Стенки впадины
Ш Передняя стенка образована подключичной, большой и малой грудной мышцами, покрытыми грудино-ключичной фасцией. Между грудными мышцами лежит клетчатка и группа передних лимфоузлов. В передней стенке различают три треугольника. Верхний (ключично-грудной) находится между ключицей и верхним краем малой грудной мышцы. Средний (грудной) соответствует малой грудной мышце с началом от III-Y ребер и прикреплением к клювовидному отростку лопатки. Нижний (подгрудной) - между краями малой и большой грудной мышц. На боковой границе передней стенки лежит дельтовидно-пекторальная борозда с цефалической веной в ней.
Задняя стенка состоит из мышц - широчайшей спины, подлопаточной, большой круглой с покрывающей их лопаточной фасцией. В четырехстороннее отверстие этой стенки, находящемся между хирургической шейкой плечевой кости, подлопаточной, большой круглой мышцами и длинной головкой трицепса проходят подмышечный нерв и задняя окружающая плечо артерия и вена. Трехстороннее отверстие в задней стенке лежит латеральнее, ограничено подлопаточной, большой круглой мышцами и длинной головкой трицепса. В нем проходит конечная ветвь подлопаточной артерии, которая называется артерией окружающей лопатку. В задней стенке находится задняя группа подмышечных лимфатических узлов.
Ш Медиальная стенка - передняя зубчатая мышца, покрытая грудной фасцией. Мышца начинается зубцами от YII или IX верхних ребер, сочетаясь с зубцами наружной косой мышцы живота, прикрепляется к позвоночному краю и нижнему углу лопатки. По медиальной стенке проходит латеральная грудная артерия и вена в сопровождении цепочки медиальных лимфатических узлов.
Ш Латеральная стенка - плечевая кость (хирургическая шейка), клювоплечевая и двуглавая мышца с плечевой фасцией и латеральной группой подмышечных лимфатических узлов.
Подмышечный сосудисто-нервный пучок включает:
Ш Подмышечную вену, клапанную, расположенную поверхностно, т.е. ближе к коже и медиально - у боковой грудной стенки. По наружному краю I ребра она переходит в подключичную вену, а на уровне нижнего края сухожилия широчайшей мышцы спины плечевая вена переходит в подмышечную вену. Приток подмышечной вены - латеральная грудная вена с грудо-надчревной ветвью и околососковым венозным сплетением - участвует в верхнем кава-кавальном анастомозе с нижней надчревной веной.
Ш Подмышечную артерию, которая расположена глубоко и латерально и отдает ветви:
Ш на уровне ключично-пекторального треугольника: подлопаточные, верхнюю грудную, грудоакромиальную с веточками: акромиальной, ключичной, дельтовидной, грудной;
Ш на уровне грудного треугольника - латеральную грудную артерию с латеральными маммарными ветвями;
Ш на уровне подгрудного треугольника - самую крупную подлопаточную артерию с ветвями: грудоспинной (торакодорзальной) и огибающей лопатку и менее крупные артерии огибающие плечевую кость спереди и сзади.
Ш Нервные пучки и длинные нервы плечевого сплетения, окружающие подковой подмышечную артерию:
Ш медиальный пучок с кожными нервами: медиальным грудным, медиальным нервами плеча и предплечья, локтевым нервом и медиальным корешком срединного;
Ш латеральный пучок с латеральным кожным грудным нервом, мышечно-кожным и латеральным корешком срединного;
Ш задний пучок с лучевым и подмышечным нервами.
Ш Приносящие плечевые лимфатические сосуды, впадающие в подмышечные лимфатические узлы: медиальные (грудные), задние (подлопаточные) латеральные, центральные и верхушечные. Лимфа приносится от молочной железы и грудных стенок, верхней конечности. Выносящие лимфатические сосуды формируют у верхушки подмышечной впадины подключичный лимфатический ствол (левый впадает в грудной проток, правый - в правый проток).
Подмышечная артерия своими ветвями образует анастомозы в области плечевого сустава и лопатки с ветвями из подключичной и плечевой артерий. Вокруг плечевого сустава, надостной и подостной ямок лопатки соединяются надлопаточная артерия из подключичной с артерией окружающей лопатку - конечной ветвью подлопаточной артерии из подмышечной. В области акромиального отростка лопатки анастомозируют надлопаточная артерия с торакоакромиальной. Возле плечевой шейки образуются анастомозы между артериями окружающими плечевую кость и ветвями глубокой плечевой артерии.
