Автореферат: Перфорации нижнечелюстного канала при эндодонтическом и имплантологическом лечении: анатомо-топографические аспекты диагностики и профилактики

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 135 страницах стандартного компьютерного текста, состоит из введения и следующих глав: обзора литературы, материала и методов исследования, четырех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 321 источник, из них отечественных - 112, зарубежных - 209. Диссертация иллюстрирована 68 рисунками и содержит 21 таблицу.

Основное содержание работы

Исследование проводилось в трех направлениях:

1) анатомо-топографическое;

2) клинико-рентгенологическое;

3) социологическое. В ходе работы выполнен комплекс топографо-анатомических, гистологических, клинических, рентгенологических и социологических исследований. Их характер и объем представлен в таблице 1.

Таблица 1. Характер и объём выполненных исследований

Материалы и методы анатомо-топографических исследований. Анатомо-топографическое исследование проведено на базе кафедр нормальной анатомии и стоматологии последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии. Забор секционного материала осуществлялся в краевом бюро судебно-медицинской экспертизы и в прозектурах городских больниц г. Ставрополя. Изучены 149 паспортизированных черепов мужчин и женщин 5 возрастных групп: 25-34, 35-44, 45-54, 55-64, 65 лет и старше с нижними челюстями (часть - из музея кафедры нормальной анатомии, часть - из музея краевого бюро судебно-медицинской экспертизы). Топографо-анатомическое исследование строения нижней челюсти проведено на 12 фиксированных и 80 нефиксированных трупах людей обоего пола, которое включало резецирование нижней челюсти, препарирование анатомических образований, удаление мягких тканей, выдержку препаратов в 40% соляном растворе в течение 3 недель, вываривание, прокаливание и сушку. После того, как нижние челюсти были полностью высушены, производили послойные распилы челюсти в области тела, ветвей и определяли форму, длину, диаметр нижнеальвеолярного сосудисто-нервного пучка и величину угла его медиального отклонения от горизонтали на выходе из ментального отверстия. Выясняли вариабельность анатомического строения сосудисто-нервного подбородочного пучка и подбородочного отверстия, топографические взаимоотношения и расстояния между верхушками корней моляров и премоляров нижней челюсти и нижнечелюстным каналом при различных вариантах его длины и расположения в костной ткани.

Для изучения строения нижнечелюстного канала в масштабе 1: 1 производились продольные послойные распилы с маркировкой каждого снятого слоя. Для изучения строения костной структуры, вариантов отклонений в вестибуло-оральном направлении и пространственной ориентации нижнечелюстного канала произведено 1160 поперечных распилов 149 сухих челюстей, из них 75 челюстей были полностью беззубые (n=150), 68 - частично сохранившие зубы (n=136) и 6 - полностью сохранившие все зубы (n=12). После маркировки альвеолярного края, а также основания (края) нижней челюсти, выполнялись поперечные распилы специальными сепарационными дисками толщиной 0,1, 0,3 и 0,5 мм в области ментального (Fme) и нижнечелюстного (Fma) отверстия, угла нижней челюсти (УНЧ), межзубных промежутков в области премоляров (П1, П2) и моляров (М1, М2, М3).

Горизонтальные и вертикальные соотношения различных сторон нижней челюсти к НК определялись по специальной формуле и таблице (Miethke, 1972). При частичной и полной адентии нижней челюсти эти точки устанавливались с учетом предполагаемой ширины соответствующих зубов. Замеры проводились с помощью штангенциркуля, краниального циркуля и электронного микрометра Esspe (Франция). Горизонтальные и вертикальные соотношения от различных сторон нижней челюсти к нижнечелюстному каналу определялись по специальной формуле (Casey D., 1978). Затем определяли градиент плоскости, в которой располагается петля канала, измеряя расстояние между самой медиальной его точкой и вершиной (ментальным отверстием). Эти измерения позволяют четко представить анатомические особенности нижнечелюстного канала. Были изучены размеры корней зубов у мужчин и женщин различных возрастных групп, а так же толщина стенок корневых каналов 854 интактных зубов нижней челюсти, удаленных у трупов мужчин и женщин, в возрастных группах 25-34, 35-44, 45-54, 55-64, 65 лет и старше. Подготовку материала к исследованию проводили по методике Н.Т. Аболмасова (1967).

