Материал: Ответы на вопросы по ОЗЗ
условиях медицинского страхования;
Федеральный фонд ОМС (ФФ ОМС);
территориальные фонды ОМС (ТФОМС): самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, образуемые для осуществления государственной политики по ОМС, аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.
для работающих граждан
ЛПУ
СМО
ТФОМС
ФФОМС
O
для неработающих
ЛПУ
Гражданин
Страхователь
(Предприятия, учреждения)
Гражданин
СМО
Местная администрация ТФОМС 
для лиц свободных профессий
ЛПУ
СМО 
Гражданин
ТФОМС
ФФОМС
Базовая программа ОМС.
Это перечень видов медицинской помощи, профилактических и диагностических мероприятий и их объемов утвержденный «Приказом МЗ РФ № 146 от 21.06.93 г.»
Перечень включает в себя минимальный объем медицинских услуг по 29 основным медицинским специальностям и реализуется на всей территории РФ.
Виды медицинской помощи:
1.СМП и неотложная МП,
2.несчастные случаи, отравления, травмы,
3.роды и острые состояния в период беременности,
4.острых тяжелых заболеваниях,
66O
5. острые заболевания, угрожающие окружающим.
ПМСП
▪Доврачебную помощь и помощь на дому больным престарелым и инвалидам,
▪Профилактика, диагностика и лечение заболеваний в А/П (в т.ч. консультации узких специалистов, прививки, профилактические осмотры, дородовый и послеродовый патронаж), консультации и прерывание беременности в ранние сроки.
Восстановительное лечение:
▪Реабилитация.
▪Диспансеризация детей, подростков, инвалидов (ВОВ, Афгана, участников локальных войн, чернобыльцев).
Стационарная медицинская помощь:
▪Больным с острыми и хроническими заболеваниями, нуждающимся в госпитализации.
▪Травмы, отравления, ожоги.
▪Инфекционные заболевания, требующие изоляции.
▪Патология беременности, роды, аборты по медицинским показаниям,
▪Плановая госпитализация с целью проведения диагностики, требующей специального режима. Порядок финансирования ЛПУ по базовой программе устанавливает ТФОМС. Исключения составляют
операции особой сложности, которые оплачивается из средств государственного бюджета.
1. |
трансплантация почки, |
2. |
трансплантация сердца, |
3. |
трансплантация легкого, |
4. |
трансплантация комплекса сердце-легкое, |
5. |
трансплантация поджелудочной железы, |
6. |
трансплантация костного мозга, |
7. |
трансплантация «аллопланта», |
8. |
кардиохирургические операции. |
▪ |
операции на сердце и сосудах с использованием аппарата искусственного |
|
кровообращения, |
▪ |
у новорожденных и детей до 3 лет, |
▪ |
имплантация кардиостимуляторов и деструкция проводящих путей. |
При производственных травмах и отравлениях медицинскую помощь оплачивает предприятие.
В базовую программу не входят:
1.косметические,
2.гомеопатические,
3.нетрадиционные методы лечения,
4.зубное протезирование (кроме льготного списка),
5.если услуга проводится по желанию пациента,
6.профосмотры,
7.судебно-медицинская экспертиза по инициативе граждан,
8.санаторно-курортное лечение (кроме санаториев МЗ),
9.анонимная диагностика (кроме ВИЧ),
10.услуги центров здоровья,
11.медицинское обеспечение соревнований,
12.бытовые и сервисные услуги повышенной комфортности.
Проблемы ОМС Вместо одной законной модели ОМС в стране действует 4 модели и, как следствие, имеет место
затруднение управления на территории РФ (89 субъектов, 6 федеральных округов) 1 модель: Законодательная модель ОМС
Территориальный фонд ОМС |
Страхование медицинской организации |
67O
Страхователь |
ЛПУ |
|
По этой модели работают 14 субъектов РФ (примерно 26% населения) |
||
2 модель: Фондовая |
|
|
Территориальный фонд ОМС |
Филиал территориального фонда ОМС |
|
Страхователь |
|
ЛПУ |
3 модель: Смешанная |
|
|
Территориальный фонд ОМС |
Страховая медицинская организация |
|
Страхователь |
|
ЛПУ |
|
||
|
||
Филиал территориального фонда ОМС По этой модели работают 37 субъектов РФ (примерно 40% населения) 4 модель: Нулевая (условная)
Территориальный фонд ОМС
Страхователь 
ЛПУ По этой схеме работают 6 субъектов РФ (примерно 4% населения)
I.Недостаток нормативно-правовой база к закону о медицинском страховании граждан РФ.
1)Закон о медицинском страховании граждан РФ.
2)Правовая база МС:
3)Закон о страховании.
4)Конституция РФ от 1993 г. (ст. 41, 42),
5)Типовые правила ОМС от 1993 г.,
6)Временный порядок финансирования взаимодействия и расходования средств в системе ОМС.
В настоящее время не хватает 43 подзаконных актов, которые бы раскрыли механизм действия закона о медицинском страховании граждан.
Не разработан механизм взаимодействия страховых компаний и страховых выплат. Который бы позволил:
▪стабилизировать социальную сферу обеспечения,
▪единство государственной финансовой политики,
▪помог соблюдать федеральное законодательство,
▪обеспечил приемлемые жизненные стандарты для всех категорий населения,
▪позволил бы усилить роль государственных органов в регулировании инвестиционных программ
ифинансовых потоков в соответствии с действующим законодательством.
Право граждан на получение медицинской помощи на всей территории РФ предусмотрено ст. 6 «закона о медицинском страховании».
Финансовое взаимодействие в системе ОМС выполняются по приказу ФОМС № 70 от 23.08.00 г.
