иннервации антрального и пилорического отделов желудка.
Ещё одной проблемой нарушений МЭФ желудка остается демпинг-синдром, который развивается в 4-30 % случаев после ваготомии [10, 74, 81, 82, 146, 153]. А.А. Курыгин и соавт. [55] связывают его происхождение прежде всего с нарушением запирательной функции привратника.
Нарушения МЭФ желудка механического характера после ваготомии встречаются у 1,2-7,5 % больных и связаны с наличием неустранённых язвенных осложнений, перигастральных и перидуоденальных сращений, с неправильным выбором дренирующей операции и с образованием инфильтратов в области пилоропластики или ГДА [7, 55, 94, 106].
Поиск более физиологичных вариантов ваготомии привел к разработке F. Holle и W. Hart [213] операции СПВ, которая лишена основных недостатков СВ и СЖВ.
СПВ значительно уменьшила количество нарушений МЭФ желудка и позволила отказаться от применения дренирующих желудок операций [50, 80, 96, 204, 223].
Однако и СПВ сопровождалась функциональными нарушениями МЭФ желудка, которые наблюдались у 0,1-9,1 % и были связаны с повреждением нерва Латарже. Демпинг-синдром после изолированной СПВ развивался у 0,4-10,6% больных, возрастая до 18-28 % при сочетании СПВ с дренирующими желудок операциями [91, 146, 153].
По данным В.А. Агейчева [2], Е.А. Чернякевич [148, 152] и других авторов [50, 82], у 33 % больных наиболее частой причиной расстройств МЭФ желудка после СПВ являлась его каскадная деформация вследствие снижения тонуса в проксимальном и повышения его в пилороантральном отделе.
Касаясь показаний к СПВ при ПДС, большинство авторов ограничивается общими показаниями к оперативному лечению ЯБ [145, 155]. Лишь отдельные авторы [148] в определении показаний к СПВ основное значение придают дооперационной оценке моторики желудка.
Общепринятые противопоказания к СПВ также не отражают состояние моторики желудка [145].
Большинство хирургов [49, 69, 128, 148] связывают количество и тяжесть постваготомических нарушений МЭФ желудка с характером его моторики и высказываются в пользу выполнения ваготомии у больных только с компенсированным и субкомпенсированным ПДС.
Имеются сообщения [39, 54] о высокой эффективности ваготомии с дренирующими операциями и при декомпенсированном ПДС, однако авторы не приводят критериев установления степени компенсации ПДС.
Попытка радикального одномоментного решения проблем хирургического лечения ЯБ путём выполнения РЖ не избавила эту категорию больных от послеоперационных нарушений МЭФ, которые в настоящее время являются одним из наиболее частых осложнений РЖ, встречаясь в 22-88 % случаев [16, 18, 26, 51, 120, 146].
В настоящее время установлена прямая зависимость частоты возникновения, характера и степени тяжести послеоперационных нарушений МЭФ культи желудка от исходного состояния его моторики, объёма и вида РЖ [91, 146].
По данным А.Ф. Черноусова и П.М. Богопольского [146], В.С. Маята и соавт. [74], В.И. Оноприева и соавт. [91] и других авторов [23, 99, 249], значительная доля ранних послеоперационных нарушений МЭФ культи желудка представлена механическими причинами вследствие анастомозита.
Некоторые авторы [5, 104] отмечают более частое нарушение эвакуации после РЖ с анастомозом по Бильрот-1, связывая это с меньшим диаметром формируемого соустья при данном виде РЖ.
Среди ранних функциональных нарушений МЭФ культи желудка наиболее часто наблюдается её атония вследствие спазма, пареза и паралича мускулатуры желудка после пересечения ветвей блуждающих нервов, солнечного сплетения и мускулатуры желудка [5, 74, 138, 146].
По данным различных источников [5, 23, 49, 55, 69, 90, 146] поздние расстройства МЭФ культи желудка после РЖ (демпинг-синдром, синдром приводящей петли и рубцовое сужение ГЭА) встречаются у 3-40 % больных.
