Правовое регулирование деятельности фельдшерско-акушерских пунктов
О.А. Еникеев1, С. А. Еникеева
В статье исследуются проблемы нормативного регулирования правового статуса фельдшерско-акушерских пунктов и перспективы совершенствования законодательства с целью повышения доступности медицинской помощи сельскому населению в России. Авторы раскрывают проблему ликвидации фельдшерско-акушерских пунктов как структурных подразделений медицинских учреждений и предлагают разрешать данный вопрос только в зависимости от потребности сельского населения в этом подразделении. В положении о Министерстве здравоохранения РФ указано, что Министерство обязано определять требования к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения, однако эта норма игнорируется. Сегодня отсутствует федеральный стандарт оснащенности фельдшерско-акушерских пунктов. К правовым проблемам работы фельдшерско-акушерских пунктов относятся отсутствие нормативно закрепленных алгоритмов движения пациентов и их лечения в зависимости от заболевания. Кроме того, диагнозы, устанавливаемые фельдшерами, выпадают из статистического учета в Российской Федерации и не передаются на следующий уровень оказания медицинской помощи в цифровом порядке. Отсутствует единая федеральная нормативно закрепленная номенклатура лекарственных средств, подлежащих реализации через фельдшерско-акушерские пункты, что влечет значимый дисбаланс в лекарственном обеспечении сельского населения в разных субъектах России. Также нормативно не закреплены инфраструктура и финансирование данного лекарственного обеспечения. Подчеркивается опасность распространения положений закона о телемедицине на фельдшерско-акушерские пункты в отсутствие финансового поощрения медицинских работников и в ситуации их перегруженности.
Ключевые слова: фельдшерско-акушерский пункт, медицинская помощь, медицинское право, медицинские технологии, гражданское право.
Legal regulation of paramedic-obstetric centers
O. A. Enikeyev1, S. A. Enikeyeva2
The article examines the problems of regulatory regulation of the legal status of paramedic and obstetric centers and the prospects for improving legislation in order to increase the availability of medical care to the rural population in Russia. The author reveals the problem of elimination of paramedic obstetric centers as structural divisions of medical institutions and offers a solution to this issue only depending on the needs of the rural population in this division. The regulation on the Ministry of health of the Russian Federation States that the Ministry is obliged to determine the requirements for the placement of medical organizations of the state health system and the municipal health system and other infrastructure facilities in the health sector based on the needs of the population, which was ignored by this Ministry. To date, there is no Federal standard for equipping paramedic and obstetric centers, which the author proposed to eliminate. The legal problems of the work of paramedic and obstetric centers include the lack of regulatory algorithms for the movement of patients and their treatment depending on the disease. In addition, it is emphasized that the diagnoses established by paramedics fall out of statistical records in the Russian Federation and are not transferred to the next level of medical care in a digital manner. The author emphasizes the lack of a unified Federal normative nomenclature of medicines to be sold through paramedic and obstetrics centers, which leads to a significant imbalance in the provision of medicines to the rural population in different regions of Russia. At the same time, the infrastructure and financing of this drug supply is not regulated. The paper highlights the danger of extending the provisions of the law on telemedicine to paramedic and obstetrics centers in the absence of financial incentives for medical workers and their overload.
Keywords: paramedical and obstetric center, medical care, medical law, medical technologies, сМ! law.
