Материал: Перитонит

ных форм аппендицита (периаппендикулярный абсцесс, абсцедирование аппендикулярного инфильтрата).

Больные с абсцессом в правой подвздошной ямке жалуются на сильные боли в правой подвздошной области, которые сопровождаются повышением температуры тела и ознобами. При пальпации живота выявляется выраженная болезненность в правой подвздошной области с положительным симптомом Щеткина - Blumberg.

Ультразвуковая томография и рентгенологическое исследование брюшной полости могут помочь в подтверждении диагноза.

Л е ч е н и е р а с п р о с т р а н е н н о г о п е р и т о н и т а . Развитие перитонита и разнообразие нарушений функций органов и систем при тяжелых формах течения заболевания требуют проведения комплексной терапии, которая включает в себя массивную противовоспалительную и дезинтоксикационную терапию, а также борьбу с метаболическими расстройствами в предоперационном периоде; своевременно выполненную операцию, в процессе которой должен быть устранен источник инфекции и проведена санация брюшной полости, а также интенсивную терапию в послеоперационном периоде, направленную на ликвидацию интоксикации, восстановление функции жизненно важных органов и электролитных нарушений.

В предоперационном периоде необходимо стабилизиро-

вать гемодинамику, корригировать гиповолемию и электролитные нарушения. Параллельно с инфузионной терапией надо промыть желудок через назогастральный зонд. Большое значение в предоперационном периоде имеет введение антибиотиков широкого спектра действия, воздействующих как на аэробную, так и анаэробную флору. Длительность предоперационной подготовки больного с распространенным перитонитом определяется тяжестью его состояния. Однако большое значение имеет причина развития перитонита. Если установлено, что причиной перитонита является острая непроходимость кишечника, обусловленная узлообразованием

303

или заворотом кишечника, то время подготовки не должно занимать более 2 ч. Тем не менее, если больной доставлен в клинику спустя 3-5 сут. от начала заболевания с выраженными явлениями интоксикации и нарушениями водноэлектролитного равновесия, независимо от причины перитонита предоперационная подготовка может продолжаться до

3-5 ч.

Хирургическое лечение перитонита включает в себя: 1) выполнение операции для ликвидации источника перитонита; 2) тщательную санацию брюшной полости во время операции и 3) адекватное дренирование брюшной полости.

Санация брюшной полости во время операции проводится с целью максимального удаления микробной флоры и фибринозных пленок, для чего большинство авторов рекомендуют производить промывание брюшной полости растворами антисептиков (раствор хлоргексидина, гипохлорида натрия и др.). Объем вводимой в брюшную полость жидкости определяется степенью ее загрязненности. В среднем количество промывной жидкости составляет 6-8 л.

Удаление фибринозного налета со стенок органов брюшной полости может быть осуществлено с помощью различных устройств с механическими и физическими факторами воздействия: низкочастотный ультразвук, электроимпульсный разряд, пульсирующая струя озонированного антисептика.

Промывание брюшной полости может быть продолжено и в послеоперационном периоде путем выполнения санационной релапаротомии или введением жидкости через дренажи, оставленные в брюшной полости во время операции (перитонеальный диализ).

Если при перитоните на брюшине нет плотно фиксированных фибринозных наложений, в послеоперационном периоде показано выполнение видеолапароскопической санации, которая позволяет применять мощную ирригоаспирационную установку с раствором антисептика и оказывается менее травматичной для больного, чем релапаротомия.

304

При лечении больного с распространенным перитонитом большое значение имеет правильный выбор способа завершения операции. По мнению большинства хирургов, занимающихся лечением больных с перитонитом, способ завершения операции при распространенном перитоните должен выбираться в зависимости от источника перитонита, стадии развития патологического процесса и от вида микроорганизма, вызвавшего развитие воспаления в брюшной полости.

Если источник перитонита надежно устранен, брюшная полость хорошо санирована, то операцию можно закончить глухим швом операционной раны с оставлением дренажей в брюшной полости. В тех случаях, когда больной оперируется поздно, когда имеется резко выраженная интоксикация, показано открытое ведение брюшной полости – лапаростомия. Суть лапаростомии заключается в том, что после ликвидации источника перитонита, санации брюшной полости и назоинтестинальной интубации тонкой кишки рана брюшной стенки не ушивается, что дает возможность в послеоперационном периоде повторно проводить ревизию и санацию брюшной полости.

Как показывает клинический опыт, у больных с тяжелым распространенным перитонитом ликвидация первичного очага и санация брюшной полости, а также применение активной антибактериальной терапии не позволяют справиться с синдромом эндогенной интоксикации. Поэтому в послеоперационном периоде необходимо проводить детоксикационную терапию. Современные методы детоксикации делят на интракорпоральные (энтеральная детоксикация, гемодилюция, форсированный диурез, энтеросорбция, непрямое электрохимическое окисление крови) и экстракорпоральные (гемодиализ, гемофильтрация, плазмаферез, гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция, квантовая терапия крови, ксеноспленоперфузия). При выборе метода детоксикации у больных с перитонитом следует учитывать механизм лечебного действия этого метода (табл.3).

305

Таблица 3

Коррекция синдрома эндогенной интоксикации

(по Б.К.Шуркалину, 2000)

Микрофлора перитонеального экссудата при распространенном перитоните представлена ассоциацией грамотрицательных аэробных и анаэробных микроорганизмов, среди которых доминирующее положение занимают представители семейств энтеробактерий, псевдомонад и бактероидов. Поэтому антибактериальная терапия на первом этапе лечения перитонита должна проводиться антибиотиками широкого спектра действия (цефалоспорины, полусинтетические пенициллины, аминогликозиды). После получения результатов исследования посева экссудата проводят направленную ан-

306

тибиотикотерапию с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотику.

Л е ч е н и е м е с т н о г о о г р а н и ч е н н о г о п е р и т о н и т а . В клинической практике местный ограниченный перитонит чаще встречается в виде ограниченного абсцесса, локализующегося в поддиафрагмальном, подпеченочном пространствах, в прямокишечно-маточном углублении, в межкишечных карманах и в области подвздошных ямок. Во всех случаях показано хирургическое лечение, направленное на вскрытие и дренирование полости абсцесса.

Поддиафрагмальный абсцесс вскрывают как чрезбрюшин-

ным, так и внебрюшинным доступом. Предпочтение следует отдавать внебрюшинному доступу по А.В.Мельникову. В последние годы с внедрением в клиническую практику ультразвуковой томографии дренирование поддиафрагмального абсцесса стали выполнять под ультразвуковым контролем.

Абсцесс прямокишечно-маточного углубления (дугласова пространства) вскрывают и дренируют через переднюю стенку прямой кишки. Для этого под общим обезболиванием насильственно расширяют анус, с помощью длинной иглы пунктируют полость абсцесса и, ориентируясь на нее, вскрывают гнойник. Через образовавшееся в передней стенке прямой кишки отверстие в полость абсцесса вводят дренажную трубку.

Межкишечные абсцессы вскрывают через разрезы передней брюшной стенки, располагающиеся над полостью гнойника. После вскрытия полости гнойника она дренируется резиновой трубкой.

После вскрытия и дренирования абсцессов брюшной полости необходимо провести курс антибактериальной терапии, используя антибиотики широкого спектра или антибиотики, к которым чувствительна микробная флора, обнаруженная в гнойном экссудате.

Несмотря на значительные достижения современной медицины, лечение ограниченного и распространенного перитонита продолжает оставаться трудной проблемой хирургии

307