А.С. Тывончук [138], B. Gerdes et al. [206], R.A. Hinder et al. [212] отмечают у 9-50 % больных после РЖ по Ру возникновение стойкого функционального гастростаза, обозначаемого ими как синдром Ру.
Считается, что декомпенсация моторики желудка у больных с ПДС, являясь противопоказанием к выполнению ваготомии, требует только РЖ. Однако она же обусловливает развитие стойкой атонии культи желудка [74].
Установление причин возникновения, профилактика и ранняя диагностика послеоперационных нарушений МЭФ желудка и до настоящего времени являются нерешёнными задачами. Послеоперационные нарушения МЭФ желудка остаются основной причиной рецидива ЯБ, тяжёлых послеоперационных осложнений и летальных исходов.
Развитие специальных методов диагностики нарушений МЭФ желудка и ДПК у больных ЯБ
Рентгеноскопия была и остается до настоящего времени основным методом диагностики МЭФ желудка и ДПК [6, 44, 46, 103].
Рентгенологические признаки нарушений МЭФ желудка в качестве ключевого критерия используются во всех классификациях ПДС для определения его стадии и степени компенсации (см. таблицы 1, 2, 4) [47, 79, 96, 105].
Рентгенологический метод обследования желудка и ДПК позволяет оценить эвакуацию контраста из желудка, выявить в большинстве случаев причины нарушения эвакуации и сочетанные язвенные изменения, рефлюксы, а также произвести косвенную оценку моторики желудка [9, 44, 64, 66, 104, 108, 214].
Рентгенологическими критериями оценки эвакуаторной функции желудка служат скорость и характер эвакуации бариевой взвеси. Ю.М. Панцырев и А.А. Гринберг [96] различают нормальную эвакуацию из желудка в сроки до 6 ч., незначительно замедленную - от 6 до 12 ч., выражено замедленную - от 12 до 24 ч. и резко замедленную - более 24 ч.
В.А. Агейчев и соавт. [2], А.А. Курыгин и соавт. [55] и мы считаем [18], что при язвенных ПДС рентгенологическими признаками нарушения эвакуации из желудка могут быть как замедленный, так и ускоренный характер эвакуации, обусловленный значительным патологическим возрастанием моторики желудка и жидкой консистенцией контраста, что нередко ошибочно трактуется как отсутствие ПДС.
И.А. Усков и соавт. [139] сообщают о несовпадении результатов рентгенологической и радиологической оценки степени нарушения желудочной эвакуации у 40 % пациентов с ПДС.
D. Pelot et al. [237] указывают на неадекватную рентгенологическую оценку эвакуации при помощи бариевой взвеси и необходимость проведения исследования с более физиологичным пищебариевым контрастом.
Изучение эвакуации из желудка после РЖ или пилоропластики показало изменение её физиологического характера на непрерывный или порционный тип с замедленной или ускоренной эвакуацией [55, 18].
Ещё одним рентгенологическим признаком ПДС является увеличение размеров самого желудка [2, 55].
В.А. Агейчев и соавт. [2], М.И. Кузин и соавт. [47], Л.Д. Линденбратен [65] при рентгенологической оценке моторной функции желудка исследовали его тонус и характер перистальтики. Для описания тонуса желудка они определяли форму его газового пузыря, тип развертывания желудка при поступлении в него первых глотков контрастной массы и форму желудка в фазу тугого заполнения.
Многие авторы [2, 44, 47, 65, 66, 79, 96], оценивая перистальтику желудка, определяют ритмичность, глубину и симметричность его сокращений, а также продолжительность отдельных перистальтических волн.
Н.Г. Поляков [105], А.А. Панцырев и А.А. Гринберг [96], В.Б. Антонович, Н.В. Момот [79], Л.Д. Линденбратен [65] выделяют активный, усиленный и ослабленный виды перистальтики желудка. Для оценки силы сокращений и тонуса желудка они определяют глубину перистальтических волн, различая поверхностную перистальтику, волны средней глубины, глубокие волны, и отдельно выделяют сегментирующую перистальтику, при которой возникает циркулярный перехват просвета желудка (таблица 2).
