Распространённая ошибка – мнение о том, что для фототерапии используется ультрафиолетовые лампы. Применяемые источники света не дают значительного объёма ультрафиолетового спектра, небольшое его количество выпускается флюоресцентными трубками или галогеновыми лампами, при этом длина волн больше той, которая вызывает эритему. К тому же практически весь ультрафиолет задерживается стеклянной стенкой флюоресцирующей трубки или плексигласовым покрытием установки для фототерапии.
Расстояние до лампы
Как показано на рисунке 6, спектральная освещённость уменьшается при увеличении расстояния между ребёнком и источником света. Этот эффект наиболее выражен при использовании специальных синих трубок. Для того, чтобы его уменьшить, флюоресцирующие трубки необходимо устанавливать как можно ближе к ребёнку. Новорождённый при этом должен находиться в кроватке, а не в инкубаторе, поскольку крыша последнего не даёт возможности максимально приблизить лампу к ребёнку. Если ребёнок находится в кроватке, то флюоресцирующую трубку можно приблизить к нему на расстояние примерно 10 см. Обнажённые доношенные дети не перегреваются под такими лампами. Однако, необходимо заметить, что галогеновые лампы для фототерапии не могут быть расположены ближе к младенцу, чем это рекомендовано производителем, так как это не безопасно в плане ожогов. При использовании галогеновых ламп необходимо соблюдать инструкции производителя. Рефлекторы, лампы и фильтры (если они применяются) следует содержать в чистоте.
Площадь облучения
Целый ряд установок для фототерапии предусматривает одновременное облучение ребёнка сверху и снизу. Одна из таких систем – Биликроватка (BiliBassinet) (Olympic Medical, Seattle, WA). В ней используются специальные синие флюоресцирующие трубки (лампы), расположенные над и под ребёнком. Альтернативный вариант – помещение фиброоптической подушки под ребёнка и лампы фототерапии – над ним. Одно из неудобств заключается в том, что такая подушка захватывает слишком маленькую площадь, и приходится использовать 2 или 3 подушки одновременно. Когда уровень билирубина экстремально высокий, и есть необходимость в быстрейшем его снижении, следует максимально увеличить площадь поверхности ребёнка, доступную для фототерапии. С этой целью закрывают стенки кроватки белыми пелёнками или алюминиевой фольгой.
В большинстве случаев нет необходимости снимать памперс с ребёнка, но, когда уровень билирубина достигает значений, близких к показаниям ЗПК, памперс нужно снять до того времени, пока не будет явного снижения уровня билирубина.
Какое снижение уровня билирубина вы можете ожидать?
Скорость снижения уровня билирубина зависит от факторов, перечисленных в таблице 5. В зависимости от клинической ситуации можно ожидать различный эффект. Когда уровень билирубина экстремально высок (более 30 мг/дл (513 мкмоль/л)), и проводится интенсивная фототерапия, может произойти снижение более, чем на 10 мг/дл (170 мкмоль/л) за несколько часов, и в течение первых 4-8 часов можно ожидать падение уровня билирубина со скоростью 0,5-1 мг/дл в час. В среднем, для детей со сроком гестации 35 и более недель, поступивших повторно в отделение для проведения фототерапии, интенсивная фототерапия может вызвать снижение первоначального уровня билирубина на 30-40% за 24 часа, прошедшие от начала светолечения. Наиболее выраженное снижение происходит в первые 4-6 часов. При использовании стандартных установок для фототерапии можно ожидать снижение первоначального уровня билирубина на 6-20% за 24 часа лечения.
Прерывистая или постоянная фототерапия?
Клинические исследования, сравнивающие прерывистый или постоянный режимы фототерапии дают противоречивые результаты. Поскольку любое действие света (по сравнению с темнотой) увеличивает выведение билирубина, нет убедительного научного объяснения для проведения прерывистой фототерапии. В большинстве случаев, однако, нет необходимости проводить постоянную фототерапию. Светолечение может быть прервано на кормления или короткие посещения родителей. Следует решать вопрос индивидуально. Если уровень билирубина у ребёнка достигает зоны ЗПК (рис. 4), необходимо назначить постоянную фототерапию до тех пор, пока не будет удовлетворительного снижения уровня билирубина, или пока не будет начато ЗПК.
Гидратация
Нет доказательств того, что дополнительное введение жидкости влияет на концентрацию билирубина. Некоторые младенцы при поступлении наряду с высоким уровнем билирубина имеют признаки умеренной дегидратации и поэтому могут нуждаться в дополнительном введении жидкости для коррекции этой дегидратации. Поскольку почти всегда эти младенцы находятся на грудном вскармливании, лучшей жидкостью в этих обстоятельствах будет молочная формула. При этом будет тормозиться энтерогепатическая циркуляция билирубина, что будет способствовать уменьшению его уровня. Поскольку фотопроизводные билирубина выводятся с желчью и мочой, поддержание адекватной гидратации и диуреза способствуют эффективности фототерапии. Несмотря на доказанную возможную дегидратацию, тем не менее, рутинное пероральное (раствор декстрозы) или внутривенное введение жидкости доношенным и с небольшой степенью недоношенности детям, получающим фототерапию, не нужно.