Канал лучевого нерва (плечемышечный канал) образуется спиральной бороздой на диафизе плечевой кости, медиальной и латеральной головками трехглавой мышцы вверху, внизу плечелучевой и плечевой мышцами. Канал имеет спиральное направление, начинается сзади и вверху, огибает тело плечевой кости в средней трети и заканчивается в латеральной биципитальной борозде. Он содержит лучевой нерв и глубокую плечевую артерию с веной, которые на уровне средней трети диафиза плеча близко прилежат к кости, из-за чего повреждаются (особенно нерв) при переломах и неправильном наложении жгута.
44(II) Анатомия ягодичной области
Ягодичная область располагается в границах:
Ш верхняя - подвздошный гребень с остями;
Ш нижняя - ягодичная складка;
Ш медиальная - межягодичная борозда, срединный гребень крестца и копчика;
Ш боковая - по переднему краю мышцы напрягающей широкую фасцию бедра.
Характерный овал области формируется ягодичными мышцами, покрытыми хорошо выраженной собственной фасцией и обеспечивающими человеку не только вертикальное положение тела, но и передвижение на двух конечностях и сидение. Подкожная клетчатка развита хорошо и пронизана вертикальными фиброзными тяжами, связывающими кожу и фасцию, что учитывается при лечении гнойников.
Мышцы области входят в наружную группу мышц таза и располагаются в три слоя: поверхностный, средний, глубокий - все они действуют на тазобедренный сустав.
Поверхностный ягодичный слой
Ш Большая ягодичная мышца, крупно-пучковая, мощная, сильно развита из-за прямохождения и сидения. Она начинается от подвздошного гребня, задней ягодичной линии, дорсальной поверхности крестца и копчика, сухожилия выпрямителя спины, крестцово-бугорной связки и прикрепляется к подвздошно-берцовому тракту, ягодичной бугристости бедра. В области большого вертела находится вертельная синовиальная сумка ее сухожилия. Мышца разгибает бедро, поворачивает его кнаружи; напрягает подвздошно-берцовый тракт, что удерживает колено разогнутым. Она помогает разгибанию таза и туловища, удерживанию последнего в вертикальном положении. Кровоснабжается верхней и нижней ягодичной артерией, медиальной артерией окружающей бедро; иннервируется нижним ягодичным нервом крестцово-копчикового сплетения.
Ш Напрягатель широкой фасции бедра - с началом от верхней передней подвздошной ости и переходом на уровне средней трети бедра в подвздошно-берцовый тракт, который прикрепляется к латеральному мыщелку большеберцовой кости. Кровоснабжается верхней ягодичной артерией и латеральной артерией окружающей бедро; иннервируется верхним ягодичным нервом.
Срединный ягодичный мышечный слой
Ш Средняя ягодичная мышца - с началом от подвздошной кости между передней и задней ягодичными линиями, от широкой фасции бедра и прикреплением к большому вертелу, где у сухожилия имеется синовиальная сумка. Функция: отводит бедро, поворачивает его внутрь, помогает удерживать таз и туловище в вертикальном положении. Кровоснабжается верхней ягодичной артерией и латеральной артерией окружающей бедро; иннервируется верхним ягодичным нервом.
Ш Грушевидная мышца с началом от тазовой поверхности крестца (II-IY позвонки), проходом через большое седалищное отверстие, которое она делит на две щели для сосудов и нервов: над- и подгрушевидную. Прикрепление ее происходит к большому вертелу. Мышца помогает поворачивать бедро кнаружи и отводить его. Кровоснабжается ягодичными артериями, иннервируется короткими мышечными ветвями крестцово-копчикового сплетения.
Ш Запирательная мышца внутренняя - с началом от краев запирательного отверстия и его мембраны, прохождением сухожилия через малое седалищное отверстие, где для него имеется синовиальная сумка; - прикреплением к большому вертелу. Мышца помогает повороту бедра кнаружи. Кровоснабжается нижней ягодичной, запирательной, внутренней половой артериями, иннервируется запирательным нервом и мышечными ветвями крестцово-копчикового сплетения.
Ш Близнецовые мышцы: верхняя и нижняя - с началом от седалищной ости и седалищного бугра и прикреплением к большому вертелу. Они лежат на сухожилии внутренней запирательной мышцы по выходе его из малого седалищного отверстия. Мышцы помогают поворачивать бедро кнаружи. Мускулы кровоснабжаются запирательной, нижней ягодичной артериями и медиальной артерией окружающей бедро; иннервируются седалищным нервом.
