Как мы уже отметили выше, отсутствуют нормативно установленные алгоритмы движения пациентов от фельдшера ФАПа к врачу общей практики и в районную больницу. Также отсутствует последовательность в терапии одних и тех же заболеваний на уровне фельдшера и выше, т. е. принятие решения о лечении пациента на уровне ФАПа или его направление остаются на усмотрение фельдшера, зависят от его опыта и никак не формализованы, а значит, лечение больного в отсутствие врача отдано на волю случая. Полагаем, решением проблемы могло бы стать создание единых клинических рекомендаций как для врачей, так и для фельдшеров по наиболее распространенным патологиям (гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и т. д.). Более того, необходимо грамотно прописать для фельдшера четкие клинические симптомы в самочувствии пациента, анамнестические данные и данные объективного обследования, при наличии которых пациента следует отправлять в районную больницу (если их пропустить, то пациент может с большой вероятностью умереть). По мнению ряда авторов, преемственность в оказании медицинской помощи позволит относительно быстро снизить количество профессиональных заболеваний и таких жизнеугрожающих заболеваний, как инсульт и инфаркт миокарда (Хабриев, Линденбратен, Комаров 2014; Измеров 2008; Иванова 2013; Фей- гин 1991, 74).
В продолжение темы преемственности между врачами общей практики центральных районных больниц (ЦРБ) и фельдшерами ФАПов отметим, что отсутствует единая система документооборота медицинской информации, которая уже есть у врачей, хотя бы на уровне субъектов РФ Статья 91.1 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граж-дан в Российской Федерации».. Многие ФАП по-прежнему не подключены к интернету. «В 2019 г. по сервисной модели будут подключены 5 тыс. фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов. На эти цели федеральный бюджет потратит 4,17 млрд руб. В 2020 г. на этот проект будет потрачено 3,7 млрд руб., в 2021 г. -- еще 5,92 млрд руб. То есть всего на подключение к интернету фельдшерских пунктов будет потрачено 13,77 млрд руб.» (Королев 2019). Внедрение данной системы или локализация ее на уровне фельдшеров, пусть и с ограниченным перечнем прав, позволили бы грамотно вести электронную карту больного, врач имел бы надежный канал обратной связи с фельдшером и вверенным ему населением, так как далеко не всех пациентов на селе врач общей практики может увидеть лично. Анализ медицинской документации врачом по интернету позволит ему: 1) выделить группы риска больных, определенной патологией; 2) откорректировать терапию больного, прописанную фельдшером; 3) определить необходимость углубленного обследования и лечения больного в ЦРБ. Все это можно было бы реализовать, не прибегая к положениям закона о телемедицине Федеральный закон от 29.07.2017 № 242-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодатель-ные акты РФ по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья»., поэтому мы полагаем целесообразным внести поправку в Постановление Правительства РФ от 05.05.2018 № 555 «О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения», указав в нем перечень медицинских работников, наделенных правом внесения данных в единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения, а также объем данных, открытых для внесения названной категорией медицинских работников.
К базовым проблемам оказания медицинской помощи в ФАПах на государственном уровне следует отнести то, что «выявленная средними медицинскими работниками заболеваемость не учитывается при статистическом анализе состояния общественного здоровья... Статистические данные средних медицинских работников, ведущих самостоятельные приемы на врачебных должностях во врачебных медицинских учреждениях, также не учитываются при анализе заболеваемости сельского населения» (Ягудин и др. 2012, 184). Иначе говоря, государство не может полностью учесть заболеваемость сельского населения на уровне ФАПов и при оказании медицинской помощи средним медицинским персоналом, т. е. население России с самой запущенной патологией, получающее помощь только среднего медперсонала, и в будущем не сможет получить высококачественную медицинскую помощь, так как осмотр данных больных и их заболеваемость не зафиксированы для органов статистического учета государства. Как следствие, Министерство здравоохранения РФ не может планировать потребность в кадрах и лекарственном обеспечении сельского населения. Полагаем, что необходимо включить данные осмотра фельдшерами в показатели, подлежащие статистическому учету Министерством здравоохранения РФ, для получения адекватной обратной связи между потребностями сельского населения и возможностями Министерства здравоохранения РФ в обеспечении системы здравоохранения врачами и фельдшерами.
