АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Перфорации нижнечелюстного канала при эндодонтическом и имплантологическом лечении: анатомо-топографические аспекты диагностики и профилактики
14.01.14 - стоматология
14.03.01 - анатомия человека
Копылова Ирина Анатольевна
Ставрополь - 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития"
Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Сирак Сергей Владимирович
доктор медицинских наук, профессор Коробкеев Александр Анатольевич
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Караков Карен Григорьевич
доктор медицинских наук, профессор Краюшкин Александр Иванович
Ведущая организация: ГОУ ВПО "Саратовский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития"
Защита состоится "___" __________ 2010 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д. 208.098.01 в ГОУ ВПО "Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития" по адресу: 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.
Автореферат разослан "____" "___________" 2010 года
Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.098.01, доктор медицинских наук, профессор А.С. Калмыкова
Общая характеристика работы
Актуальность исследования. Проблема профилактики осложнений, возникающих при эндодонтическом и имплантологическом лечении, является весьма актуальной (Петрикас А.Ж. с соавт., 2002; Митронин А.В., 2005; Максимовский Ю. М., 1997; Боровский Е.В., 2005, 2009; Bussel F., et al., 2002; Peciuline V. et al., 2006). Одним из наиболее опасных осложнений является перфорация нижнечелюстного канала инструментом - каналонаполнителем, файлом или пломбировочным материалом, а также дентальным имплантатом (Григорьянц Л.А., 2002; Томазов М.В., 2003; Кулаков А.А., 2010; Blanas N, et all., 2004). Возникающая компрессия нерва после выведения в нижнечелюстной канал инородного тела вызывают посттравматический неврит с болевым синдромом, стойкой гипо - и парестезией в периферических отделах нижнего альвеолярного нерва (Шаргородский А.Г., 1960; Макеева И. М., 1998; Боровский Е.В., 2002; Шумский А.В., 2003). Восстановление функций нижнего альвеолярного нерва даже после хирургического вмешательства по устранению перфорации нижнечелюстного канала в "остром" интра - и послеоперационном периоде требует длительного терапевтического лечения и дорогостоящей реабилитации (Шульман Ф.И., 2003; Воложин А.И., Бабахин А.А., 2006; Сирак С.В., 2006; Григорьянц Л.А. с соавт., 2007; Робустова Т.Г. 2007; Kubilius R. et al., 2004).
Перфорация нижнечелюстного канала может быть обусловлена не только врачебными ошибками на различных этапах эндодонтического и имплантологического лечения (Кулаков А.А., 2008; Владыченкова Н.Д., 2010; Tal D., Moses V., 1996; Blanas N., 2002), но и индивидуальными особенностями строения нижней челюсти (Denio D., 1992; Velvart P. et all., 2000; Giuliani M., 2009).
Рентгеноанатомическое изучение длины, положения, формы, диаметра нижнечелюстного канала, его отношения к другим анатомическим образованиям (Klinge B., 1987, Cotti E., 1999; Velvart P., 2001), позволяет более уверенно планировать эндодонтическое и имплантологическое лечение.
Не все методы рентгенологических исследований могут дать точное представление о топографии нижнечелюстного канала (Solar S., et al. 1998). Компьютерная томография (Ylikontiola L., 1999), обеспечивающая трехмерное изображение и лучшую визуализацию структуры кости (Nair P., 1999), применяется в высокоспециализированных лечебных учреждениях, однако, эта методика дорога и доступна не всем (Карлов В.А., 1991; Rajchel et al., 1986; Yoshida O., et al. 2008).
Ряд исследований, проведенных на трупах и препаратах сухих челюстей, свидетельствуют о большой индивидуальной вариабельности топографии нижнечелюстного канала по отношению к корням моляров, премоляров (Schroll K., 1975; Reich R., 2000), латеральной и медиальной кортикальной пластинке нижней челюсти (D., et all, 2002), в зависимости от возраста, пола и степени ее атрофии (Григорьянц Л.А., 2003; Steven R., Tucker А., 1997).
В отечественной и зарубежной литературе не были обнаружены сведения о связи строения нижнечелюстного канала и риске его перфорации, и как следствие, травме нижнего альвеолярного нерва при эндодонтическом и имплантологическом лечении. В этой связи ранняя диагностика и профилактика перфораций нижнечелюстного канала, возникающих при выполнении комплекса эндодонтических и имплантологических манипуляций, представляется социально значимым и актуальным способом совершенствования стоматологической помощи.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения и профилактики перфораций нижнечелюстного канала за счет использования новых данных об анатомо-топографическом строении нижней челюсти в возрастно-половом аспекте и степени ее атрофии при частичной и полной вторичной адентии.
Задачи исследования:
1. Изучить строение нижнечелюстного канала, соотношение между компактным и губчатым костным веществом в различных отделах нижней челюсти в возрастно-половом аспекте.
2. Изучить расположение нижнечелюстного канала при частичной и полной вторичной адентии нижней челюсти, зоны иннервации, топографию нижнего альвеолярного и подбородочного нервов в различных возрастных группах.
3. В клинических условиях определить основные симптомы и способы диагностики перфорации нижнечелюстного канала при эндодонтических и имплантологических вмешательствах.
4. Изучить характер болевого синдрома и показатели электровозбудимости кожи лица и пульпы зубов при перфорации нижнечелюстного канала дентальным имплантатом и пломбировочным материалом.
5. Провести клинико-рентгенологическое и социологическое исследование, установить основные причины выведения пломбировочного материала и дентального имплантата в нижнечелюстной канал.
6. На основании полученных данных разработать практические рекомендации по профилактике перфораций нижнечелюстного канала при эндодонтическом и имплантологическом лечении.
