Второй этап включал изучение у 53 детей качества различных методов препарирования кариозной полости молочных зубов по поводу среднего кариеса с использованием кариес-детектора. Традиционный метод препарирования был применен в 30 кариозных полостях, атравматичный - в 15, химико-механический - в 62. Для оценки качества препарирования кариозных полостей молочных зубов применяли кариес-детектор: "Колор - тест" ("ВладМиВа", Россия). На основании анализа полученных данных были определены показания к применению различных методов препарирования кариозных полостей по поводу лечения среднего кариеса молочных зубов у детей.
Третий этап исследования включал определение у 78 детей результатов глубокого фторирования дентина дна кариозных полостей в комплексе лечения среднего кариеса молочных зубов у детей (145 зубов), по сравнению с традиционным лечением (215 зубов). Глубокое фторирование дентина дна кариозных полостей проводили с помощью препарата «Дентин-герметизирующий ликвид», «HUMANCHEMIE», Германия.
На четвертом этапе было выявлено отношение родителей к эстетическому лечению молочных зубов у детей (по данным анкетирования 100 респондентов) и определена эффективность лечения среднего кариеса 56 молочных зубов у 23 детей в возрасте 3-5 лет с применением различных методов препарирования кариозных полостей и последующим пломбированием светоотверждаемым эстетичным пломбировочным материалом «VitremerTM», «3M ESPE». Традиционный метод препарирования был применен в 10 зубах, атравматичный - в 13, химико-механический - в 33. Результаты лечения оценены через 12 месяцев.
На пятом этапе, на основании проведенных исследований, была разработана схема комплексного лечения среднего кариеса молочных зубов у детей в возрасте 1-5 лет. Комплексное лечение включало: щадящее препарирование кариозных полостей (методы ART, ХМП); применение кариес-детектора для контроля над качеством препарирования кариозных полостей; глубокое фторирование дна кариозных полостей после препарирования; пломбирование кариозных полостей стеклоиономерным цементом. Всего комплексная схема была применена у 142 детей в 381 зубе. В этой же группе детей в 315 зубах провели традиционное лечение среднего кариеса (препарирование с помощью бормашины, пломбирование СИЦ). Распределение кариозных поражений по локализации, в зависимости от метода лечения среднего кариеса молочных зубов, было примерно одинаковым. Через 18 месяцев была определена эффективность комплексной схемы лечения среднего кариеса молочных зубов, по сравнению с традиционным лечением.
Для оценки результатов лечения среднего кариеса молочных зубов у детей учитывали следующие параметры: наличие или отсутствие осложнений после лечения (пульпит или периодонтит) и вторичного кариеса, качество пломб в отношении их анатомической формы, состояния поверхности, краевого прилегания. По результатам обследования детей качество лечения среднего кариеса молочных зубов оценивали по двум критериям: 1) удовлетворительный результат: пломба сохранена, восстанавливает анатомическую форму зуба, поверхность пломбы гладкая или с небольшими шероховатостями, сохраняется краевое прилегание или есть небольшие нарушения, не распространяющиеся на дентин, нет признаков вторичного кариеса или осложнения кариеса; 2) неудовлетворительный результат: значительная деформация пломбы, нарушение краевого прилегания, распространяющееся на дентин, неровная поверхность с глубокими ямками, трещинами, сколами, отлом части пломбы, выпадение пломбы, развитие вторичного кариеса или осложнения кариеса.
Статистическая обработка данных проводилась на ЭВМ IBM/АТ - Pentium-4, использовали стандартные пакеты программ математической статистики (программы Microsoft Excel 2000). Определяли частоту признаков (%), величину ошибки среднего (m), критерий значимости (t) Стьюдента, степень достоверности различий (p). Различия считали достоверными при t > 2; p <0,05.
Результаты собственных исследований.
Отношение родителей и поведение детей в процессе санации полости рта с применением различных методов препарирования. Результаты интервьюирования показали, что большинство родителей детей доверяли стоматологу в выборе метода лечения, 95,8% опрошенных по всем вопросам соглашались с врачом и позитивно относились к любому проводимому ребенку лечению. Всего 4,2% родителей высказали неудовлетворенность лечением, проводимым ребенку.
