Задние мышцы бедра участвуют в образовании подколенной ямки:
Ш с верхнемедиальной стороны - полусухожильная и полуперепончатая мышцы;
Ш с верхнелатеральной стороны - двуглавая мышца.
Ш Снизу ямку ограничивают головки икроножной мышцы - медиальная и латеральная.
Ш Часть дна прикрывает подколенная мышца.
В ямку через щель сухожилия большой приводящей мышцы открывается бедренно-подколенный канал, пропускающий бедренные вену и артерию, которые соседствует с подколенной поверхностью бедренной кости и могут повреждаться при переломах. Седалищный или большеберцовый нерв в ямке лежат поверхностно над подколенными сосудами, занимая срединную позицию. Для запоминания синтопии подколенного сосудисто-нервного рекомендуется памятное слово "нева" (сверху нерв, под ним вена, под ней артерия).
48(II) Мышцы и фасции голени и стопы
Собственная фасция голени футляром охватывает мышцы и межмышечными перегородками разделяет их на три группы: переднюю, заднюю и боковую (латеральную).
Передняя мышечная группа голени
Ш Передняя большеберцовая мышца - с началом от латерального мыщелка, верхне-латеральной поверхности диафиза большеберцовой кости и межкостной мембраны. Сухожилие проходит на тыл стопы под удерживателем разгибателей и прикрепляется к медиальной клиновидной кости и основанию I плюсневой кости. Мышца в голеностопном суставе разгибает и поворачивает стопу кнаружи, поднимает ее медиальный край, укрепляет продольный свод (его пружинящую часть). Кровоснабжается из передней большеберцовой артерии и вены, иннервируется глубоким малоберцовым нервом из крестцово-копчикового сплетения.
Ш Длинный разгибатель пальцев начинается от латерального большеберцового мыщелка и диафиза фибулы, от межкостной перепонки. Четыре сухожилия проходят под верхним и нижним удерживателем разгибателей, имеют под ним общую синовиальную оболочку и прикрепляются к основанию средних и дистальных фаланг II-Y пальцев. От нижней части мышечного брюшка отходит в виде небольшого пучка третья малоберцовая мышца, прикрепляющаяся к основанию Y плюсневой кости. Обе мышцы разгибают пальцы и стопу, приподнимают латеральный край стопы, помогают удерживать голень в вертикальном положении при укрепленной стопе. Кровоснабжение - из передней большеберцовой артерии и вены, иннервация - из глубокого малоберцового нерва.
Ш Длинный разгибатель большого пальца располагается между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. Он начинается от диафиза фибулы (средняя треть) и межкостной перепонки. Сухожилие проходит под удерживателями разгибателей стопы в отдельном синовиальном влагалище, прикрепляется к фалангам и разгибает большой палец, помогая и разгибанию стопы. Кровоснабжается передней большеберцовой артерией, иннервируется глубоким малоберцовым нервом.
Латеральная мышечная группа голени
Ш Длинная малоберцовая мышца начинается от головки и диафиза фибулы, от латерального мыщелка тибии, межкостной мембраны и фасции голени. Сухожилие проходит в латеральном лодыжечном канале и борозде пяточной кости, имея общее с короткой мышцей синовиальное влагалище. На подошве в борозде под кубовидной костью сухожилие приобретает отдельное синовиальное влагалище. Мускул прикрепляется к основанию I-II плюсневых костей и медиальной клиновидной кости. Мышца укрепляет своим сухожилием поперечный и продольный свод, сгибает и пронирует стопу. Кровоснабжается малоберцовой артерией и нижней латеральной коленной, иннервируется поверхностным малоберцовым нервом из крестцово-копчикового сплетения.
Ш Короткая малоберцовая мышца - с началом от нижней трети фибулы и межмышечной фасциальной перегородки голени. Сухожилие находится в латеральном лодыжечном канале, где имеет общее с длинной мышцей синовиальное влагалище. На стопе проходит по наружной поверхности пяточной кости и прикрепляется к основанию Y плюсневой кости. Мышца сгибает стопу, приподнимает ее латеральный край, укрепляет пятый продольный опорный свод; кровоснабжается малоберцовой артерией, иннервируется поверхностным малоберцовым нервом.
Задняя мышечная группа голени
Складывается из двух слоев поверхностного и глубокого.
Поверхностный слой - от поверхности в глубину.
Ш Трехглавая мышца - с двумя головками икроножной мышцы и одной головкой камбаловидной мышцы. В икроножной мышце латеральная головка начинается от латерального надмыщелка бедра, медиальная - от медиального надмыщелка. Обе головки снизу ограничивают подколенную ямку. Под каждой головкой находится синовиальная сумка и обе сообщаются с коленным суставом. Головки сливаются в широкое брюшко, которое переходит в мощное пяточное (ахиллово) сухожилие, прикрепляющееся к пяточному бугру.