.
Когда следует прекратить фототерапию?
Не существует стандартов окончания фототерапии. Тот уровень TSB, при котором можно прекратить фототерапию, зависит от возраста, в котором она была начата и от причины гипербилирубинемии. Для тех детей, которые поступают в больницу после выписки из родильного дома (обычно с уровнем билирубина 18 мг/дл (308 мкмоль/л) или выше), фототерапию можно прекратить, когда уровень билирубина снизился до 13-14 мг/дл (221-239 мкмоль/л). Выписка из стационара не должна задерживаться из-за ожидания симптома “рикошета”. В тех случаях, когда фототерапия назначается по поводу ГБН или начинается рано и заканчивается в возрасте ребёнка 3-4 суток, следует провести измерение уровня билирубина через 24 часа после выписки. Если ребёнок поступает в клинику для фототерапии и выписывается после лечения, то, как правило, симптом “рикошета” наблюдается очень редко, но всё-таки показано повторное определение уровня TSB или клинический осмотр ребёнка по прошествии 24 часов после выписки.
Домашняя фототерапия
Поскольку устройства для домашней фототерапии не могут обеспечить такую же степень освещённости или площадь облучаемой поверхности, как в больничных условиях, домашнюю фототерапию следует проводить только тем младенцам, чей уровень билирубина находится в пределах “факультативной фототерапии” (рис. 3). Домашняя фототерапия не подходит для детей с более высокими концентрациями билирубина. Также, как в случае с госпитализированными младенцами, важно, чтобы уровень билирубина регулярно контролировался.
Воздействие солнечного света
В своём оригинальном описании фототерапии Кремер с соавт. (1958 г.) продемонстрировали снижение уровня билирубина под действием солнечного света. Хотя солнечный свет обеспечивает достаточную освещённость для фототерапии в диапазоне длины волны 425-275 нм., практическая сложность заключается в обеспечении безопасности (в т.ч., в плане получения солнечных ожогов) при помещении обнажённого младенца под солнечные лучи как внутри помещения, так и на открытом воздухе. Это не позволяет рекомендовать такой способ светолечения при желтухах.
Осложнения
Фототерапия применялась для миллионов детей в течение более 30 лет. При этом сообщения о токсичности метода были крайне редкими. Тем не менее, в условиях больницы фототерапия приводит к разлучению матери и ребёнка. Кроме того, повязка на глазах ребёнка беспокоит родителей. Наиболее важные (но не частые) осложнения бывают у детей, имеющих холестатическую желтуху. На фоне фототерапии у них может измениться цвет кожи; он становится тёмным, серо-коричневым. Такие же изменения цвета претерпевают моча и сыворотка крови. Такое явление носит название “синдром бронзового ребёнка”. Патогенез данного состояния не известен, но, возможно, он связан с накоплением порфиринов и других метаболитов в плазме крови детей, имеющих холестаз. Несмотря на то, что встречается этот синдром исключительно у младенцев с холестазом, не все дети с холестатической желтухой имеют его.
Этот синдром в целом имеет лишь небольшое число нежелательные последствия, и, если есть необходимость проведения фототерапии, наличие прямой гипербилирубинемии не должно быть противопоказанием к её назначению. Это особенно важно для больных детей. Так как полученные в результате фототерапии фотодериваты билирубина выводятся с желчью, наличие холестаза может уменьшать эффективность фототерапии. Тем не менее, младенцы с прямой гипербилирубинемией часто “отвечают” на фототерапию. У тех детей, которые получают фототерапию и приобретают “синдром бронзового ребёнка”, ЗПК должно проводиться, если уровень TSB у них расположен в зоне интенсивной фототерапии, и она не приводит к быстрому снижению TSB. Из-за недостаточности данных, точные рекомендации не могут быть сделаны. Тем не менее, необходимо отметить, что не надо выделять фракцию прямого билирубина из концентрации общего билирубина сыворотки при решении вопроса о проведении ЗПК (см. рис.4).
Описаны редкие случаи эритемы и буллёзных высыпаний при проведении фототерапии детям, имеющим холестаз. Могут быть случаи образования больших пузырей и фотосенсибилизации на фототерапию у детей с врождённой эритропоэтической порфирией. Врождённая порфирия или семейный анамнез с указанием на порфирию являются абсолютными противопоказаниями к фототерапии. Это же относится к одновременному назначению лекарственных препаратов, повышающих фоточувствительность.
Памятка для родителей (перевод с англ.). Оригинальная версия - на сайте www.aap.org/family/jaundicefaq.htm
Поздравляем с новорождённым!
Для того, чтобы быть уверенными в здоровье и безопасности Вашего ребёнка в первую неделю жизни, важно, чтобы:
Вашего малыша проверили на желтуху в родильном доме.
Если Вы кормите грудью, Вы должны быть уверены в получении помощи для успешной лактации.
Вашего малыша осмотрел врач или медицинская сестра в возрасте 3-5 дней.
Вопрос: Что такое желтуха?
Ответ: Желтуха – это изменение цвета кожи большинства новорождённых детей.
