б) по локализации: 1. рак влагалищной части: экзофитный рост, рано изъязвляется 2. рак цервикального канала: эндофитный рост, прорастает органы, образует свищи в) гистологически: 1. плоскоклеточный 2. железистый 3. смешанный 4. эндометриоидная аденокарцинома 3) Предопухолевые процессы тела матки:
а) снижение уровня эстрогенов в организме и гиперплазия эпителия слизистой б) гиперплазия и полипы эндометрия
4)Рак тела матки: чаще экзофитный рост, в виде полипа или цветной капусты; может занимать всю полость матки, подвергаться распаду, изъязвляться; гистологически - аденокарцинома разной степени дифференцировки.
5)Метастазирование рака шейки матки: ранние лимфогенные (л.у. малого таза, паховые, забрюшнинные), поздние гематогенные метастазы; рака тела матки - чаще только лимфогенные в л.у. малого таза.
Причины смерти: 1. кровопотеря 2. метастазы в жизненно важные органы
4д. Опухоли у детей: 1) этиология, 2) классификация, 3) структура и частота опухолей детей, 4) особенности детских опухолей, 5) значение наследственности и наследственные синдромы.
1)Этиология опухолей детей:
1. Экзогенные влияния: рентгенологическая диагностика и облучение брюшной полости во время беременности резко повышает риск возникновения злокачественных опухолей у детей в последние 7-10 лет
2.Прием повышенных доз гормонов беременными женщинами (приводит к развитию светлоклеточной аденокарциномы у дочерей этих женщин в возрасте от 14 до 20 лет)
3.Существуют данные о влиянии наркотиков, применяемых родителями во время беременности, на развитие опухоли.
4.ВПР - дети с ВПР имеют высокую степень риска заболеть злокачественными опухолями (дети с синдромом Дауна в 20 раз чаще болеют лейкозами)
5.Наследственная предрасположенность к возникновению опухолей
2) Классификация опухолей детей:
1.Дизонтогенетические опухоли: а) гистиоидные тератомы б) гамартомы и гамартобластомы в) органоидные и организмоидные тератомы г) тератобластомы
2.Опухоли из камбиальной, эмбриональных тканей.
3.Опухоли, развивающиеся по типу взрослых.
Основные понятия:
а) гамартома - опухоль органов с неправильным соотношением тканей б) тератома - опухоль, состоящая из нескольких генетически разнородных тканей;
3)В РБ среди всех встречающихся злокачественных новообразований 1,3% приходится на детей в возрасте до 15 лет, однако опухоли являются второй по частоте после несчастных случаев причиной смерти детей.
Структура детских опухолей:
1. Лейкемии (1/3 всех опухолей детей, 1/4 - острый лимфобластный лейкоз) 2. Опухоли головного и спинного мозга (преимущественно астроцитарные) - 25% 3. Нейробластомы - 19% 4. Эмбриональные нефробластомы - 11%
5. Злокачественные опухоли мягких тканей (чаще рабдомиосаркома) - 6% 6. Герминоклеточные опухоли - 2%
Структура доброкачественных опухолей детей: 1) сосудистые 2) эпителиальные 3) костные 4) тератомы 5) фиброзные и из жировой ткани Структура злокачественных опухолей детей: 1) кроветворной системы 2) ЦНС 3) нейробластома 4) саркомы мягких тканей 5) опухоли почек
4)Особенности детских опухолей:
1.При доброкачественном течении черты злокачественности
2.Быстрый рост неинвазивных опухолей (невусы)
3.Относительно медленный рост злокачественных опухолей
4.Способность к спонтанной регрессии, более высокий процент выживаемости при современных методах лечения по сравнению со взрослыми
5.Метастазируют лимфогенно в 50% случаев.