Фельдшер, работающий в ФАПе, -- это медицинский работник, выполняющий свои функции в условиях жесткого ограничения информации (отсутствие возможности сделать анализы, наличие только клинической картины заболевания и дефакто данных физикального обследования больного) и времени на осмотр пациента. Так, в настоящее время норматив приема пациентов фельдшером, работающим на одну ставку, за смену действующим законодательством не определен. В связи с этим резко возрастает вероятность ошибки при принятии медико-диагностического решения, тем более в отсутствие высшего медицинского образования. По данным Т. В. Рыжониной, 44,8 % фельдшеров ФАП Пензенской области испытывают дефицит знаний (Рыжонина 2009, 27). Потому целесообразно повсеместно на уровне ФАПов внедрять системы, помогающие фельдшеру принимать решения (нейронные сети, способные определять наиболее частые диагнозы и знающие их критерии). Внедрение указанных систем уже ведется в Росси (Морозов и др. 2018; Нора, Смирнова, Архипов 2018), но, к сожалению, лишь как система помощи врачам (Гусев 2018), которые отучились 6-11 лет, а не фельдшерам, срок обучения и объем знаний которых гораздо меньше.
Разработка таких систем -- пройденный этап для компаний, анализирующих большие данные (big data) («Яндекс», Mail.ru и т. д.). Соответственно разработка в соответствии с Федеральным законом о контрактной системе Федеральный закон от 05.04.2013 № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд». государственного контракта по созданию систем поддержки принятия решений фельдшера позволит в короткие сроки (до года) разработать данные решения и внедрить их сначала в одном федеральном округе, а потом по всей стране. Эти системы должны быть проще, чем их аналоги, созданные для врачей, тем более что последних уже более 30. Безусловно, эти системы окажутся неэффективны, если будет отсутствовать обратная связь между единой медицинской информационно-аналитической системой и системой поддержки фельдшерских решений для верификации диагнозов и дальнейшего самообучения систем. Кроме того, широкополосный доступ к интернету возможен в подавляющем большинстве муниципальных образований уже сейчас, а заключение государственного контракта -- вопрос лишь политической воли, его можно разрешить если не на федеральном уровне, то на уровне субъ- ектов-доноров. Вместе с тем при внедрении таких систем не стоит забывать о сохранности режима медицинской тайны (Шибаев 2015) в отношении информации, размещенной в них.
С 2012 г. к функциям ФАПов отнесена продажа лекарственных средств (ЛС). Однако в различных субъектах РФ объем перечня ЛС, которые реализуются через ФАПы, отличается в два-четыре раза. Так, граждане РФ, проживающие на территории Красноярского края, могут приобрести в ФАПах средства, общее количество названий которых столбиком умещается на четырех страницах Постановление Правительства Красноярского края от 28.12.2010 «Об утверждении Перечня лекарственных препаратов, продажа которых может осуществляться медицинскими организация-ми, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность, и их обособленными подразделени-ями (амбулаториями, фельдшерскими и фельдшерско-акушерскими пунктами, центрами (отделе-ниями) общей врачебной (семейной) практики, расположенными в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации». Дата обращения 1 апреля, 2020. http://www.zakon.krskstate.ru/ docs/0/doc/4712. Приказ департамента здравоохранения Ивановской области от 14.07.2010 № 182 «Об ут-верждении перечня лекарственных препаратов, реализуемых в амбулаториях, фельдшерских, фельд-шерско-акушерских пунктах, центрах общей врачебной практики, расположенных в сельских по-селениях». Дата обращения 1 апреля, 