В случае близкого расположения нижнечелюстного канала к верхушкам зубов или отсутствия его изображения на обзорных рентгенограммах, необходимо использовать радиовизиографический метод исследования и компьютерную томографию для уточнения расположения, количества и формы нижнечелюстных каналов. Как альтернатива может быть показана зубосохраняющая операция с резекцией верхушки корня зуба с последующим ретроградным пломбированием корневого канала. Профилактика выведения пломбировочного материала в нижнечелюстной канал заключается в соблюдении правила "пяти шагов":
1. Определение "группы риска" - куда входят женщины в возрасте от 25 до 55 лет, у которых предполагается эндодонтическое лечение вторых моляров, премоляров, первого и третьего моляра нижней челюсти.2. Обзорная рентгенография с целью предварительного определения на ортопантомограмме отношения верхушек корней к нижнечелюстному каналу. Как дополнительный метод - получение панорамных снимков в разных проекциях.3. Проведение радиовизиографического или КТ-исследования.4. Прохождение, расширение и пломбирование корневых каналов под электрометрическим и радиовизиографическим контролем, с исключением агрессивных паст.5. При выявлении нижнечелюстных каналов без альвеолярной стенки или выстоянии верхушек корней в просвет НК - зубосохраняющая операция с ретроградным пломбированием корневого канала.
Причины, вызывающие перфорации НК при имплантологическом лечении также лежат в плоскости несоблюдения правил и протоколов хирургических вмешательств на нижней челюсти. К числу наиболее частых врачебных ошибок относится необоснованный выбор типа, размера и диаметра дентального имплантата, недостаточный рентгенологический контроль на всех этапах дентальной имплантации, низкие знания врачей по анатомии челюстно-лицевой области, в частности, по анатомии нижней челюсти. Основываясь на полученных данных, установлено, что возможность травмы нижнеальвеолярного сосудисто-нервного пучка при выполнении операции дентальной имплантации наиболее вероятна в тех случаях, когда оперативное вмешательство проводится без учета возрастных и индивидуальных особенностей строения нижнечелюстного канала, а также использования неадекватных по длине и форме дентальных имплантатов.
Данные о топографии НК вместе с компьютерной томографией позволяют точно подобрать дентальный имплантат с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента.
Анкетирование врачей-стоматологов, занимающихся дентальной имплантацией, показало крайне низкий уровень обеспеченности стоматологических клиник рентгенологическим оборудованием, особенно в государственных клиниках в сельских районах (рис.2).
Рис.2. Наиболее часто встречающиеся осложнения хирургического этапа дентальной имплантации, справа - наиболее частые осложнения послеоперационного этапа дентальной имплантации (по данным анкетирования, %)
Отчасти из-за отсутствия необходимого оборудования большое количество респондентов (59,4%) указало на преимущественное использование внутриротовых прицельных близкофокусных рентгенограмм, которые сами по себе, по вполне понятным причинам, являются недостаточно информативными. Только треть от числа опрошенных хирургов (33,7%) используют на этапах выполнения дентальной имплантации панорамную рентгенографию (ортопантомограммы), 2,9% - компьютерную томографию, 2,6% - радиовизиографию. С другой стороны, не смотря на то, что подавляющее число врачей (96,4%) выполняет рентгенологическое исследование на этапе предоперационного и послеоперационного обследования пациента, лишь 6,8% из них проводят рентгенологическое исследование на всех этапах операции, а 3,6% врачей, рентгенологического исследования не проводят. Полученные данные во многом объясняют позднее выявление допущенных ошибок на этапах операции дентальной имплантации, фиксируемых при обращаемости пациентов с уже развившимся осложнением (рис.8).
