можно указывать как проявление основного заболевания, однако допускается перенос их в рубрику «Осложнения основного заболевания».
Среди всей группы осложнений основного заболевания выделяют одно важнейшее – смертельное осложнение. Выделение более одного смертельного осложнения делает невозможным их достоверный анализ и статистический учет.
Смертельное осложнение рекомендуется указывать в начале рубрики
«Осложнения основного заболевания», что облегчает его выбор для кодирования по МКБ-10 и перенос в соответствующую строку части I пункта
19 МСС, но нарушает патогенетическую или временную последовательность записи осложнений. Поэтому не является ошибкой их традиционное оформление в патогенетической или временной последовательности.
Ряд клинических синдромов, представленных в МКБ-10, имеют свой морфологический субстрат. Например, морфологическим субстратом и синонимом синдромов острой сердечной (левожелудочковой) (I50.1) и
застойной сердечной недостаточности (I50.0) являются синдромы острого и хронического общего венозного полнокровия. Кроме того, в клинических классификациях и диагнозах для них существуют клинические синонимы – недостаточность кровообращения (НК определенной стадии). Также и синдромы острой (J96.0) и хронической респираторной (дыхательной)
недостаточности (J96.1) характеризуются определенными морфологическими изменениями, а в клинических диагнозах обозначаются как дыхательная недостаточность (ДН определенной стадии).
В патологоанатомических (судебно-медицинских) диагнозах допустимо в рубрике «Осложнения основного заболевания» указывать клинический синдром, а затем представлять его морфологический субстрат.
При развитии острого общего венозного полнокровия на фоне хронического допустимо формулировать: «Мускатная печень, цианотическая индурация селезенки и почек. Острое общее венозное полнокровие: отек
11
легких, отек головного мозга» или «Общее венозное полнокровие: мускатная печень, цианотическая индурация селезенки и почек, отек легких, отек головного мозга». При перечислении проявлений хронического общего венозного полнокровия важно отметить, что истинная бурая индурация легких развивается обычно при пороках сердца и достаточно редко при хронической сердечной недостаточности другого генеза.
Структура так называемого «простого» диагноза (при отсутствии коморбидных заболеваний) должна быть представлена следующими рубриками1:
1.Основное заболевание.
2.Осложнения основного заболевания.
3.Сопутствующие заболевания.
Нерубрифицированные заключительный клинический,
патологоанатомический или судебно-медицинский диагнозы непригодны для кодирования и статистического анализа, не подлежат сопоставлению.
Нерубрифицированный заключительный клинический диагноз, независимо от его содержания, расценивается как неверно оформленный.
Экспертами ВОЗ принят ряд правил выбора заболеваний (состояний),
которые используются для выбора основного состояния (заболевания,
травмы) при анализе заболеваемости и смертности по единичной причине.
Как основное определяется состояние (заболевание, травма),
диагностированное в конце эпизода оказания медицинской помощи, по поводу которого, главным образом, проводилось обследование и лечение пациента. При наличии более одного такого состояния (заболевания) в
качестве основного выбирают то, на долю которого пришлась наибольшая часть использованных ресурсов.
__________________________________________________________________
1Приказ Минздрава России № 354н от 06.06.2013 г. «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий»
12
Для этапных клинических диагнозов определение основного заболевания шире: основным является то заболевание (травма, синдром,
патологический процесс), которое явилось причиной обращения к врачу,
причиной госпитализации и лечебно-диагностических мероприятий. В связи с этим в процессе лечения больного основное заболевание может меняться.
Для анализа причин смерти экспертами ВОЗ введено понятие
первоначальной причины смерти, которое определяется как: 1) болезнь
(травма), вызвавшая цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти, или 2) обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму. Смертельное осложнение
(синдром или нозологическая единица), определяющее развитие терминального состояния и механизма смерти (но не элемент самого механизма смерти - танатогенеза), определяется как непосредственная причина смерти. Таким образом, понятие первоначальной причины смерти является аналогом понятия основного заболевания, а понятие непосредственной причины смерти – аналогом смертельного осложнения основного заболевания.
