Результаты изучения анатомического строения и топографии нижнеальвеолярного сосудисто-нервного пучка на трупном материале
В ходе исследования на трупном материале было обнаружено несколько вариантов внутриканального строения нижнего альвеолярного нерва. В частности, было установлено, что нижнее зубное сплетение (plexus dentalis inferior), из которого формируются нижние зубные и десневые ветви, встречается в 35,4±0,5% случаев, а в 65,5±0,5% rami dentalis et gingivales inferior отходят непосредственно от основного ствола n. alveolares inf., без образования сплетения. Подобное строение нижнего альвеолярного нерва наиболее характерно для мономагистральных нижнечелюстных каналов, причем в 85% случаев наблюдалась асимметричная конфигурация НАН на разных сторонах нижней челюсти. Архитектоника основного ствола нижнего альвеолярного нерва соответствовала мономагистральномц каналу, занимающему срединное положение. В некоторых случаях (17,5%) собственных стенок у нижнечелюстного канала не обнаруживалось. На сравнительно небольшой глубине - 4-5 мм на уровне М1/П2 и 5-6 мм на уровне М2/М1 обнаруживали стенку нижнечелюстного канала из компактного вещества, после вскрытия которой, выделяли нижнечелюстной сосудисто-нервный пучок.
В процессе исследования выявлено сформированное нижнеальвеолярное сосудисто-нервное сплетение непосредственно в толще костной ткани нижней челюсти в 27,8±0,5% случаев. В 63,4±0,3% случаев, НАН отдавал ветви к зубам и деснам без образования сплетений. Наличие сплетения (plexus alveolaris inf.) было более характерным для нижнечелюстных каналов Ш и IV типа (без стенок или с одной стенкой), причем чаще у мужчин (79,4±0,6% случаев) при наличии широкого основания нижней челюсти, с выраженной наружной косой линией и высокой альвеолярной частью тела. В одном случае был обнаружен НАН, входящий в нижнечелюстное отверстие одним стволом, после чего на уровне УНЧ/М3 он делился на 2 ветви, идущие параллельно в одном футляре, которые на уровне М1/П2 вновь соединялись в одну магистраль. Ментальное отверстие в этих случаях располагалось, как правило, на 2-5 мм ниже среднего значения этого показателя.
У женщин преобладали каналы I и II типа, нижний альвеолярный нерв имел значительную толщину (в 5,7±1,1% случаев спаренный ствол), и отдавал самостоятельные ветви к зубам и деснам (74,1±1,4%) или имел одну ветвь, параллельную основной (чаще всего без собственного канала), отходящую в районе УНЧ/М2 или проходящую выше основного ствола и заканчивающуюся слепо в области М1/П2. Строение подбородочной ветви нижнего альвеолярного нерва после выхода из f. mentale отличалось большим разнообразием (рис.1)
Рис.5. Подбородочный нерв I типа (1), справа - подбородочный нерв III типа (2)
Было выявлено 4 основных типа строения ментального нерва. I тип - единая магистраль, выходящая мощным стволом и веерообразно разделяющаяся на 3-5 ветвей, адресно иннервирующих слизистую нижней губы и кожу подбородка. Такое строение ментального нерва наиболее характерно для мужчин, чаще брахицефалов (23,4±0,5/5,5±0,4 % случаев соответственно у мужчин и у женщин). II тип - двойная или тройная спаренная магистраль, которая при выходе на расстоянии 2-5 мм от ментального отверстия, делится на 2-4 ветви, идущие к коже подбородка (нижние ветви) и на 2-5 веточек (верхние), иннервирующих слизистую оболочку нижней губы. Такое строение наиболее характерно для женщин, чаще долихоцефалов (25,3±0,5/45,6±0,3% случаев у мужчин и у женщин, соответственно). III тип - повторение II-го с той разницей, что подбородочный нерв сразу выходит из одноименного отверстия отдельными пучками встречается одинаково часто и у мужчин и женщин - 32,7±0,4/27,5±0,2%. IV тип - наиболее редкий, отмечен в 2-х случаях (6,5±0,5%).