К числу наиболее частых осложнений хирургического этапа дентальной имплантации 55,8% опрошенных врачей отнесли кровотечение, 27,7% - перфорацию гайморовой пазухи, 14,6% - травму нижнего альвеолярного нерва вследствие перфорации нижнечелюстного канала, 1,9% - перфорацию дна полости носа. Наиболее частые осложнения послеоперационного этапа дентальной имплантации, по данным обработанных анкет, составили гайморит (45,3%), неврит (35,5%), периимплантит (19,2%). Безусловные лидеры опроса - одонтогенные гайморит и неврит нижнего альвеолярного нерва. На вопрос анкеты "Учитываете ли Вы особенности анатомического строения и топографии ЧЛО при планировании дентальной имплантации?" все (!) участники опроса ответили утвердительно. Однако 79,5% респондентов не знают о возможном наличии нескольких нижнечелюстных каналов, 14,7% опрошенных врачей не смогли правильно указать анатомические ориентиры для определения месторасположения ментального отверстия. Несколько вопросов анкеты было посвящено проблеме диагностики возникающих осложнений дентальной имплантации, в частности, электродиагностике. Так, по данным опроса, лишь 12,5% врачей используют в своей работе отечественные аппараты типа ЭОМ или портативные дигги-тестеры импортного производства, 87,5% таких исследований не проводят. Однако наиболее показательным стал последний вопрос анкеты, где врачам было необходимо указать на пороговые значения электровозбудимости пульпы интактных зубов и кожи лица в норме. Лишь 64,7% респондентов дали правильный ответ о пороге электровозбудимости пульпы интактных зубов, а 94,3% (!) опрошенных врачей значений электровозбудимости кожи лица в норме назвать не смогли.
Полученные данные свидетельствуют о существенных пробелах в знаниях большинства опрошенных врачей, что дает основание в необходимости коррекции как академического, так и последипломного образовательного курса обучения. Широкое внедрение в практику современных методов диагностики, таких как компьютерная томография и радиовизиография, позволит существенно сократить число осложнений в виде перфораций нижнечелюстного канала при эндодонтических и имплантологических вмешательствах.
Выводы
1. Нижнечелюстной канал от нижнечелюстного до подбородочного отверстия изгибается S-образно, имеет дополнительные ответвления с отверстиями на теле челюсти и в ретромолярной области, содержащие сосудисто-нервные пучки, а также другие варианты формы - от одного магистрального канала, до 2-4 дополнительных, идущих параллельно основному и заканчивающихся слепо. При неизменном соотношении компактного и губчатого костного вещества в области ветвей, угла и подбородка, тело нижней челюсти у мужчин и женщин состоит соответственно на 35,5 и 49,8% из губчатой и на 63,5 и 50,1% компактной кости.
2. Нижнечелюстной канал сохраняет свое положение по отношению к основанию челюсти независимо от возраста пациента и степени атрофии альвеолярной части нижней челюсти, строение нижнего альвеолярного нерва после выхода через подбородочное отверстие вариабельно и ассиметрично на разных сторонах нижней челюсти - от одного мощного ствола, без ответвлений, до серии мелких веточек, рассыпающихся в области ментального отверстия.
3. Диагностика перфорации нижнечелюстного канала основывается на использовании данных рентгенологического исследования, контроль эффективности проводимого лечения - на данных электрофизиологических исследований. Своеобразие неврологической клиники при перфорации нижнечелюстного канала может объясняться наличием или отсутствием сосудисто-нервных анастомозов между подбородочными нервами с противоположных сторон.
4. Основным клиническим симптомом перфорации нижнечелюстного канала у большинства больных является боль различной интенсивности и эмоциональной окраски, отсутствие выраженных болевых ощущений отметили около четверти пациентов. Вне зависимости от причины, вызвавшей перфорацию нижнечелюстного канала у всех больных наблюдалось повышение порогов электровозбудимости в исследуемых зонах кожи лица и снижение электровозбудимости пульпы зубов.
5. Причины перфорации нижнечелюстного канала при эндодонтическом лечении:
а) анатомические - риск выведения пломбировочного материала в нижнечелюстной канал наибольший при близком расположении верхушек корней зубов к нижнечелюстному каналу, отсутствии у канала собственных стенок из компактного костного вещества.
б) врачебные ошибки - несоблюдение правил работы в корневом канале с рентгенографическим контролем до и после завершения эндодонтического лечения, редкое использование апекс-локаторов и никель-титановых инструментов с силиконовым ограничителем длины.