Сопутствующие заболевания, поскольку они не способствуют смерти,
не имеют причинно-следственной связи с основным заболеванием, не могут быть ассоциированы с причиной смерти, в статистике причин смерти не используются, и потому, не кодируются по МКБ-10 в диагнозе, а в МСС не выносятся (примеры 1, 2). В качестве примеров здесь и далее представлены сокращенные патологоанатомические диагнозы и полностью оформленные МСС.
Пример 1
Основное заболевание. Пневмония: пневмококковая (Streptococcus pneumoniae
(J13.Х) – бактериологическое исследование, номер, дата), долевая, с поражением нижней доли правого легкого и правосторонним фибринозным плевритом
Осложнения основного заболевания. Острая дыхательная (респираторная)
недостаточность (J96.0) (или ДН … ст., клинически). Острое общее венозное полнокровие, петехиальные кровоизлияния в плевру, перикард. Отек легких.
13
Сопутствующие заболевания. Постинфарктный кардиосклероз (локализация, размеры рубца). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (степень, стадия, процент стеноза конкретных артерий). Лейомиома тела матки.
Медицинское свидетельство о смерти
Часть I: а) Острая респираторная недостаточность (J96.0).
б) Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae (J13.Х)1.
в) —. г) —.
Часть II: —.
Пример 2
Основное заболевание: Постинфарктный (крупноочаговый) кардиосклероз (I25.8)
(локализация, размеры рубца, дата перенесенного инфаркта миокарда, если известна, по данным медицинской карты). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (3-я степень, IV стадия, стеноз преимущественно устья правой артерии до 75%)
Осложнения основного заболевания: Хроническая (застойная) сердечная недостаточность (I50.0). Миогенная дилатация полостей сердца. Хроническое общее венозное полнокровие: мускатная печень, цианотическая индурация почек, селезенки. Отеки нижних конечностей. Отек легких и головного мозга
Сопутствующие заболевания: Хронический калькулезный холецистит в стадии ремиссии. Атеросклероз аорты (3-я степень, IV стадия), артерий основания головного мозга (2-я степень, II стадия, стеноз преимущественно передней и средней правых мозговых артерий до 25%). Старческая эмфизема (сенильная инволюция) легких.
Медицинское свидетельство о смерти
Часть I. а) Застойная сердечная недостаточность (I50.0).
б) Другие формы хронической ишемической болезни сердца (I25.8).
в) —. г) —.
Часть II. —.
Правилами ВОЗ определено, что ограничение анализа по единичному состоянию для каждого эпизода влечет за собой потерю части имеющейся информации. Множественность заболеваний и причин смерти определяется как коморбидность. В МКБ-10 подчеркивается, что учет коморбидных заболеваний следует делать в соответствии с местными правилами,
поскольку международных правил на этот счет не существует.
________________________________________________________________
1Рубрики без четырехзначной подрубрики при оформлении диагноза и МСС обязательно должны быть дополнены четвертым знаком – буквой «Х» (оставлять поле пустым,
использовать цифру «9» или иные знаки категорически запрещается).
14
В МКБ-10 коморбидные заболевания (состояния) определяются как
прочие важные заболевания (состояния), потребовавшие оказания медицинской помощи, а при летальном исходе – способствовавшие смерти.
В конструкции диагноза такие коморбидные заболевания (состояния)
указывают как конкурирующие, сочетанные и/или фоновые заболевания в
дополнительной рубрике после рубрики «Основное заболевание». Они должны иметь общие осложнения с основным заболеванием, так как они совместно вызывают цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти.
Структура «сложного» диагноза при наличии коморбидности должна быть представлена следующими рубриками1:
1.Основное заболевание.
2.Конкурирующие, сочетанные, фоновые заболевания
(коморбидные заболевания – при наличии)
3. Осложнения основного (и коморбидных – при наличии)
заболеваний.
4. Сопутствующие заболевания.
Конкурирующее заболевание определяется как равноценная с основным заболеванием по тяжести течения нозологическая единица (заболевание или травма), потребовавшая оказания медицинской помощи, которой одновременно с основным заболеванием страдал больной (или умерший) и
которая самостоятельно могла привести к смерти.
__________________________________________________________________
1 Формулировка патологоанатомического диагноза. Клинические рекомендации. Серия «Клинические рекомендации Российского общества патологоанатомов». Под ред. Г.А.Франка, О.В.Зайратьянца, П.Г.Малькова, Л.В.Кактурского.— М.: «Практическая медицина», 2016;
15