Материалы и методы рентгенологических исследований. Рентгеноанатомические особенности строения нижнечелюстного канала здоровых людей изучены на 453 ортопантомограммах лицевого отдела черепа и 240 компьютерных томограмм, выполненных на аппарате "Фуджи" (Япония). Исследовано 267 челюстей у мужчин и 299 у женщин в возрастных группах: 16-19, 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-75 лет. Использовали цифровую обработку снимков в режиме негативного изображения, амплитудного рельефа, цветового раскрашивания и построения денситограммы. На рентгенограммах определена форма канала, измерены длина, диаметры и углы их отклонения в медиальном направлении по горизонтали, проведенной от нижнечелюстного до ментального отверстия.

В каждой возрастной группе определены процентные соотношения длины и диаметра каналов, высоты расположения верхушек моляров по отношению к проекции канала, величина малых, средних и больших углов их отклонения, определены среднестатистические значения этих параметров. Изучена зависимость между величинами длины, диаметров и углов отклонения НК от степени вторичной адентии и возрастных изменений в структуре костной ткани нижней челюсти.

Материалы и методы клинических исследований. Клинические наблюдения и анализ архивных историй болезни были проведены у 271 пациентов в возрасте от 25 до 67 лет в 5 возрастных группах: 25-34, 35-44, 45-54, 55-64, 65 лет и старше. Из них женщин - 151, мужчин - 120. У всех пациентов была выявлена перфорация нижнечелюстного канала в результате эндодонтического или имплантологического лечения. В зависимости от вида стоматологического вмешательства, вызвавшего перфорацию нижнечелюстного канала, все больные были разделены на 2 группы: в 1-ой группе (82 пациента, 30,3%) - причиной перфорации стали эндодонтические манипуляции и выведенный в НК пломбировочный материал, во 2-ой группе (189 пациентов, 69,7%) - ошибки имплантологического лечения. Электрофизиологические исследования (электровозбудимость кожи лица и пульпы зубов) проводились у 64 пациентов с использованием цифрового аппарата второго поколения PARKELL-II по методикам В.И. Яковлевой (1997) и Л.Р. Рубина (1976).

Материал и методы социологических исследований. Были изучены некоторые проблемы эндодонтического и имплантологического лечения путем анкетирования врачей-стоматологов. В 2007-2010 гг. всего было подвергнуто анкетированию 540 врачей-стоматологов, из них 245 врачей-стоматологов-терапевтов (по проблемам эндодонтического лечения зубов), 295 врачей-стоматологов-хирургов и врачей-стоматологов смешанного приема (по проблемам имплантологического лечения). Группы формировались из врачей, обучающихся на циклах профессиональной переподготовки и повышения квалификации на кафедре стоматологии ФПДО факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии (зав. кафедрой, д. м. н., профессор С.В. Сирак), в которые входили как врачи государственных учреждений, так и частных стоматологических кабинетов. Стоматологам-терапевтам была предложена анкета, содержащая 20 вопросов, стоматологам со смешанным приемом и стоматологам-хирургам - анкета, содержащая 21 вопрос, при подготовке анкет были использованы научные работы Е.В. Боровского (1998, 2003, 2006) и А.В. Алимского (2004, 2008).

Методы статистической обработки данных. Статистическая обработка полученных данных проведена на основании общепринятых методов вариационной статистики. Вариационно-статистическую обработку результатов исследования в сочетании с корреляционным и регрессивным анализом (Плохинский Н.А., 1970; Автандилов Г.Г., 1990; Лакин Г.Ф., 1990) проводили на IBM PC/AT и "Pentium IV" в среде Windows 2003, с использованием пакета анализа данных в программе "Excel Windows Office XP" и "Statistica 6,0" (Statsoft, USA) с расчетом средней арифметической и ее стандартной ошибки (М±m). При проведении статистического анализа был использован t-критерий Стьюдента для независимых выборок (Гланц С., 1999). Результат считался достоверным при p<0,05.

Результаты собственных исследований

Как показали проведенные исследования, наблюдается прямая связь возникновения осложнений эндодонтического лечения зубов нижней челюсти в виде выведения пломбировочного материала в нижнечелюстной канал, а также имплантологического лечения в виде выведения дентального имплантата в НК с анатомическими особенностями этой зоны.