5) У детей чаще, чем у взрослых, отмечается генетическая обусловленность и генетическая предрасположенность к опухолевому росту. В пользу этого свидетельствуют:
а) группа наследственных опухолевых синдромов (синдром Горлина, туберозный склероз)
116
б) аутосомно-рецессивные нарушения репараций ДНК (пигментная ксеродерма, анемия Фанкони), при которых часты злокачественные опухоли в) синдромы с хромосомными поломками (атаксия-телеангиэктазия, синдром Блума)
г) хромосомные синдромы (Дауна и т.д.), при которых имеются как ВПР, так и дизонтогенетические опухоли
д) семейные формы поухолей и сочетание опухолей с ВПР (нейрофиброматоз I типа - с ВПР конечностей)
Аутосомно-доминантно наследуются опухоли: 1) ретинобластома 2) феохромоцитома в сочетании с медуллярной карциномой щитовидной железы 3) хемодектома 4) плоскоклеточный рак пищевода с гиперкератозом ладоней и подошв 5) папиллез толстого кишечника с развитием аденокарциномы 6) некоторые формы рака кожи 7) множественный аденоматоз эндокринных желез (гипофиз, паращитовидная железа, поджелудочная железа)
5д. Опухоли у детей: 1) определение и происхождение гепатобластомы, 2) гистологические варианты гепатобластомы и их характеристика, 3) определение и происхождение нефробластомы, 4) гистологические варианты нефробластомы и их характеристика, 5) пути метастазирования и причины смерти гепатобластоме и нефробластоме.
1)Гепатобластома (эмбриональная гепатома, ГПБЛ) - злокачественная опухоль из клеток, напоминающих примитивные клетки печеночной паренхимы или представленная сочетанием этих клеток с мезенхимальным компонентом. Самая частая первичная опухоль печени у детей.
2)МаСк гепатобластома: обычно четко отграниченная солитарная, реже несколько первичных узлов и множество мелких узелков-сателлитов (чаще в правой доле печени); на разрезе дольчатая из-за фиброзных перегородок, разделяющих разнообразные по цвету опухолевые узлы.
МиСк гепатобластома полиморфна, состоит из а) эпителиального компонента - опухолевые эпителиальные клетки различной степени
дифференцировки (высокодифференцированные "фетальные" гепатоциты - похожи по строению на гепатоциты в норме, но меньше их; низкодифференцированные "эмбриональные" клетки - овальные, с крупными гиперхромными ядрами и др.)
б) мезенхимального компонента: очаги эозинофильного "остеоид"-подобного матрика, реже хрящ, поперечно-полосатые мышцы, нервные ганглии.
Гистологические варианты гепатобластомы:
а) эпителиальный вариант: 1) фетальный - сочетание светлых и темных клеток, балочное строение, в синусоидах гемопоэтические клетки, желчные протоки в опухоли не определяются 2) фетально-эмбриональный - сочетание фетальных и эмбриональных клеток
3)анапластический - пласты клеток без признаков дифференцировки
б) смешанный эпителиально-мезенхимальный тип: эпителиальный + выраженный мезенхимальный компонент
3)Нефробластома (опухоль Вильмса, эмбриональная нефрома) - злокачественная эмбриональная опухоль, напоминающая микроскопически незрелую почечную ткань на разных стадиях дифференцировки. Самая распространенная почечная опухоль детей. Происхождение: метанефрагенная бластема.
4)МаСк: один или два узла, не связанные между собой, розово-беловатого цвета, с экспансивным ростом в пределах капсулы.
МиСк: три компонента:
а) бластемные клетки - мелекие клетки с высоким ядерно-цитоплазматическим индексом, круглые или овальные ядра, частые митозы б) эпителиальный компонент - маленькие трубочки типа почечных канальцев или
трубочки, выстланные примитивным недифференцированным эпителием в) мезенхимальный компонент - ткани различной мезенхимальной дифференцировки, чаще фиброзная и миксоидная, реже хрящевая, костная, жировая, ГМК Гистологические варианты нефробластомы:
а) «классическая» (трехфазная) НБ – все три компонента опухоли в равном соотношении б) монофазная НБ – один из компонентов доминирует (> 65% площади): преимущественно бластемная, эпителиальная или мезенхимальная в) НБ с анаплазией (диффузной или очаговой)
5)Пути метастазирования при гепатобластоме: лимфогенно в регионарные л.у., гематогенно чаще в легкие, при нефробластоме: контактные - в надпочечник, печень, поджелудочную железу, лоханку, сосуды, гематогенные - чаще в легкие, также в печень, кости, лимфогенные - в регионарные и отдаленные л.у.
117
Причины смерти: а) часто до развития метастазов от кровоизлияния в брюшную полость (т.к. опухоли богаты сосудами и кровоизлияние может возникнуть при небольшой травме) б) развитие метастазов в жизненно важные органы.
6д. Опухоли у детей: 1) определение тератом, 2) классификация тератом, 3) морфология зрелой тератомы, 4) морфология незрелой и злокачественной тератом, 5) морфология крестцово-копчиковой тератомы.