Введение
Фельдшерско-акушерский пункт (ФАП) является структурным подразделением медицинской организации (ее структурного подразделения), он организуется для оказания первичной доврачебной медико-санитарной помощи и паллиативной медицинской помощи населению в сельских населенных пунктах1. фельдшерський акушерський медицинская помощь
Оптимизация здравоохранения, начатая в 2000 г., привела к снижению доступности медицинской помощи (Евсеенко, Двоеглазова 2018, 37). Только с 2012 по 2014 г. в России, по данным Счетной палаты, Росстата и фонда «Здоровье», были сокращены 950 ФАПов (Борта 2015). По данным отчетов Минздрава РФ, в 2015-2016 гг. общий дефицит медработников в российском здравоохранении вырос до 441,8 тыс. чел., а укомплектованность врачебными кадрами штатных расписаний сельских медучреждений оказалась в 3,5 раза ниже городских (Тутина и др. 2016). Данный дефицит значительно выражен на уровне амбулаторно-поликлинического звена (в частности ФАПов), что обусловлено отсутствием системы распределения выпускников медицинских образовательных учреждений (Иванов 2011, 5). На практике отчеты Минздрава РФ, даже за один год, дают совершенно разное количество ФАПов (Димова 2018). Простым решением данного вопроса может быть введение института обязательного распределения бюджетных выпускников медицинских колледжей и медицинских высших учебных заведений по медицинским учреждениям, испытывающим потребность в медицинском персонале. Объективных ограничений для этого решения нет, но Министерство здравоохранения РФ ссылается на ст. 37 Конституции РФ о свободе труда, забывая о ст. 41 Конституции РФ.
Дефицит медицинских кадров на селе предопределяет низкую доступность врачебной медицинской помощи для сельских жителей, соответственно первичная медицинская помощь является и конечным этапом медицинской помощи (Бавыкин, Кукленко, Ремизова 2011). Примером может служить Республика Бурятия, где сельские лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) укомплектованы медицинскими работниками в 1,6 раза слабее, чем городские учреждения (Кожевников 2004, 24). Вместе с тем врачебный персонал считает, что ФАПы нужно наделять дополнительными полномочиями, в результате чего уровень медицинской помощи на селе только вырастет (Мингалиева, Пенжоян, Хуако 2013).
1. Основное исследование
Согласно ст. 41 Конституции РФ, граждане РФ имеют право на равный доступ к бесплатной медицинской помощи. Наименее защищенным в данном случае оказывается сельское население, у которого доступ к врачам практически отсутствует, а ФАП -- единственный способ для таких людей получить хоть какую-то первичную медицинскую помощь среднего медицинского персонала.
По определению, данному Министерством здравоохранения РФ, ФАП -- это подразделение медицинского учреждения, которое может создаваться и упраздняться по решению администрации медицинского учреждения Пункт 2 Правил организации деятельности фельдшерско-акушерского пункта (приложение № 15 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15.05.2012 № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению»). Здесь и далее все ссылки на российские нормативно-правовые акты и су-дебную практику приводятся по СПС «КонсультантПлюс». Дата обращения 1 апреля, 2020. http:// www.consultant.ru. Там же.. Кроме того, совступлением в законную силу в 2017 г. ст. 29.1 «Ликвидация медицинских организаций, прекращение деятельности обособленных подразделений медицинских организаций» Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1 число ликвидируемых ФАПов возросло. Более того, в положении Министерства здравоохранения РФ о функционировании ФАПов не указан перечень лиц, которых можно привлечь к гражданско-правовой или административной ответственности за недофинансирование или недостаточное формирование сети ФАПов в конкретном субъекте РФ. Соответственно, целесообразно увязать данное право медицинских учреждений о ликвидации их подразделений ФАПов с прямым разрешением министерств здравоохранения субъектов, чтобы главные врачи больниц самовольно не расформировывали нерентабельные подразделения.
Социологическое исследование, проведенное в 2015 г., обнаружило что для более чем 50 % сельских жителей медицинская помощь труднодоступна или практически недоступна (Калининская, Маликова 2015). Президент РФ В. В. Путин в послании Федеральному Собранию в 2018 г. подчеркнул: «В населенных пунктах с численностью от 100 до 2000 чел. в течение 2018-2020 гг. должны быть созданы фельдшерско-акушерские пункты и врачебные амбулатории. А для населенных пунктов, где проживает менее 100 чел., у нас такие тоже есть, организовать мобильные медицинские комплексы, автомобили с повышенной проходимостью, со всем необходимым диагностическим оборудованием» Послание Президента РФ В. В. Путина Федеральному Собранию РФ от 01.03.2018. Дата об-ращения 10 апреля, 2020. http://www.kremlin.ru/events/president/news/page/70.. В связи с вышеизложенным назревает необходимость разработки нормативно-правового акта Министерства здравоохранения РФ о статусе ФАП, его территориальной достаточности и преемственности в работе ФАП.