В 2001 г. ТОМС предъявлены счета на оплату медицинской помощи гражданам вне территории проживания на сумму 775,8 млн. руб., из них оплачено - 76,5%.
III.Недостаток информационной базы затрудняет управление.
Необходимо в ближайшие 2 года:
▪Создать информационно-аналитические центры при органах управления в каждом субъекте РФ.
▪Создать федеральные научно-аналитические центры.
▪Внедрить систему электронного документооборота.
▪Внедрить единую общероссийскую систему «электронный паспорт населения».
IV.Незаинтересованность населения в сохранении и укреплении своего здоровья.
К 2005 году в РФ создаваться основа системы самооздоровления населения:
▪Организация центров физической культуры и туризма,
▪Производство и реализация населению средств – укрепления здоровья,
▪Обучение населения вопросам самоконтроля за состоянием здоровья.
СТРАХОВАТЕЛИ при ОМС
68O
Для неработающих:
1. |
Правительство РФ, |
2. |
Органы управления, |
3. |
местная администрация, |
для работающих: |
|
1.Предприятия, учреждения,
2.Предприниматели,
3.Лица свободных профессий.
113.Закон РФ «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» (1993). Цель, виды медицинского страхования.
Медицинское страхование — это форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая
получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилак |
тические |
|
мероприятия. |
|
|
Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обяза тельном и добровольном. |
|
|
Обязательное медицинское страхование является всеобщим для |
населения РФ и реализуется в |
|
соответствии с программами обяза тельного медицинского страхования, которые гарантируют определенный объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам.
Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обес печивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.
Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.
22.06.93 Структура основного законодательства включает 12 разделов и 69 статей Разделы (в скобках номера статей)
1.Общие положения (1-4)
2.Компетенция в области охраны здоровья граждан РФ, республики в составе РФ, автономные области и округа, края, города Москвы и Санкт-Петербурга и органов местного самоуправления (5-8)
3.Организация охраны здоровья граждан РФ (9-16)
4.Права граждан в области охраны здоровья (17-21)
5.Права отдельных групп населения в области охраны здоровья (22-29)
6.Права граждан при оказании медико-социальной помощи (30-34)
7.Медицинская деятельность по планированию семьи и регулированию репродуктивной функции человека (35-37)
8.Гарантия осуществления медико-социальной помощи гражданам (38-48)
9.Медицинская экспертиза (49-53)
10.Права и социальная защита медицинских и фармацевтических работников (54-64)
11.Международное сотрудничество (65)
12.Ответственнось за причинение вреда здоровью граждан (66-69)
30 статья – права пациента
33 статья – отказ от медицинского вмешательст
114.Основные отличия системы обязательного медицинского страхования от добровольного.
115.Основные отличия ОМС и ДМС:
№ |
Д о б р о в о л ь н о е м е д и ц и н с к о е |
Обязательное медицинское страхование |
п/п |
страхование |
|
|
|
|
69O
1 |
Р е гл а м е н т и р у е т с я З а ко н ом РФ “ 0 |
Регламентируется Законом РФ “0 медицинском страховании |
|
|
страховании”, Законом РФ “0 |
медицинском |
граждан в РФ”, законами по вопросам социального страхования. |
|
страховании граждан в РФ”, другими законами, |
|
|
|
регламентирующими предпринимательскую |
|
|
|
деятельность. |
|
|
|
|
|
|
2 |
Правила страхования определяются |
Правила страхования определяются государством. |
|
|
страховыми организациями. |
|
|
|
|
|
|
3 |
Добровольное |
|
Обязательное |
|
|
|
|
4 |
Индивидуальное или групповое |
Всеобщее |
|
|
|
|
|
5 |
О с у щ е с т в л я е т с я с т р а х о в ы м и |
Осуществляется страховыми медицинскими организациями на |
|
|
организациями различных форм собственности. |
некоммерческой основе и филиалами территориальных фондов |
|
|
|
|
ОМС. |
|
|
|
|
6 |
Страхователи - юридические и физические |
Страхователи - работодатели и государство (органы местной |
|
|
лица. |
|
исполнительной власти). |
|
|
|
|
7 |
Осуществляется за счет личных доходов |
Осуществляется за счет взносов работодателей, включаемых в |
|
|
граждан, прибыли работодателей. |
|
себестоимость продукции, государственного бюджета. |
|
|
|
|
8 |
Программа (перечень услуг) определяется |
Программа (перечень услуг) определяется Правительством |
|
|
договором страховщика и страхователя. |
РФ, утверждается органами власти субъекта Федерации. |
|
|
|
|
|
9 |
Т а р и ф ы с т р а х о в ы х в з н о с о в |
Тарифы страховых взносов устанавливаются органами |
|
|
устанавливаются договором. |
|
государственной власти по согласованию с субъектами ОМС. |
|
|
|
|
10 |
С и с т е м а к о н т р о л я к а ч е с т в а |
Система контроля качества определяется соглашением сторон |
|
|
устанавливается договором. |
|
н а о с н о в е н о р м а т и в н о г о д о к у м е н т а, у т в е р ж д е н н о г о |
|
|
|
государственным органом управления. |
|
|
|
|
11 |
Доходы могут быть использованы в любой |
Доходы могут быть использованы только для развития |
|
|
коммерческой и некоммерческой деятельности. |
о сновной деятельно сти — обязательного медицинского |
|
|
|
|
страхования. |
|
|
|
|
12 |
Цены на услуги медицинского учреждения |
Цены на услуги медицинских учреждений устанавливаются |
|
|
определяются двусторонним договором. |
соглашением субъектов обязательного медицинского страхования |
|
|
|
|
на территориальном уровне. |
|
|
|
|
70O