Ш Камбаловидная мышца - с началом от диафиза тибиа по камбаловидной линии, от сухожильной камбаловидной дуги между больше- и малоберцовыми мышцами и переходом в ахиллово (пяточное) сухожилие.
Ш Трехглавая мышца сгибает голень и стопу. При фиксированной стопе удерживает голень над таранной костью, противостоя опрокидыванию. Кровоснабжается задней большеберцовой артерией и веной, иннервируется большеберцовым нервом крестцово-копчикового сплетения.
Ш Подошвенная мышца - непостоянная - начинается на латеральном надмыщелке бедра и от косой подколенной связки. Длинное и тонкое сухожилие проходит между икроножной и камбаловидной мышцами и крепится к пяточному бугру. Мышца натягивает капсулу коленного сустава, помогает сгибанию голени и стопы. Кровоснабжается подколенной артерией, иннервируется большеберцовым нервом.
Глубокий слой
Ш Подколенная мышца - с началом от латерального надмыщелка бедра и прикреплением к большеберцовой кости над камбаловидной линией. Мышца прилежит к капсуле коленного сустава, проходит под его дугообразной связкой и натягивает капсулу. Кроме того, помогает в сгибании голени. Кровоснабжается подколенной артерией, иннервируется большеберцовым нервом.
Ш Задняя большеберцовая мышца располагается между сгибателями пальцев, начинается от латерального мыщелка тибиа и верхних двух третей ее диафиза, от тела фибулы и межкостной перепонки. Сухожилие проходит в медиальном лодыжечном и пяточном каналах под удерживателем сгибателей, занимая переднее положение. Мускул прикрепляется к ладьевидной кости, всем клиновидным костям и основанию IY-Y плюсневых костей. Мышца сгибает и приводит стопу. Снабжается большеберцовой задней артерией и большеберцовым нервом крестцово-копчикового сплетения.
Ш Длинный сгибатель пальцев с началом от тела тибиа, от фасции голени и задней межмышечной перегородки. Сухожилие проходит в медиальном лодыжечном канале в отдельном синовиальном влагалище, а на стопе под таранной опорой пяточной кости. В среднем подошвенном ложе оно направляется к пальцам, где крепится на дистальных фалангах II-Y пальцев, перед этим прободая сухожилия короткого сгибателя. Кроме сгибания пальцев, помогает сгибанию и повороту стопы кнаружи. Кровоснабжение, иннервация - из задней большеберцовой артерии и большеберцового нерва.
Ш Длинный сгибатель большого пальца начинается от тела фибулы в нижних двух третях, межкостной перепонки и голенной фасции (задней межмышечной перегородки). Сухожилие в лодыжечном канале имеет отдельное синовиальное влагалище, прикрепляется к дистальной фаланге большого пальца, который сгибает. Кроме того, помогает сгибанию, супинации и приведению стопы. Снабжается задней большеберцовой артерией и большеберцовым нервом.
Мышцы и фасции голени образуют топографические структуры:
Ш Нижний угол подколенной ямки: медиальная и латеральная головки икроножной мышцы, часть дна - подколенная мышца. В подколенной ямке от поверхности к дну располагается седалищный или большеберцовый, малоберцовый общий нервы. Под ними лежат подколенная вена и подколенная артерия, которая занимает самое глубокое положение, находясь на подколенной поверхности бедренной кости. Латеральные и медиальные ветви (верхние и нижние) подколенной артерии вместе с возвратными берцовыми и нисходящей коленной артериями создают артериальную сеть коленного сустава.
Ш Голенно-подколенный канал Грубера проходит от подколенной ямки до медиальной лодыжки. Переднюю стенку его образуют задняя большеберцовая мышца и длинный сгибатель большого пальца, заднюю - камбаловидная мышца. В канале проходят задняя большеберцовая артерия и вены, большеберцовый нерв. Через его переднее отверстие вверху межкостной перепонки выходит передняя большеберцовая артерия и сопровождающие вены.
Ш В средней трети голени от него ответвляется в латеральном направлении нижний мышечно-малоберцовый канал. Он находится между фибулой и длинным сгибателем большого пальца. В нем проходят малоберцовые артерия и вена.
Ш Верхний мышечно-малоберцовый канал находится между длинной малоберцовой мышцей и фибулой, содержит поверхностный малоберцовый нерв.