Поведение детей менялось в процессе проведения санации полости рта. В группе традиционного препарирования большинство (74,4%) детей уже в первое посещение выказывали негативное отношение к лечению, их поведение было неудовлетворительным. Хорошее поведение было зарегистрировано всего у 17,1% детей, удовлетворительное - у 8,5%. По мере проведения санации полости рта с применением бормашины количество детей с неудовлетворительным поведением увеличилось и к четвертому посещению достигло 78,6%. Параллельно снижалось количество детей с хорошим поведением: во второе посещение - до 12,7%, в третье - 6,3%. В четвертое посещение не было ни одного ребенка с хорошим поведением. Удовлетворительное поведение во время лечения традиционным препарированием кариозных полостей было зарегистрировано у 21,4% детей.
При применении метода ART большинство (72,9%) детей уже в первое посещение демонстрировали хорошее поведение. Постепенно количество детей с хорошим поведением увеличивалось и достигало 93,8% в четвертое посещение. Количество детей с удовлетворительным поведением составляло в первое посещение 16,6%, затем уменьшалось до 2,1% к четвертому посещению. Плохое поведение было установлено у 10,5% детей в первое посещение, уменьшение частоты негативного отношения детей к лечению началось только с третьего посещения и в четвертое посещение достигло 4,1%.
В группе детей, которым проводилось химико-механическое препарирование кариозных полостей, в большинстве случаев уже в первое посещение наблюдали хорошее поведение - 47,4%, частота которого увеличивалась от посещения к посещению 52,5%, 74,2% и 97,9% соответственно во второе, третье и четвертое посещения. Количество детей с удовлетворительным поведением в первое посещение составляло 27,8%, затем постепенно уменьшалось и достигло 1,0% в четвертое посещение. Также снижалось и количество детей с неудовлетворительным поведением с 24,7% в первое посещение до 1,0% в четвертое посещение.
Сравнительный анализ результатов показал, что дети воспринимали щадящие методы препарирования (ART и ХМП) значительно лучше, чем препарирование с помощью бормашины (рис.1). По мере проведения санации полости рта с применением щадящих методов практически все дети стали демонстрировать хорошее поведение и позитивное отношение к стоматологическому лечению, тогда как при традиционном препарировании наблюдали обратную тенденцию: количество детей с хорошим поведением к концу санации снизилось до нуля, а неудовлетворительное поведение и негативное отношение детей к лечению сохранялись на высоком уровне, на протяжении всего периода санации - 74,4% - 78,6% случаев.
Рис. 1. Частота хорошего (А) и плохого (Б) поведения детей в процессе санации полости рта с использованием разных методов препарирования.
лечение кариес молочный
Оценка качества различных способов препарирования кариозных полостей молочных зубов. Применение кариес-детектора обнаруживало участки не полностью удаленного инфицированного дентина при всех примененных методах препарирования кариозных полостей молочных зубов у детей. Однако наиболее часто дефекты препарирования были достоверно (p<0,001) выявлены при традиционном методе препарирования (66,7%), что было в 2,8 раза чаще, чем при ХМ-методе, в 5 раз чаще, чем при ART (рис. 2). Между результатами препарирования методами ART и ХМ статистически достоверных различий выявлено не было (13,3±8,8% и 24,2±5,4% соответственно, p>0,05). Следует отметить, что при препарировании дна кариозных полостей наилучшее удаление инфицированных тканей было выявлено после химико-механического метода препарирования.
Рис. 2. Частота неполноценного удаления инфицированного дентина при препарировании кариозных полостей различными методами (по данным применения кариес-детектора).
Таким образом, применение кариес-детектора позволяет улучшить качество препарирования кариозных полостей и, соответственно, повысить эффективность лечения кариеса зубов у детей.
Суммируя опыт применения различных методов препарирования кариозных полостей молочных зубов у детей были определены особенности выполнения различных методик, преимущества и недостатки их применения. К преимуществам традиционного препарирования можно отнести лишь быстроту удаления инфицированных тканей. Существенным недостатком является то, что применение бормашины способствует формированию негативного отношения детей к стоматологическому лечению и повышает уровень стоматофобии у населения. Метод ART имеет значительные преимущества в связи с бесшумностью, уменьшением болезненности, уменьшением риска случайного вскрытия полости зуба и травмы окружающих тканей, снижением уровня тревоги и страха у детей и родителей. В то же время метод применим только в «открытых» полостях; не всегда позволяет удалить пигментированный дентин; при удалении инфицированного дентина вблизи рога пульпы и в области эмалево-дентинного соединения может возникать болезненность; требует больше времени на непосредственное препарирование.