Степень ветвления ментального нерва не зависела от физической конституции, диаметр подбородочного нерва после выхода из одноименного отверстия у женщин, в среднем, был на 35,4% меньше мужского (при n=92). Ментальный нерв II типа образовывал сплетение в подслизистом слое нижней губы с веточками подбородочного нерва противоположной стороны челюсти, даже если последние принадлежали к I или III типу. Сплетения подобного вида наблюдали у 49,4±0,2% нервов II типа, а в 19,5±0,5% случаев ни у одного из исследованных типов подбородочного нерва, не обнаружили ветвей, предпосылаемых к коже подбородка. У 15% трупов (при n=92) обнаружили, что ментальный нерв II или III типа на любой стороне челюсти, после выхода из одноименного отверстия, отдает несколько ветвей (от 1 до 4) в сторону жирового комка щеки, который они пронизывают с образованием нервной сети и анастомозов с периферическими ветвями n. buccalis, располагаясь на наружной поверхности m. buccinator.
Результаты клинического исследования. Как показали проведенные исследования, строение нижнего альвеолярного нерва после выхода через подбородочное отверстие весьма вариабельно, и, как правило, асимметрично на разных сторонах нижней челюсти. У мужчин и женщин наблюдались различные типы строения ментального нерва - от одного мощного ствола, выходящего из подбородочного отверстия и идущего без ответвлений 2-4 см, до серии мелких веточек, рассыпающихся сразу после или непосредственно в области f. mentale, иннервирующих кожу подбородка и щеки, слизистую оболочку нижней губы. Такое многообразие строения конечной ветви нижнего альвеолярного нерва, по-видимому, в немалой степени обусловливает своеобразие неврологической клиники при повреждении внутриканальных стволовых структур НАН. Область гипо - или парестезии, охватывающая всю нижнюю губу и кожу подбородка, иногда вместе со щекой и даже височной областью, а так же болевые ощущения на "здоровой" стороне челюсти, при выведении пломбировочного материала или дентального имплантата в нижнечелюстной канал с противоположной стороны, может объясняться наличием нервно-сосудистых анастомозов между ментальными нервами обеих половин нижней челюсти. Кроме того, несмотря на неизменность расположения нижнечелюстного канала, с возрастом, по мере убыли альвеолярной части нижней челюсти, изменяется топография ментального отверстия по отношению к внутриротовым ориентирам (преддверие и дно полости рта, внутренняя поверхность щек). Такие особенности необходимо учитывать прежде всего при проведении местного обезболивания (особенно проводниковым способом) ментального нерва у пожилых и лиц со значительной атрофией альвеолярной части нижней челюсти, с целью профилактики внутристволовой инъекции местноанестезирующего раствора. Кроме этого, в таких случаях необходимо корректировать тактику и планирование техники и тактики съёмного протезирования на нижней челюсти.
У всех обследованных больных, вне зависимости причины, вызвавшей перфорацию НК, наблюдалось повышение порогов электровозбудимости в исследуемых зонах кожи лица и снижение электровозбудимости пульпы зубов (вплоть до полного отсутствия реакции на ток), однако клиническая картина была различной. У части пациентов основной жалобой была боль различной интенсивности и эмоциональной окраски (78,550,25%), онемение соответствующих зон лица и слизистых (46,750,5%), сухость и шелушение кожи (15,40,22%), либо несколько этих жалоб одновременно (33,71,05%). У некоторых больных жалобы на боль составляли половину случаев (52,30,75%), отсутствие выраженных болевых ощущений отмечали 23,550,5% пациентов. Основной жалобой этой части больных являлось "онемение" нижней губы, 75,6% этих больных жаловались прежде всего на то, что: "нельзя накрасить губы" (85,4%), "трудно разговаривать" (74,5%), "не могу пить чай и кофе - расплескиваю и не чувствую температуры" (35,3%), "не чувствую десен при чистке зубов" и "не могу сплюнуть после чистки зубов" (15,5%).