По данным статистических сборников, представленных на сайте Министерства здравоохранения РФ, в 2005 г. в стране насчитывалось 42 164 ФАПа, в 2010 г. -- 37 591, а в 2017 г. -- 33 414 (Александрова и др. 2015, 5; Поликарпов и др. 2018, 4-19). Таким образом, за 12 лет количество ФАПов в стране уменьшилось более чем на 26 % при параллельном уменьшении сети стационарных учреждений. Соответственно жителям села не попасть ни в ФАПы ввиду их отсутствия, ни в муниципальные сельские стационарные ЛПУ в силу увеличения их загруженности за последние 15 лет. Так, численность коечного фонда медицинских организаций сельских муниципальных образований уменьшилась с 438 226 в 2005 г., до 373 420 в 2010 г. и до 147 926 в 2017 г., т. е. за последние 12 лет количество коек в сельских муниципальных ЛПУ уменьшилось практически в три (2,96) раза (Александрова и др. 2015, 5; Поликарпов и др. 2018, 4-19), а до городов в условиях ограниченности финансов и больших расстояний многие сельчане и вовсе не добираются. Согласно Правилам организации деятельности фельдшерско-акушерского пункта, рекомендуемая численность обслуживаемого ФАПом населения -- от 300 до 700 чел., включая детское население (п. 3). Соответственно количество ФАПов, необходимых каждому субъекту РФ, и их территориальное расположение могут быть легко определены Министерством здравоохранения РФ с учетом данных последней переписи населения и кадастрового учета земли и расположения граждан по территориям субъектов. К сожалению, Минздрав РФ не спускает плановых количественных показателей на уровень каждого субъекта и не указывает сроки контроля за исполнением своего приказа с 2012 г. Соответственно, каждый субъект РФ планомерно все последние 25 лет снижал объем сельского здравоохранения на своей территории. При этом ни к одному из глав субъектов РФ, ни к одному из министров здравоохранения субъектов РФ не были применены федеральные санкции за прямое игнорирование приказов Минздрава РФ. Еще в 2014 г. Счетная палата РФ отмечала: «До настоящего времени Минздрав России не выполнил в соответствии с п. 5.2.8 Положения о Министерстве здравоохранения РФ, утв. Постановлением Правительства РФ от 19.06.2012 № 608, полномочия по установлению требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения, что резко ограничивает возможности субъектов РФ по планированию численности и состава медицинских организаций, в первую очередь в сельской местности» Представление Счетной палаты РФ от 06.08.2014 № ПР 02-230/12-03 «О результатах кон-трольного мероприятия “Аудит формирования и финансового обеспечения в 2013-2014 годах и реализации в 2013 г. программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и базовой программы обязательного медицинского страхования (с учетом результатов проведенных мероприятий по п. 2.2.3.2 Плана работы Счетной палаты РФ на 2014 г.)”».. До настоящего времени ни одного из министров здравоохранения РФ или субъектов РФ не сняли и не привлекли ни к административной, ни к дисциплинарной ответственности за полное игнорирование полномочий и функций данных министерств.