К преимуществам ХМП относятся: безболезненность и бесшумность; повышение комфорта ребенка и его родителей; безопасность для слизистой оболочки полости рта; максимальное сохранение здоровых тканей зубов; легкость удаления измененных тканей после их размягчения гелем; возможность ручного расширения эмалевых краев полости, обеспечение свободного входа в полость и доступа к полостям с нависающими краями; уменьшение затрат времени и сил врача на обработку кариозных полостей. Однако нами были выявлены и определенные недостатки ХМП: не всегда ручными инструментами удавалось «открыть» вход в кариозную полость, размягчающий гель был менее эффективен при удалении плотного пигментированного дентина; ручное удаление кариозного дентина на медиальных стенках кариозных полостей в молочных молярах было менее эффективным; некоторые дети отмечали неприятный запах препарата; время непосредственного удаления измененного дентина увеличивалось.
Результаты применения у детей при лечении среднего кариеса молочных зубов глубокого фторирования (ГФ) дентина дна кариозной полости перед пломбированием СИЦ показали высокую эффективность метода (рис. 3). Положительные результаты после применения ГФ встречались достоверно чаще, чем при проведении традиционного лечения: 94,5±1,9% и 82,8±2,6% соответственно, p<0,001. Неудовлетворительные результаты после применения ГФ встречались достоверно в 4,2 раза реже, чем в группе сравнения: 5,5±1,9% и 17,2±2,6% соответственно, p<0,001.
Рис. 3. Результаты лечения среднего кариеса в зависимости от применения глубокого фторирования дентина перед пломбированием СИЦ.
Однако следует отметить, что применение глубокого фторирования было более эффективным при лечении у детей среднего кариеса молочных зубов в полостях I и V классов, тогда как в полостях II и III классов улучшение результатов лечения было менее выражено.
Проблема эстетического пломбирования молочных зубов по поводу кариеса. Результаты изучения отношения родителей к внешнему виду зубов ребенка показали, что большинство (73,0%) респондентов признавали важность эстетики при лечении молочных зубов у детей. Всего 17% респондентов не считали вопросы эстетики важными, а 10% затруднились с ответом. В то же время, выбирая конкретный метод лечения ребенка, всего 33% семей сумели принять самостоятельное решение, 60% семей доверили выбор врачу, 7% затруднились с ответом. Еще меньше (21%) семей сумели самостоятельно выбрать пломбировочный материал. С другой стороны, выбор метода лечения и пломбировочного материала был резко ограничен финансовыми условиями родителей. Несмотря на то, что 89% семей указали на наличие удовлетворительного или хорошего материального положения, большинство родителей предпочитали бесплатное (17%) или дешевое (49%) лечение кариеса молочных зубов ребенка. На эстетическое лечение зубов ребенка соглашались только 34% респондентов.
Опыт применения светоотверждаемого пломбировочного материала в молочных зубах у детей выявил определенные трудности: требуется работа «в 4 руки»; увеличиваются затраты времени на пломбирование; ребенок должен длительное время спокойно сидеть, быстро и правильно выполнять команды врача; необходима качественная изоляция рабочего поля от ротовой жидкости. В связи с этим пломбирование было сложно проводить у маленьких детей в возрасте до трех лет, у мало контактных детей, у подвижных и любопытных детей, которые не способны долго сидеть с открытым ртом.
Повторное обследование детей через 12 мес. показало, что количество удовлетворительных результатов применения витремера после ХМП составило 87,8%, после ART - 84,6%, после ТП - 80,0%, количество неудовлетворительных результатов - 12,2%, 15,3% и 20,0% соответственно. Однако выявленные различия не были достоверными статистически (p>0,05). В среднем, применение витремера было эффективным в 85,7% случаев.. Неудовлетворительные результаты составили 14,3% случаев, основным недостатком было выпадение пломб, что можно отнести за счет сложности соблюдения технологии работы со светоотверждаемым материалом у маленьких детей.