Установлено, что у женщин расстояние от верхушек корней первого и второго моляра в 0,5-2,5 раза меньше, чем у мужчин соответствующего возраста. Эндодонтическое лечение корневых каналов именно этих зубов по статистике, чаще остальных, может привести к выведению материала в нижнечелюстной канал. В возрастной группе 45-54 лет резкое уменьшение расстояния от верхушек корней до нижнечелюстного канала может быть связано со значительной атрофией альвеолярного отростка в местах удаленных зубов, с хроническими парадонтитами и другими патологическими процессами, разрушающими опорно-удерживающий аппарат зубов. Как показали проведенные исследования, размеры корней моляров и премоляров нижней челюсти у мужчин и женщин соответствующих возрастных групп практически одинаковы. Исключение составляет первый моляр нижней челюсти, так у лиц женского пола мезиальный и дистальный корни были на 2,74±0,34 и 2,91±0,60 мм длиннее, чем у лиц мужского пола (p<0,05). Установлено, что в зависимости от возраста и пола по-разному изменяется соотношение компактного и губчатого костного вещества нижней челюсти, сдвиг пропорции наиболее выражен у женщин в возрастных группах 45-54, 55-64 лет. Атрофия альвеолярного отростка вследствие потери зубов также является предрасполагающим фактором потери компактного компонента костной ткани, так как из 102 распиленных половин челюсти в возрастной группе 55-64 лет, 96% препаратов были беззубыми со значительной убылью альвеолярной части нижней челюсти в области моляров и премоляров и практически неизменной высотой в области резцов и клыков.

Как показали проведенные исследования, и у женщин и у мужчин, практически стабильным в течение жизни остается среднее соотношение губчатого и компактного костного вещества в области ветвей (6,15±0,35/1,35±0,35 мм), угла (6,22±0,45/1,27±0,75 мм) и подбородочной части нижней челюсти (1,4±0,70/2,88±1,35 мм). В области тела челюсти эти показатели с возрастом изменяются в сторону увеличения губчатого и потери компактного компонента кости. Наиболее выраженными эти изменения становятся после 45-50 лет у женщин, что можно объяснить естественными инволютивными процессами, гормональной перестройкой организма вследствие менопаузы и постклимактерических изменений костной ткани. В ходе проведенного исследования было установлено, что в большинстве случаев (74,5%), стенки, выполняющие нижнечелюстной канал, представляют собой компактное костное вещество. Установлено 5 основных разновидностей нижнечелюстных каналов в зависимости от наличия или отсутствия у него стенок на различных участках тела нижней челюсти. К первому типу отнесен НК со всеми стенками, ко второму - канал, в котором одну из стенок выполняет компактная пластинка наружной стенки (чаще язычная) нижней челюсти, к третьему - канал без альвеолярной стенки, четвертый - с отсутствием любых двух или более стенок и пятый - нижнечелюстной канал, стенки которого выполнены не собственным компактным, а губчатым веществом челюсти, т.е. без собственных стенок.

Как показали проведенные исследования, с возрастом, особенно у женщин, уменьшается количество каналов I типа (каналы с собственными стенками из компактного костного вещества) - от 73,55±0,33% в возрастной группе 25-34 лет, до 48,32±0,54% в группе 65 лет и старше. Напротив, у женщин в старших возрастных группах, по сравнению с группой 25-34 лет, наблюдается прирост числа каналов III, IV и V типов (с отсутствием альвеолярной стенки, с отсутствием любых двух или более стенок, канал без собственных стенок) - 2,05±0,96/5,11±0,23, 2,05±0,27/4,24±0,27, 2,15±0,31/14,0±0,96 соответственно.

Эти явления у женщин могут быть связаны с увеличением толщины губчатого вещества кости, и уменьшением толщины компактных пластинок в области тела челюсти. Именно этим можно объяснить прирост с возрастом у женщин числа нижнечелюстных каналов, щечную или язычную стенку которых в районе М2/М1 выполняют компактные пластинки челюсти. Установлено, что в таком случае перемещается не канал, а изменяется толщина окружающей его костной ткани.

Определенный интерес представляет топография НК в области подбородочного отверстия. Проведенные исследования показали, что в большинстве изученных препаратов НК выходит из подбородочного отверстия под определенным углом. В 46,9±0,8/49,8±0,2% случаев у мужчин и женщин соответственно, форма канала напоминает дугу с углом менее 90° (в пределах от 65 до 85°). Подобный вид канала обозначен как первый (I) тип (рис.3 - А). Максимальное расстояние между подбородочным отверстием и наиболее выступающей точкой НК достигало 6,5 мм. В 42,76±0,1/36,5±0,2% случаев, канал восходил непосредственно к подбородочному отверстию без создания острого угла изгиба во фронтальном отделе, а максимальное отклонение составляло 90-120°. Такой вид канала отнесен ко второму (II) типу (рис.3 - Б). В 10,4±0,6/13,64±0,2% случаев НК выходил из подбородочного отверстия без четко выраженного угла поворота, с постепенным отклонением в латеральном направлении. Эти каналы были определены как третий тип (III) анатомического строения (рис.3 - В).