Ш Квадратная мышца бедра, плоская, четырехугольная - лежит между нижней близнецовой мышцей и верхним краем большой приводящей мышцы. Она начинается от наружного края седалищного бугра и прикрепляется к межвертельному гребню, поворачивает бедро кнаружи. Кровоснабжается нижней ягодичной и запирательной артериями и венами, медиальной окружающей бедро артерией и веной; иннервируется седалищным нервом.
Глубокий ягодичный мышечный слой
Ш Малая ягодичная мышца - с началом от подвздошной кости между средней и нижней ягодичными линиями и от края большой седалищной вырезки, - прикреплением к большому вертелу и капсуле тазобедренного сустава. Сухожилие имеет у вертела синовиальную сумку. Мышца отводит бедро, помогает поворачивать его внутрь, а задними пучками кнаружи. Кровоснабжается верхней ягодичной артерией и латеральной артерией окружающей бедро, иннервируется верхним ягодичным нервом.
Ш Наружная запирательная мышца начинается от краев запирательного отверстия и его мембраны, прикрепляется позади шейки бедра к вертлужной ямке. Мышца помогает повороту бедра кнаружи. Кровоснабжается запирательной артерией и латеральной артерией, окружающей бедро; иннервируется запирательным нервом поясничного сплетения.
Во внутреннюю группу мышц таза, расположенных в стенках его полости, относятся подвздошно-поясничная, малая поясничная, гребешковая мышцы, которые выполняют сгибание в тазобедренном суставе. От внутренних стенок таза начинаются мышцы - внутренняя запирательная, близнецовые верхняя и нижняя, грушевидная. Кроме того, в подвздошной яме находится одноименная с названием ямы мышца, а рядом и медиально от нее проходит большая поясничная мышца. Вместе они образуют подвздошно-поясничную мышцу, выполняющую сгибание в тазобедренном суставе.
От внутренних стенок таза начинаются и органные мышцы - подниматель и наружный сфинктер прямой кишки, наружный сфинктер мочеиспускательного канала.
Выход из полости таза закрывают мышцы промежности - седалищно-пещеристые и луковично-губчатые, поперечные промежностные поверхностная и глубокая.
Под ягодичными мышцами находится скопление клетчатки, что учитывается при возникновении и лечении гнойников.
Важное значение имеют над- подгрушевидные и малое седалищное отверстия, через которые проходят сосуды и нервы:
Ш через надгрушевидное отверстие - верхние ягодичные артерия и вена, верхний ягодичный нерв;
Ш через подгрушевидное - нижние ягодичные сосуды и нерв, внутренние половые сосуды и половой нерв, седалищный нерв, задний кожный нерв бедра;
Ш через малое седалищное отверстие в седалищно-прямокишечную ямку и промежность направляются внутренние половые сосуды и половой нерв.
45(II) Передние мышцы и фасции бедра
Бедро окружает собственная фасция, которая называется широкой, так как имеет сухожильно-апоневрозное строение. К диафизу бедренной кости она направляет одну латеральную и две медиальные межмышечные перегородки, благодаря которым разграничиваются передняя, задняя и медиальная мышечные группы.
Спереди в верхней трети фасция делится на поверхностную и глубокую пластинки, первая из них участвует в образовании подкожной скрытой щели, вторая - в образовании бедренно-подколенного (приводящего) канала.
В передней области бедра широкая фасция формирует влагалище для четырехглавой мышцы, портняжной и тонкой. Она более развита и уплотнена по латеральной поверхности, где образует влагалище для напрягателя и переходит в подвздошно-берцовый тракт.
Подкожная щель (овальная ямка), формируемая широкой фасцией на передней поверхности бедра, лежит на 5-6 см ниже паховой связки в бедренном треугольнике. Она ограничена по латеральной стороне утолщением поверхностного листка широкой фасции в виде серповидного края с верхним и нижним рогом. Щель закрыта решетчатой фасциальной пластинкой, которая становится таковой от проходящих через нее сосудов и нервов: большой скрытой вены, наружной половой артерии, поверхностной артерии огибающей подвздошную кость, поверхностной надчревной артерии с сопровождающими венами, малого скрытого нерва, приносящих лимфатических сосудов, впадающих в поверхностные паховые лимфатические узлы. Щель соответствует наружному отверстию бедренного канала.