2020. http://docs.cntd.ru/document/906402188., а шприцы, перевязочные материалы и другие лекарства для обработки острых ран и травм вообще не представлены в списке, тогда как в Ивановской области этот список в три-четыре раза больше11. Не факт, что все препараты, указанные в списке, имеются во всех ФАПах соответствующих субъектов РФ, но по крайней мере существует возможность их заказать через фельдшера или получить его назначение. «Установлено, что существенная часть ЛС, применяемых на этапе скорой медицинской помощи и в стационаре, зачастую либо отсутствовали в ФАП, либо имелись, но не применялись при имеющихся показаниях... Около 23 % лекарственных препаратов не применяется в необходимых объемах на этапах первичной фармацевтической помощи в ФАПах. Формирование ассортимента лекарственных препаратов [в медицинских организациях] необходимо проводить с учетом максимальной преемственности оказания догоспитальной экстренной помощи стационарному лечению больного» (Бочкарев, Кабакова 2014). Соответственно граждане РФ, которые и так лишены базового минимума медицинской помощи, не могут приобрести ЛС в условиях транспортной доступности (в муниципальном образовании). Предлагаем принять единый список жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), обязательно доступных к продаже через ФАПы на всей территории РФ, в связи с чем Приказ Министерства здравоохранения РФ «Об утверждении перечня ЖНВЛП, подлежащих реализации через фельдшерско-акушерские пункты» необходимо пересматривать раз в два года, так как весь спектр ЖНВЛП на уровне ФАПов не всегда востребован, а это потерянные бюджетные деньги. Кроме того, следует определить порядок продажи отдельных лекарственных средств в условиях ФАПов (химиотерапевтические препараты (Гордиенко и др. 2014), биопрепараты, препараты крови, наркотические анальгетики и т. п.) в связи с необходимостью их постоянного приема, сложностью транспортировки при соблюдении температурного режима и необходимостью как минимум ежемесячного посещения врача для их получения, что в отдельных субъектах РФ возможно не во все времена года. Особенно остро стоит проблема уровня заработной платы на селе и, как следствие, возможности покупки ЛС населением. Так, до 40 % населения жителей села выполняли лекарственные назначения врача и фельдшера частично или полностью не выполняли ввиду отсутствия денежных средств (Калининская, Дзугаев, Воробьев 2011). Соответственно, нужно софинансировать лекарственное обеспечение на селе граждан, чей доход ниже прожиточного минимума работающего населения, исходя из разницы между их ежемесячным доходом и прожиточным минимумом для работающего населения в данном субъекте РФ. В противном случае приобрести лекарства сельчане просто не смогут, что приведет к росту социальной напряженности. Как отмечает Министерство здравоохранения Ставропольского края, «для снятия социального напряжения в отношении лекарственного обеспечения в сельских поселениях необходимо наделение имеющихся фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов правом на фармацевтическую деятельность» (Дроздецкая, Гаврилина, Гацан 2014, 376). «Во всем мире сельское хозяйство в известной мере дотируется государством. Этот принцип может быть сохранен и для здравоохранения села. Необходимо регламентировать суммы подушевого финансирования жителей города и села и сделать их дифференцированными в зависимости от наличия экологического неблагополучия, эндемичности массовых профессиональных вредностей, на которые требуются дополнительные затраты. Повышающий коэффициент должен устанавливаться также с учетом сложности медицинского обслуживания сельского населения в малодоступных населенных пунктах» (Калининская, Маликова 2015).