6. Причины перфорации нижнечелюстного канала при имплантологическом лечении:
а) анатомические - атрофия альвеолярной части нижней челюсти при частичной и полной вторичной адентии, изменение при этом анатомических границ подбородочного отверстия, наличие нескольких нижнечелюстных каналов;
б) врачебные ошибки - несоблюдение протокола имплантологического лечения, недостаточный рентгенологический контроль, необоснованное использование винтовых дентальных имплантатов различного диаметра и длины.
7. Основным способом профилактики перфораций нижнечелюстного канала является использование рентгенологического исследования на всех этапах эндодонтического и имплантологического лечения. Для точного определения отношения нижнечелюстного канала к верхушкам корней зубов необходимо использование обзорных рентгенограмм (в прямой и боковой проекции), при частичной и полной вторичной адентии в качестве дополнительного метода - радиовизиографическое исследование и компьютерную томографию.
Практические рекомендации
1. Для уточнения расположения нижнечелюстного канала по отношению к основанию нижней челюсти рекомендуется использовать обзорную рентгенографию, радиовизиографию или компьютерную томографию с 3D визуализацией для уточнения расположения, количества и формы нижнечелюстных каналов.
2. Опасность выведения пломбировочного материала нижнечелюстной канал при нарушении врачом правил эндодонтического лечения особенно велика у женщин в возрасте от 25 до 55 лет. Особую осторожность следует проявлять при инструментальной обработке канала дистального корня 37 и 47 зубов, где толщина стенок в средней и верхушечной трети корня минимальна.
3. При планировании имплантологического лечения в условиях значительной атрофии альвеолярной части нижней челюсти необходимо костнопластическая операция по ее увеличению с использованием аутотрансплантата. Наиболее рациональные донорские зоны для его получения: область подбородка, венечного отростка и наружной косой линии.
4. При хирургическом устранении перфорации нижнечелюстного канала необходимо оценить качество проведенного эндодонтического лечения "причинного" зуба, наличие или отсутствие очагов хронического воспаления в периапикальных тканях. Если эндодонтическое лечение проведено качественно, зуб необходимо сохранить. В тех случаях, когда корневой канал запломбирован некачественно и верхушки корней зубов выстоят в просвет нижнечелюстного канала или непосредственно над ним, производится их резекция с последующим ретроградным пломбированием.
5. При проведении местного проводникового обезболивания ментального нерва у пожилых пациентов и лиц со значительной атрофией альвеолярной части нижней челюсти рекомендуется учитывать топографо-анатомические особенности строения сосудисто-нервного пучка и расположение ментального отверстия с целью профилактики внутристволовой инъекции местноанестезирующего раствора.
6. Необходимо учитывать особенности строения нижнеальвеолярного сосудисто-нервного пучка и подбородочного нерва при хирургических разрезах на нижней челюсти по поводу оперативного лечения гнойно-воспалительных процессов, операции латерализации нижнего альвеолярного нерва при установке винтовых дентальных имплантатов и зубосохраняющих операциях.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
1. Копылова, И.А. Осложнения, возникающие на этапе пломбирования корневых каналов зубов, их прогнозирование и профилактика / Сирак С.В., Копылова И.А., Шаповалова И.А. // Эндодонтия Today. - №1. - 2009. - С.23-25.
2. Копылова, И.А. Способ определения оптической плотности костной ткани / Сирак С.В., Копылова И.А., Зекерьяева М.С. // Материалы конференции "Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии" посвященной 80-летию кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. - Санкт-Петербург.: ВМА, 2009. - С.105
3. Копылова, И.А. Способ определения степени повреждения нижнего альвеолярного нерва / Сирак С.В., Копылова И.А., Зекерьяева М.С. // Материалы конференции "Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии" посвященной 80-летию кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. - Санкт-Петербург.: ВМА. - 2009. - С.106
4. Копылова, И.А. Способ рентгенологической оценки эффективности лечения деструктивных форм хронических периодонтитов. / Сирак С.В., Копылова И.А., Зекерьяева М.С. // Материалы конференции "Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии" посвященной 80-летию кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. - Санкт-Петербург.: ВМА. - 2009. - С.111