Вопрос: Почему желтуха так часто встречается у новорождённых?
Ответ: В крови каждого человека есть билирубин, который перерабатывается печенью. До рождения ребёнка печень матери делает это за малыша. У большинства младенцев в первые дни после рождения возникает желтуха, так как именно это время необходимо для созревания печени ребёнка.
Вопрос: По каким признакам я могу обнаружить, что у ребёнка желтуха?
Ответ: Кожа младенца с желтухой обычно выглядит жёлтой. Лучше всего желтуху видно при хорошем освещении – при дневном свете или под флюоресцирующими лампами. Как правило, желтушность кожи вначале появляется на лице, а затем, по мере нарастания уровня билирубина, “спускается” на грудь, живот, руки и ноги ребёнка.
Вопрос: Может ли желтуха навредить моему ребёнку?
Ответ: У большинства младенцев отмечается умеренная желтуха, которая безвредна, но в некоторых ситуациях уровень билирубина становится очень высоким, что чревато поражением мозга. Поэтому необходимо тщательное наблюдение за желтухой и соответствующее лечение для предупреждения значимого повышения уровня билирубина.
Вопрос: Как должен быть обследован мой ребёнок на предмет желтухи?
Ответ: Если Ваш ребёнок выглядит желтушным в первые дни после рождения, Ваш врач или медицинская сестра могут использовать кожный тест (билитест) или назначить анализ крови для уточнения уровня билирубина. Также необходимо проверить уровень билирубина, если желтуха у малыша появилась в первые 24 часа жизни. Необходимость повторного определения уровня билирубина зависит от возраста ребёнка, выраженности желтухи, а также наличия у малыша некоторых факторов, повышающих риск желтухи.
Вопрос: Влияет ли грудное вскармливание на желтуху?
Ответ: Более часто желтуха отмечается у детей, находящихся на грудном вскармливании, чем у “искусственников”. Но в основном так бывает при погрешностях в организации грудного вскармливания. Кормления грудью должны быть не реже 8-12 раз в сутки в течение первых нескольких дней после родов. Это будет способствовать выработке большего количества молока и снижению уровня билирубина у ребёнка. Если у Вас есть проблемы с грудным вскармливанием, обратитесь за помощью к врачу, наблюдающего вашего ребёнка, медицинской сестре или консультанту по лактации. Грудное молоко – идеальная пища для Вашего малыша!
Вопрос: Когда малыш должен быть осмотрен после выписки?
Ответ: Очень важно, чтобы ребёнка посмотрел врач или медицинская сестра в возрасте 3-5 суток, поскольку это время наиболее вероятного подъёма уровня билирубина. Указанные сроки могут варьировать, в том числе и в зависимости от возраста, в котором ребёнок был выписан из родильного дома.
Вопрос: Какие дети требуют более пристального внимания в отношении желтухи?
Ответ: Некоторые дети имеют больший риск выраженной желтухи, поэтому они должны быть осмотрены в более ранние сроки после выписки. Попросите врача о более раннем осмотре ребёнка при наличии следующих условий:
Высокий уровень билирубина перед выпиской из больницы.
Роды “до срока” (на 2 недели раньше планируемого срока).
Появление желтухи в первые 24 часа после рождения.
Проблемы с грудным вскармливанием.
Большое количество кровоизлияний на коже, связанных с особенностями родов.
Наличие желтухи у одного из родителей или брата, или сестры в соответствующем возрасте, потребовавшее проведения светолечения.
Вопрос: Когда я должна вызвать врача?
Ответ: Вызывайте врача, если:
Кожа Вашего ребёнка стала более жёлтой.
Живот, руки или ноги Вашего малыша жёлтые.
Белки глаз малыша пожелтели.
При наличии желтухи Вашего малыша стало сложно разбудить, или он беспокойный, или не сосёт грудь или смесь из бутылки.
Вопрос: Как предотвратить опасную желтуху?
Ответ: Большинство случаев желтухи не требуют лечения. Если же оно необходимо, то помещение Вашего малыша обнажённым под специальные лампы будет способствовать снижению уровня билирубина. В зависимости от уровня билирубина у Вашего ребёнка такое светолечение может проводиться в больнице или дома. Желтуху начинают лечить при гораздо более низких значениях билирубина, чем те, которые могут вызвать поражение мозга. Лечение может предотвратить опасные последствия желтухи.
Облучение малыша солнечным светом не рекомендуется, это не безопасный способ лечения желтухи. Под действием солнечного света уровень билирубина может уменьшиться, но так будет, если малыш полностью обнажён. Но это чревато охлаждением ребёнка, если под солнечные лучи его выкладывать дома, или получением солнечных ожогов, если подвергать ребёнка действию солнечного света на улице. Ребёнка никогда не следует оставлять под “открытым солнцем”.
Вопрос: Когда пройдёт желтуха?
Ответ: у детей, находящихся на грудном вскармливании, желтуха обычно длится 2-3 недели. У большинства младенцев, получающих смесь, она исчезает к 2-х недельному возрасту. Если у Вашего малыша желтуха сохраняется после 3-х недельного возраста, обратитесь к врачу.