Одной из главных проблем лекарственного обеспечения сельчан через ФАПы является то, что «ФАПы, готовые к процедуре лицензирования, должны иметь соответствующие (специально оборудованные) помещения для хранения фармацевтической продукции. Лицензии на право заниматься фармацевтической деятельностью специально оговаривают эти требования к ФАПам: наличие помещений и оборудования, обеспечивающих правильное хранение лекарств. Это минимум три-четыре комнаты, включающие в себя отдельное помещение с холодильником, полками и закрывающимися шкафами, стены которого позволяют проводить влажную обработку, наличие термометра и гигрометра (психрометра), витрины для выкладки товара и уголок покупателя. При этом затраты на создание требуемых условий хранения фармацевтических препаратов в ФАПах заранее никто не просчитывал... В настоящее время фельдшер ФАПа получает 5 % надбавки от прибыли за выполнение всех обязанностей по продаже лекарственных средств. У многих ФАПов, особенно в труднодоступных местах, прибыли от продажи лекарств менее 3 тыс. руб. в месяц. Получается, что фельдшеры ФАПов материально не заинтересованы в дополнительном функционале, не имеют автомобильного транспорта, возят часто лекарства из ЦРБ на попутке» (Тарасенко 2012, 52, 55). Для перевозки лекарств нужен специализированный транспорт с фиксированным графиком поездок и возможностью досрочной поставки, чего на сегодняшний день в ЦРБ и ФАПах наблюдается далеко не везде. Более того, для хранения и продажи лекарств требуется наличие как минимум трех дополнительных комнат при ФАПах, без которых хранение и продажа лекарств по закону невозможны, а ресурсы на пристройку этих комнат к ФАПам никто не выделяет. По существующим правилам за снабжение лекарствами ФАПов отвечает главный врач ЦРБ Пункт 2 Приложения № 15 к Приказу Министерства здравоохранения и социального раз-вития РФ от 15.05.2012 № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению»., но часто у него нет специального транспорта для доставки лекарств. Далеко не все ЦРБ обеспечены автомобилями скорой помощи. Соответственно нужно на нормативном уровне закрепить обязанность больниц по обеспечению ФАПов лекарственными средствами (предусмотреть ситуации отсутствия автотранспорта в таких больницах), определить кратность обновления ассортимента в ФАПах и увеличить стимулирующие надбавки фельдшерам за отпуск лекарственных средств подконтрольному населению.
В 2018 г. министр здравоохранения РФ В. Скворцова подписала Указ Министерства здравоохранения РФ от 24.04.2018 № 186 «Об утверждении Концепции предиктивной, превентивной и персонализированной медицины». Все три П (пре- диктивность, превентивность, персонализированность медицинской помощи) данной концепции, упомянутые в названии указа, реализуемы на уровне ФАПов только путем формирования единой базы данных российских пациентов, включающей их диагнозы, анализы, анамнез, данные осмотров врачей, т. е. все медицинские данные. Следует подключить эту базу к системе поддержки принятия решений врачами, которая в автоматическом режиме будет ранжировать пациентов по группам риска определенных патологий и, соответственно, напоминать фельдшерам и их пациентам о необходимости осмотра, проведения своевременных анализов или медицинских вмешательств. Более того, эта база данных может стать ключом к созданию систем поддержки постановки диагнозов, прогнозирования заболевания (так как в нее можно включать заключения о смерти и об исходе лечения определенными лекарствами). Иными словами, возможно создание механизма непрерывного совершенствования систем поддержки постановки диагнозов, систем выявления рисков заболевания и, наконец, определения наиболее эффективных лекарственных препаратов для некоторых групп пациентов. Вопрос, как всегда, упирается в наличие политической воли и юридическое оформление данной воли.
Имеется и четвертое П, напрямую не названное в указе Минздрава РФ, но фигурирующее в обращениях министра здравоохранения, -- партисипативность, или вовлеченности пациентов в лечение. Полагаем, что под ней Минздрав РФ понимает телемедицинские услуги, реализуемые населению. По нашему мнению, телемедицинские услуги на уровне ФАПов допустимы только в исключительных случаях и в строго ограниченном объеме за особую повышенную оплату. Фельдшеры в ФА- Пах загружены так же, как и участковые терапевты, поэтому внедрение телемедицинских услуг на уровне самых загруженных медицинских работников приведет к тому же, к чему это привело, например, в Лондоне. Так, 40 % семейных врачей в Лондоне планируют уволиться в течение следующих пяти лет из-за высокой рабочей нагрузки и профессионального выгорания, а видео- и электронные консультации они отнесли к одним из основных причин перегруженности врачей (Owen et al. 2019). Соответственно, внедрение партисипативности (вовлеченности) пациентов на уровне ФАПов может привести к окончательному вымыванию медицинских кадров с низового звена здравоохранения. Как справедливо отмечает М. С. Журавлев, «телемедицинские сервисы не должны навязываться, они должны позиционироваться как альтернативные или дополнительные средства обеспечения права на охрану здоровья» (Журавлев 2016, 239). Полагаем, что принцип партисипативности должен быть исключен из концепции развития здравоохранения, по крайней мере на уровне ФАПов и первичного звена здравоохранения, так как он направлен против существующей системы здравоохранения и стратегически не просчитан.