Полагаем, что недостаточное количество данных подразделений государственных бюджетных учреждений здравоохранения (ГБУЗ) обусловлено отсутствием лиц органов исполнительной власти субъектов РФ, ответственных за формирование сети ФАПов и четкие сроки окончания формирования данной сети. Выходом из сложившейся ситуации могут и должны стать разработка и принятие постановления Правительства РФ, в котором указывались бы сроки окончания строительства ФАПов на территории субъектов РФ и санкции к данным субъектам за невыполнение плана в размере 5 % снижения федеральных дотаций и субвенций за каждый год невыполнения в соответствующем субъекте РФ. В отношении сотрудников Министерства здравоохранения РФ следует провести прокурорскую проверку по поводу неисполнения п. 5.2.8 Положения о Министерстве здравоохранения РФ о «требованиях к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения, иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения». Как подчеркивают современные организаторы здравоохранения, с 2000 по 2014 г. число посещений ФАПов в муниципальных районах Республики Татарстан с численностью населения менее 25 тыс. чел. снизилось на 43,7 % из-за снижения количества ФАПов (Гильманов 2016, 32).
Кроме того, сегодня отсутствует единый федеральный стандарт оснащения ФАП, что влечет неравномерность в оказании медицинской помощи даже на таком уровне. «В ресурсном обеспечении неотложной медицинской помощи сельским жителям наиболее проблемными сферами являются... обеспеченность фельдшерско-акушерских пунктов санитарным автотранспортом и медицинским оборудованием» (Иванинский, Шарапов, Садовой 2013, 43). Например, еще в марте 2018 г. был ликвидирован стандарт оснащенности ФАП (Приложение № 17 к Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, которое реализовано далеко не везде), а новый так и не был принят Приказ Минздрава России от 30.03.2018 № 139н «О внесении изменений в положение об ор-ганизации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утв. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15.05.2012 № 543н».. Выходом из сложившейся ситуации могут стать разработка и принятие нового стандарта оснащенности ФАПов; ежегодную проверку выполнения данного приказа следует поручить прокуратуре и Росздравнадзору на паритетных началах.
Также существует проблема преемственности в оказании медицинской помощи от фельдшера к врачу общей врачебной практики или от фельдшера к многопрофильному стационару. Отсутствуют алгоритмы действий фельдшеров, предписывающих действия в тех или иных клинических ситуациях. Согласно Приказу Минздравсоцразвития России от 23.03.2012 № 252н «отдельные функции лечащих врачей могут возлагаться на акушерок и фельдшеров только по письменному распоряжению руководителя медицинского учреждения» Приказ Минздравсоцразвития России от 23.03.2012 № 252н «Об утверждении Порядка воз-ложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации ока-зания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблю-дения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты».. Объем знаний врача и фельдшера не сопоставим (3 года и 10 месяцев обучения у фельдшера против 6-11 лет у врача). Соответственно без четких навыков фельдшера при острой и острейшей патологии пациенты могут умереть. Поэтому необходимо в первую очередь разработать синдромальные клинические рекомендации для фельдшеров, предписывающих порядок их действий в наиболее часто встречающихся патологиях (например, клинические рекомендации при жалобах «боль в животе», «удушье», «боль в груди», «травма пальцев», «травма конечностей», «потеря сознания» и т. д.). Полагаем, что внедрение таких стандартов на уровне нормативных актов Министерства здравоохранения РФ и проверка их усвоения фельдшерами могли бы существенно снизить летальность сельского населения от предотвратимых причин. Наше предложение обусловлено тем, что существующие стандарты оказания медицинской помощи (клинические рекомендации) по отдельным заболеваниям рассчитаны на врачей и врачей-специалистов, но никак не на фельдшеров, ведь многие из назначений или лекарств, указанных в стандартах, невозможно провести на уровне ФАПа, а о большей части лекарств и способов лечения, указанных в стандарте, фельдшер не имеет никакого представления. Также следует включить в действующие стандарты подразделы, которыми можно руководствоваться на уровне ФАПов, по крайней мере в отношении экстренной патологии (инфаркт миокарда, гипертонический криз, инсульт, пневмония и т. д.) либо же в отношении всех наиболее часто встречающихся диагнозов, которых не так много. Внедрение единых стандартов ведения больных по наиболее часто встречающимся заболеваниям могло бы значительно уменьшить проведение дублирующих анализов и назначение несвоевременной или неэффективной терапии.