Материал: Перитонит

При исследовании крови обнаруживают заметное уменьшение количества лейкоцитов с гнойно-токсическим сдвигом формулы крови. Данные коагулограммы свидетельствуют о развитии ДВС-синдрома (диссеминированного внутрисосудистого свертывания), что способствует нарушению микроциркуляции и ухудшению состояния больного.

Прогрессирование инфекционного процесса в брюшной полости, нарастание эндогенной интоксикации и развитие метаболических нарушений у больных с распространенным перитонитом приводят к срыву компенсаторных возможностей жизненно важных органов и развитию функциональной недостаточности основных органов естественной детоксикации организма (печени, почек, легких). Это критическое состояние, при котором имеются признаки системной или органной недостаточности, получило название синдрома поли-

органной недостаточности.

Клиническая выраженность недостаточности органов зависит от следующих факторов: 1) интенсивности и продолжительности инфекционного процесса в брюшной полости; 2) устойчивости органов к воздействию токсического фактора; 3) компенсаторных возможностей органов.

При синдроме полиорганной недостаточности нарушается функция легких (респираторный дистресс-синдром), почек (олигурическая и полиурическая недостаточность), печени (холестатическое или гепатоцеллюлярное повреждение), же-

лудочно-кишечного тракта (образование стресс-язв), системы свертывания крови (коагулопатия), центральной нервной системы (дисциркуляторная и метаболическая энцефалопатия) и значительно страдает обмен веществ.

В клинической практике известны два варианта течения синдрома полиорганной недостаточности: 1) быстрый, при котором клинические признаки нарушения функции органов появляются в первые 24-48 ч от начала заболевания, и 2) каскадный, при котором нарушение функции органов происходит постепенно и последовательно. Однако и первый, и второй варианты течения дают достаточно высокую леталь-

298

ность. Так, при вовлечении в патологический процесс двух органов летальность составляет 30-40%, если нарушается функция четырех органов - летальность составляет 100%.

Общая схема развития патологических процессов в организме больного при распространенном перитоните может быть представлена в виде схемы 9.

С х е м а 9

Патогенез распространенного перитонита

( по Б.К.Шуркалину, 2000)

Инвазия бактерий

В настоящее время для оценки тяжести состояния больного с распространенным перитонитом используется интегральная шкала APACHE-2. Эта шкала включает количе-

299

ственную оценку в баллах острых функциональных изменений в организме по 12 параметрам, оценку возраста и сопутствующих хронических заболеваний. Сумма баллов этих трех показателей дает объективную оценку тяжести состояния больного, а также предоставляет возможность прогнозировать летальность у этих пациентов: балл APACHE-

2=А+В+С,

где А - балл острых патофизиологических изменений; В - балл возраста; С - балл хронических заболеваний.

Сумма баллов ниже 12 соответствует состоянию средней тяжести, выше 20 баллов - критическому состоянию. Чем больше сумма баллов, тем выше вероятность летального исхода.

Д и а г н о с т и к а о с т р о г о р а с п р о с т р а н е н н о г о п е - р и т о н и т а . В основе диагностики распространенного перитонита лежит клиническая картина заболевания, характерная для каждой фазы его развития, о чем подробно было сказано выше. Жалобы больного на сильные боли в животе, тошноту, рвоту; наличие у него симптома напряжения мышц передней брюшной стенки или симптома Щеткина - Blumberg, вздутия живота при отсутствии перистальтики кишечника позволяют говорить о воспалении брюшины. Использование для диагностики специальных методов исследования необходимо лишь для установления причины развития перитонита. При четкой клинической картине заболевания тратить время на длительное наблюдение за больным и использование сложных методов его обследования недопустимо.

Д и а г н о с т и к а м е с т н о г о о т г р а н и ч е н н о г о п е р и - т о н и т а . Местом локализации патологического процесса при отграниченном перитоните чаще всего являются поддиафрагмальное, подпеченочное и прямокишечно-маточное пространства, пространство между петлями тонкого кишечника и правая подвздошная ямка.

Поддиафрагмальный и подпеченочный абсцессы чаще все-

го являются осложнением острого воспаления желчного пузыря и желчных протоков, поджелудочной железы, червеоб-

300

разного отростка и перфорации стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. Это осложнение может возникнуть у больных после плановых операций на желчевыводящих путях, желудке и поджелудочной железе, после аппендэктомии и операций на кишечнике.

Клиническими проявлениями поддиафрагмального или подпеченочного абсцесса являются боли, локализующиеся в области подреберья или в эпигастральной области и усиливающиеся при глубоком вдохе. Нередко появлению боли предшествует икота. Местный воспалительный процесс сопровождается высокой температурой тела и ознобами.

Уточнить диагноз поддиафрагмального или подпеченочного абсцесса позволяет ультразвуковое (рис. 86) и рентгенологическое исследование. Рентгенологическим признаком поддиафрагмального или подпеченочного абсцесса является наличие газового пузыря с горизонтальным уровнем жидкости, который изменяет свое направление при перемене положения тела больного.

Рис. 86. Ультратомограммы при поддиафрагмальном абсцессе справа (а) и подпеченочном абсцессе (б)

Абсцесс прямокишечно-маточного (дугласова) простран-

ства чаще возникает при деструктивных формах аппендицита, осложненных диффузным перитонитом, или при гнойных воспалительных процессах придатков матки.

301

Для абсцесса дугласова пространства характерно наличие высокой температуры тела, ознобов, а также болей, локализующихся в области прямой кишки. Эти боли часто усиливаются во время отхождения газов и при акте дефекации.

Большую помощь в диагностике гнойника дугласова пространства оказывает пальцевое исследование прямой кишки (рис. 87), сочетающееся с влагалищным исследованием у женщин или с пальпацией нижних отделов живота у мужчин.

Межкишечный абсцесс

может развиться как осложнение любого хирургического вмешательства на органах брюшной полости, однако чаще всего он образуется после операций при распространенном перитоните.

Клиническая картина межкишечного абсцесса имеет мало характерных клинических признаков. Тупые боли в животе без четкой локализации, возникающие в послеоперационном периоде при мягком животе и отсутствии симптомов раздражения брюшины, сопровождающиеся высокой температурой и парезом кишечника, должны заставить врача думать о наличии у больного межкишечного абсцесса.

Диагностика межкишечных абсцессов достаточно трудна. Определенную помощь для выявления межкишечного абсцесса может оказать ультразвуковое исследование брюшной полости, а также рентгенологическое исследование брюшной полости, выполняемое по специальным методикам.

Абсцесс в подвздошной области чаще локализуется в пра-

вой половине животе и является осложнением деструктив-

302