Проведенный анализ динамики электровозбудимости исследуемых зон лица у больных с небольшими сроками заболевания (от 1 до 3 месяцев) показал тенденцию к нормализации чувствительности зон нижней губы, подбородка и клинических проявлений после начала лечения. У больных с длительным сроком заболевания (от 8-12 месяцев и более), отсутствовала положительная динамика как показателей электровозбудимости, так и клинических проявлений (некоторое снижение уровня болевого синдрома) не смотря на проведенное лечение.
Таким образом, ведущим клиническим проявлением перфорации НК являлась боль постоянного характера. Больные жаловались на тупые, ноющие, пульсирующие, реже - рвущие, давящие, распирающие, зудящие боли. На фоне вышеописанных ощущений, время от времени, отмечалось приступообразное усиление болей, длящиеся от 10 мин до нескольких часов. Приступ развивался медленно, кривая нарастания боли пологая, с последующим медленным стиханием. Больные, как правило, не могли точно определить, что именно явилось провоцирующим моментом (стрессовые ситуации, физические нагрузки или изменение климата). Часть больных отмечала, что механическое раздражение провоцировало и обостряло болевые ощущения, а температурное раздражение, наоборот, существенного влияния на болевой синдром не оказывало.
Между приступами обычно остается ноющая, пульсирующая, тупая боль нерезкого выражения. Наблюдается состояние внутреннего напряжения, ожидания боли. Вначале заболевания, как правило, приступы оказываются редкими, с увеличением продолжительности заболевания, они все учащаются, нарастает их интенсивность. Болевые проявления в основном ограничивались зоной иннервации нижнего альвеолярного нерва. Однако, нередко боль, помимо локализации в зоне иннервации НАН, распространялась в зону НАН с противоположной стороны или иррадиировала в какую-либо область головы (висок, темя, затылок). При объективном исследовании отмечалось выпадение или понижение поверхностной чувствительности соответствующих зон кожи подбородка, кожи и слизистой оболочке нижней губы, десны нижней челюсти с вестибулярной стороны (исключение составляет зона участка от второго премоляра до середины коронковой части второго моляра, иннервируемой щечным нервом).
Вертикальная перкуссия зубов на стороне перфорации была резко болезненна. Электровозбудимость зубов на стороне поражения была понижена или отсутствовала, раздражение постоянным током силой 60-70 мкА вызывало у 64,5% обследованных больных ощущение ноющей, длительно длящейся боли (явления перерождения нервной ткани), у 35,5% больных реакция на ток данной силы и более (до 120 мкА) отсутствовала.
При продолжительности заболевания в 1-3 месяца, незначительная электрочувствительность сохранялась только у моляров (90-100 мкА - первый и второй, 45-75 мкА - третий моляр). В случае неврита нижнего альвеолярного нерва давностью более 6-8 месяцев, электровозбудимость пульпы зубов, получающих иннервацию от данного нерва, была ниже, чем предельный порог определения данных значений нашими приборами. Таким образом, наблюдалось резкое снижение электровозбудимости пульпы резцов и клыков у больных даже с небольшим сроком после перфорации нижнечелюстного канала. В группах с длительными сроками заболевания (от полугода и более), реакция на электрический ток у фронтальных зубов отсутствовала. Сразу после операции по устранению перфорации, показатели электровозбудимости пульпы снижались, в среднем, на 15-35%, а спустя 7-14 дней начиналось постепенное повышение показателей ЭОД. В группе моляров и премоляров наблюдали меньшую вовлеченность в патологический процесс - изначально показатели электровозбудимости моляров были на 15-35% выше, чем у премоляров (кроме первого моляра), а у премоляров - на 10-12% выше, чем у резцов и клыков. Как следует из полученных данных, процесс изменения электровозбудимости пульпы зубов, иннервируемых НАН, протекал по-разному. Очевидна связь между длительностью заболевания и сроками восстановления чувствительности зубов, особенно резцов и клыков. В группах лиц с длительностью заболевания свыше 6-8 месяцев и более одного года, полного восстановления чувствительности фронтальных зубов не произошло, (ЭОД - 90,2 и 100 мкА у резцов и клыков), даже через 12 месяцев.