Для наиболее адекватной оценки моторики желудка при слабой его перистальтике Н.В. Момот [79] предлагает применять фармако-рентгенологический тест (тест с введением прозерина).
Многие специалисты [44, 47, 55, 79, 214] справедливо замечают, что рентгенологический метод оценки МЭФ желудка информативен лишь при наличии грубой органической или функциональной патологии и не позволяет выявить ранние изменения МЭФ желудка, и указывают на недостаточную информативность метода в оценке моторной функции желудка и степени её компенсации.
А.С. Белоусов [6], В.В. Бенедикт [8] к недостаткам рентгенологического метода оценки МЭФ желудка относят также необходимость специальной подготовки пациента, лучевую нагрузку на него и потребность в повторных исследованиях.
Рентгенодиагностика всего многообразия нарушений МЭФ желудка и ДПК и причин их возникновения после различных по своему характеру операций при ЯБ является ещё более сложной, особенно в раннем послеоперационном периоде [2, 9, 44, 65, 79, 65].
Существенная проблема - невозможность выполнения условий для рентгенологического обследования пациентов в силу тяжести их состояния и особенностей течения послеоперационного периода. Являясь интегральным показателем МЭФ желудка и ДПК, рентгенологический метод не позволяет точно дифференцировать характер послеоперационных нарушений их МЭФ (механические или функциональные) и требует выполнения дополнительных методов исследования, что затруднительно с учётом тяжести состояния больных с послеоперационными нарушениями МЭФ желудка и ДПК и необходимой срочности исследования [2, 9, 55, 65].
У больных с ПДС после органосохраняющих операций этот метод не позволяет своевременно сделать вывод о динамике послеоперационных изменений МЭФ желудка, а также произвести их сравнение с аналогичными изменениями при других видах оперативных вмешательств [18, 91, 120].
Значительным недостатком последующего мониторинга МЭФ желудка и ДПК является необходимость специализированных рентгенологических кабинетов или отделений [65].
Эндоскопическое исследование желудка и ДПК также является обязательным методом диагностики ЯБ и нарушений МЭФ желудка и ДПК [2, 6, 76, 121, 123, 159].
Эндоскопические критерии изменений пилородуоденальной зоны являются одними из основных для определения стадии и степени компенсации ПДС [2, 9, 76, 103, 121, 123, 159].
ФГДС позволяет выявить механические причины нарушения эвакуации и сочетанные язвенные изменения, оценить эвакуацию содержимого из желудка, диагностировать ДГР и ГЭР, а также произвести визуальную оценку моторики желудка [2, 66, 76, 123].
Основными эндоскопическими признаками эвакуаторных нарушений являются сужение пилородуоденальной зоны или области анастомоза, эластичность стенок желудка и ДПК при давлении эндоскопом в этой области, наличие натощак содержимого в желудке, увеличение его размеров, атрофия слизистой оболочки с формированием стазовых язв или эрозий, сочетанные изменения гастро-эзофагеального перехода с формированием аксиальной грыжи ПОД [2, 76, 121, 123, 159].
В.И. Оноприев и соавт. [93] эндоскопическими критериями морфологической декомпенсации ПДС считают нарушение запирательной функции привратника с его дилатацией и антрализацией супрастенотической части луковицы ДПК, формирование псевдодивертикулов.
Однако ряд авторов [9, 14, 66, 76, 120] указывают, что в силу конструктивных особенностей эндоскопов, патоморфологических язвенных изменений, технических особенностей ряда оперативных вмешательств при осложнённой ЯБ и наличия рубцово-язвенных деформаций точная эндоскопическая диагностика характера патологических изменений, определяющих нарушение желудочной эвакуации, установление проходимости зоны сужения и даже наличия в ней язвенных поражений, а также точная дифференциальная диагностика характера послеоперационных эвакуаторных нарушений (функциональные или органические) не всегда возможны.