Научная новизна полученных результатов
Получены новые сведения о топографической анатомии нижнечелюстного канала, обнаружена широкая вариабельность его размеров, формы и вариантов пространственного положения. Установлено, что у женщин и у мужчин, практически стабильным в течение жизни остается среднее соотношение губчатого и компактного костного вещества в области ветвей, угла и подбородочной части нижней челюсти, в области тела челюсти эти показатели с возрастом изменяются в сторону увеличения губчатого и потери компактного компонента, наиболее выраженными эти изменения становятся у женщин после 45-50 лет.
Научно обоснована необходимость учета врачами-стоматологами индивидуальных и возрастных особенностей строения нижней челюсти при планировании и проведении эндодонтических и имплантологических вмешательств. Установлено, что основным способом выявления перфорации нижнечелюстного канала является рентгенологический, тяжесть клинических проявлений зависит от длительности заболевания, своеобразие неврологической клиники при повреждении нижнего альвеолярного нерва может объясняться наличием или отсутствием сосудисто-нервных анастомозов между ментальными нервами с противоположных сторон нижней челюсти. Выделены и клинически обоснованы анатомические факторы риска хирургических осложнений дентальной имплантации: длительная адентия альвеолярной части нижней челюсти с выраженной атрофией ее костной составляющей, хамепрозопическая форма лица, широкая и низкая нижняя челюсть, индивидуальные особенности расположения нижнечелюстного канала и нижнего альвеолярного нерва в теле челюсти. Изучены и обобщены данные о характере врачебных ошибок, приводящих к перфорации нижнечелюстного канала и повреждению нижнего альвеолярного нерва при эндодонтическом и имплантологическом лечении.
Научно-практическая значимость полученных результатов
На основе полученных данных выявлены возрастные и половые различия в топографии нижнечелюстного канала, нижнего альвеолярного и ментального нерва. Установлено, что нижнечелюстной канал сохраняет свое положение по отношению к основанию нижней челюсти, независимо от возраста и степени атрофии ее альвеолярной части.
Установлено, что при убыли альвеолярной части нижней челюсти изменяется топография ментального отверстия по отношению к внутриротовым ориентирам - преддверию и дну полости рта, внутренней поверхности щек, что необходимо учитывать при проведении проводникового местного обезболивания у пожилых и лиц со значительной атрофией альвеолярного отростка для профилактики внутрисосудистой инъекции местноанестезирующего раствора. Кроме этого, в таких случаях необходимо корректировать тактику ортопедического лечения и планирование адекватных конструкций для съёмного протезирования на нижней челюсти.
Практическому здравоохранению предложена рабочая схема-классификация, учитывающая диаметр нижнечелюстного канала, характер его прилежания к кортикальным пластинкам нижней челюсти, размер углов поворота на выходе из подбородочного отверстия, а так же наличия дополнительных каналов и собственных стенок из компактной костной ткани. Разработаны практические рекомендации для профилактики перфорации нижнечелюстного канала. Использование разработанных рекомендаций и рабочей схемы-классификации позволяет успешно и эффективно планировать безопасное эндодонтическое и имплантологическое лечение на нижней челюсти.
Основные научные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Нижнечелюстной канал сохраняет свое положение в теле нижней челюсти независимо от возраста и степени атрофии альвеолярного отростка.
2. Разнообразие архитектоники и строения нижнеальвеолярного сосудисто-нервного пучка может обуславливать индивидуальный характер клинических проявлений перфорации нижнечелюстного канала при эндодонтическом и имплантологическом лечении.
3. Оперативное устранение перфорации нижнечелюстного канала сокращает период реабилитации и полного выздоровления больных.
4. Выделение неврологической симптоматики при перфорации нижнечелюстного канала дентальным имплантатом или пломбировочным материалом позволяет более дифференцированно подойти к терапии больных с данной патологией.
5. При терапевтических и хирургических вмешательствах на нижней челюсти следует учитывать особенности строения нижнечелюстного канала и сосудисто-нервного пучка на основании данных анатомо-топографического и рентгенологического исследования.
Внедрение результатов исследований
Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах оперативной хирургии, стоматологии ФПДО, терапевтической, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, нормальной анатомии Ставропольской государственной медицинской академии. Результаты исследования внедрены и используются в лечебной работе стоматологической поликлиники Ставропольской государственной медицинской академии, Ставропольской краевой стоматологической поликлиники, городской стоматологической поликлиники №1 г. Ставрополя, бюро судебно-медицинской экспертизы г. Ставрополя, в стоматологических клиниках "Фитодент" и "Полет".
Личный вклад автора в исследование
Диссертантом разработаны основные идеи и алгоритм обработки результатов проведённого исследования. Автор самостоятельно провела подробный анализ современной литературы, анатомо-топографическое и клиническое исследования, курировала больных в течение всего времени наблюдения. Результаты исследований зафиксированы в протоколах работы с трупным материалом и в индивидуальных картах больных. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнен автором самостоятельно. На основании проведённого анатомо-топографического и клинического исследований сделаны обоснованные выводы и разработаны практические рекомендации.
Публикации и апробация работы
нижнечелюстной канал перфорация
По теме диссертации опубликованы 16 печатных работ, из них 2 - в центральной печати, получены 3 свидетельства на рационализаторские предложения. Материалы диссертации доложены на конференции "Дентал-экспо" (г. Ростов-на-Дону, 2008 г), XIII Всероссийском научном форуме с международным участием "Стоматология 2009" (г. Москва, 2009), на VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Образование, наука и практика в стоматологии" по объединенной тематике "3D технологии - новое развитие стоматологии" (г. Москва, 2010). Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников кафедры стоматологии ФПДО, оперативной хирургии, терапевтической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии детского возраста, нормальной анатомии ГОУ ВПО "Ставропольская государственная медицинская академия". Номер государственной регистрации - 01200950147.