В связи с прямохождением стопа человека стала единственной опорой тела. Она приобрела сводчатое строение, которое при малой площади опоры лучше приспособлено к охвату неровностей земной поверхности и смягчению толчков. Масса костей предплюсны увеличилась, а пяточная кость на столько, что превратилась в ведущий опорный пункт. Плюсневые кости укоротились, стали толще, изменили форму головок, которые стали передними точками опоры. Передняя плошадь опоры увеличилась и за счет пальцев, хотя фаланги пальцев уменьшились, а на мизинце стали редуцироваться. Между костями стопы возникли малоподвижные и очень прочные соединения, укрепленные продольными, поперечными, внутрисуставными связками и подошвенным апоневрозом - "пассивными затяжками".
Короткие мышцы приобрели квадратную, прямоугольную форму, стали толще и вместе с сухожилиями длинных сгибателей и разгибателей пальцев укрепили продольные и поперечные своды "активными затяжками". Траектории продольных сводов соответствуют длиннику плюсневых костей и связывают между собой точки опоры - головки этих костей и пяточный бугор. Поперечный свод проходит не уровне дистального ряда костей предплюсны и образован клиновидными, кубовидной и ладьевидной костями.
На тыле стопы различается тыльная фасция с поверхностным, слабо выраженным листком и глубоким, выраженным хорошо и покрывающим тыльные межкостные мышцы. Между поверхностной и глубокой фасциальными пластинками находятся сухожилия разгибателей пальцев длинных и коротких, тыльные артерия и вена, тыльные кожные нервы: медиальный, промежуточный, латеральный. На границе стопы с голенью в области передней поверхности голеностопного сустава формируется верхний и нижний удерживатели сухожилий разгибателей. Верхний в виде фиброзной поперечной ленты соединяет лодыжки кпереди и кверху от голеностопного сустава. Нижний удерживатель начинается общей фиброзной ножкой от латеральной поверхности пяточной кости. Она при переходе на тыл стопы разделяется на верхнюю - к медиальной лодыжке и нижнюю - к ладьевидной и медиальной клиновидной костям.
В нижнем удерживателе находятся четыре фиброзных канала:
Ш медиальный - с синовиальным влагалищем сухожилия передней большеберцовой мышцы;
Ш срединный - с синовиальным влагалищем для сухожилия длинного разгибателя большого пальца;
Ш латеральный - с влагалищем для сухожилия длинного разгибателя пальцев;
Ш срединно-задний - для тыльных артерии и вены и глубокого малоберцового нерва.
Поверхностные мышцы тыла стопы
Ш Короткий разгибатель пальцев - слабо развитая мышца с началом от верхней и латеральной поверхности пяточной кости и прикреплением вместе с сухожилиями длинного разгибателя к основаниям средних и дистальных фаланг. Кровоснабжение - из латеральной предплюсневой и малоберцовой артерий, иннервация - глубоким малоберцовым нервом.
Ш Короткий разгибатель большого пальца - с началом от латеральной поверхности пяточной кости и прикреплением к основанию проксимальной фаланги. Кровоснабжается дорсальной артерией стопы, иннервируется глубоким малоберцовым нервом.
Глубокие мышцы тыла стопы
Ш Тыльные межкостные мышцы - с началом от боковых поверхностей плюсневых костей и прикреплением к основанию проксимальных фаланг и сухожилиям длинного разгибателя пальцев. Мышцы разводят пальцы и помогают сгибанию их. Кровоснабжаются из плантарной артериальной дуги и плантарных артерий плюсны; иннервируются латеральным плантарным нервом.
Между медиальной лодыжкой и пяточной костью в лодыжечном и пяточном каналах фасция формирует удерживатель сухожилий сгибателей с тремя глубокими костно-фиброзными вместилищами для синовиальных влагалищ сухожилий задней большеберцовой мышцы (передняя позиция), длинного сгибателя пальцев (среднее положение) и длинного сгибателя большого пальца (заднее положение) и одним поверхностным - для большеберцовых сосудов и нервов. Общее название всех каналов - медиальный лодыжечный. Сухожилия длинных сгибателей пальцев на подошве синовиальных оболочек не имеют. Они появляются у них на фалангах пальцев, начинаясь с уровня плюсневых головок.
Между латеральной лодыжкой и пяточной костью натянуты верхний и нижний удерживатели малоберцовых мышц, а под ними лежит латеральный лодыжечный канал. В верхней части его сухожилия малоберцовых мышц окружены общим синовиальным влагалищем, а в нижней (дистальной) каждое сухожилие получает отдельное синовиальное влагалище, которое у длинной мышцы продолжается на подошву (подошвенное влагалище).