Вегетативные нарушения были обнаружены у всех больных, особенно ярко они были выражены на стороне повреждения НАН и проявлялись в виде гиперсаливации, припухлости мягких тканей лица, гиперемии слизистой оболочки, гиперемии кожных покровов лица, слезотечения. Следует отметить, что у подавляющего числа больных во время приступа болей отмечалось сердцебиение и потливость. Характерным было и то, что в начальной стадии заболевания вегетативные симптомы в основном соответствовали зоне иннервации нижнего альвеолярного нерва пораженной стороны челюсти, но по истечении времени, без оперативного удаления пломбировочного материала из НК, нарушения охватывали зоны иннервации НАН противоположной стороны. Это можно объяснить наличием анатомических связей ветвей НАН с парасимпатическими узлами лица (в основном с крылонебным ганглием) в составе ветвей тройничного нерва - симпатических волокон, идущих от сплетений наружной и внутренней сонных артерий лица, и наличием обширной сети анастомозов между ветвями одного нерва.
Согласно полученным данным социологического исследования, до 70,5% врачей пренебрегают рентгенологическим исследованием до лечения, 78,9% - во время лечения, 55,4% - после пломбирования корневых каналов. Между тем, рентгенологический контроль (А.И. Николаев, 2009) при эндодонтическом и имплантологическом лечении должен включать до 4-5 рентгенологических исследований, начиная с диагностической рентгенограммы, и, заканчивая рентгенологическим контролем результатов лечения.
Согласно опросам, проведенным в 2008-2010 гг. среди 245 врачей-стоматологов терапевтического профиля, обучавшихся на кафедре стоматологии ФПДО факультета последипломного образования СтГМА, только 17 человек (7,9%) из них пользуются апекс-локаторами, 5 человек (2%) знают и используют средние табличные данные о длине корней зубов, всего лишь 116 человек (43,8%) используют инструменты с силиконовыми ограничителями длины и только 3 человека (1,6%) пользуются линейкой для определения рабочей длины корневого канала. В программе анкетирования, проведенного у врачей-стоматологов, стоял вопрос о материалах для пломбирования корневых каналов. На применение фосфат-цемента для обтурации корневых каналов указали 35,3% респондентов, 77,5% из опрошенных врачей регулярно использовали резорцин-формалиновый метод, только 22,4 и 3,5% врачей пользовались соответственно "Эндометазоном" и материалами на основе гидроокиси кальция. Кроме того, 34,8% человек указали на необходимость пломбирования корневого канала "за верхушку", 44,7% - до верхушки, и 5,6% - до физиологической верхушки (на 1-2 мм не до верхушечного отверстия). Такое значительное количество сторонников "активной заверхушечной терапии" вместе с применением неадекватных методов лечения (использование резорцин-формалиновой пасты, фосфат-цемента для пломбирования канала), является частичным объяснением увеличения частоты регистрации перфораций соседних с зубами анатомических образований - верхнечелюстного синуса и нижнечелюстного канала.
Недостаточная информированность врачей (отсутствие информации о международных стандартах, необходимости измерения рабочей длины корня, использовании шприцов для ирригации каналов, применения бумажных штифтов), а так же крайне слабые знания по анатомии челюстно-лицевой области, ставит под сомнение качество академического образования и требует серьёзной корректировки последипломного курса обучения, в том числе и циклов повышения квалификации. Ни один из опрошенных нами врачей-стоматологов-терапевтов не смог описать анатомию нижнечелюстного канала и не знал о возможном существовании дополнительных каналов в нижней челюсти. Не вызывает сомнений, что полученные данные о возможном наличии дополнительных нижнечелюстных каналов, проходящих в непосредственной близости от верхушек корней моляров и премоляров нижней челюсти, представляют особую ценность - в таком случае риск попадания пломбировочного материала в просвет нижнечелюстного канала при эндодонтическом лечении зубов особенно велик. В этих ситуациях особенно важно соблюдение всех правил работы в корневом канале с обязательным рентгенографическим контролем до и после завершения эндодонтического лечения, использование апекс-локатора и инструментов с силиконовым ограничителем длины.