1)Тератомы – экспансивно растущие опухоли, состоящие из производных трех зародышевых листков с наличием или отсутствием элементов экстраэмбриональных тканей (элементов трофобласта); опухоли, состоящие из множества тканей, чужеродных в данной локализации
2)Классификация тератом:
а) доброкачественные: зрелые и незрелые б) злокачественные
3)Зрелые тератомы – доброкачественные высокодифференцированные опухоли, гистологически: зрелая нейроглия, кости, хрящ, волосы, гепатоциты, ГМК и поперечнополосатые мышцы, другие зрелые соматические структуры
4)Незрелая тератома – содержит не полностью дифференцированные (незрелые)
соматические структуры, которые воспроизводят процессы органогенеза у эмбрионов; гистологически: незрелая нейроэктодерма с примитивными медуллобластоподобными клетками, нейробластами и нейробластомоподобными клетками, незрелые эпителиальная, почечная и печеночная ткани, хрящ, примитивная мезенхима, рабдомиобласты Злокачественная тератома – наличие незрелых тканей и карциноподобных солидных и папиллярных структур, саркоматозных, раковых полей; быстро растут, рано метастазируют в л.у., печень, легкие 5) МаСк кресцово-копчиковая тератома: крупные, инкапсулированы, четко отграничены,
на разрезе кистозные или солидные; кисты содержат серозную жидкость, слизь, сыровидные или хлопьевидные белковые массы, рудиментарные органы и ткани плода (зубы и т.д.); иногда очаги обызвествления МиСк: в большинстве случаев – высокодифференцированные ткани, основная часть опухоли
– ткани эктодермального происхождения, самый незрелый компонент – примитивная нейроэктодерма (не показатель злокачественности)
7д. Опухоли у детей: 1) гистогенез и локализация медуллобластомы, 2) макро- и микроскопическая характеристика медуллобластомы, 3) морфология нейробластомы, 4) гистогенез и локализация ретинобластомы, 5) морфология ретинобластомы.
1)Медуллобластома - эмбриональная опухоль с типичной локализацией в черве мозжечка и с инфильтративным ростом в полушария мозжечка, ствол головного мозга, мягкие мозговые оболочки, просвет и стенки IV желудочка.
2)МаСк медуллобластома: опухоль в виде узла, локализованная обычно в черве мозжечка МиСк медуллобластома имеет несколько гистологических вариантов:
а) недифференцированная (классическая) медуллобластома: солиное строение без признаков дифференцировки опухолевых клеток; многочисленные митозы и очаги колликвационного некроза, иногда с формированием псевдопаллисад.
б) с нейрональной дифференцировкой: нейробластические розетки Хомера-Райта, колонкообразное расположение клеток в) с глиальной дифференцировкой: участки астроцитарной дифференцировки
3)Нейробластома - эмбрионального типа гормонально-активная (повышенная продукция
катехоламинов) мелко-круглоклеточная опухоль, которая содержит разное количество нейропиля и возникает из клеток-предшественниц нервного гребешка. Локализация: чаще надпочечники, симпатические брюшные ганглии.
МаСк: четко очерченный солидный узел диаметром до 10 см, покрытый плотной фиброзной псевдокапсулой; на разрезе - несколько узлов с пестрой окраской от темно-красного до коричневого цвета, часто кровоизлияния и кисты, очаги некроза и кальцификации.
МиСк - три основных компонента:
а) нейробластоматозный - опухолевые нейробласты в виде мелких круглых клеток с большими ядрами и узким ободком цитоплазмы, расположенных гнездно; частые митозы, хроматин в виде "соли с перцем"; истинные розетки Флекснера - концентрические клеточные образования с центрально расположенным каналом; ложные розетки Хомера Райта - не содержат канала, в центральной части - переплетающиеся отростки клеток. б) ганглионейроматозный - большие эозинофильные ганглиозные клетки с эксцентрично расположенным ядром и пучки тончайших отросткой - нейритов, окруженных мелкими веретенообразными шванновскими клетками
118
в) промежуточный - различные сочения нейробластов, зрелых и атипичных ганглиозных клеток, параллельно расположенные пучки нейропиля.
4)Ретинобластома (РТБ) – злокачественная эмбриональная опухоль, исходящая из недостаточно дифференцированной оптической части сетчатки. Локализация: в большинстве случаев односторонняя (70% случаев), реже двухсторонняя (25% случаев), очень редко трехсторонняя – сочетание РТБ обеих гла с примитивной нейроэктодермальной опухолью головного мозга.
5)МаСк ретинобластома: узел мозговидной консистенции серо-желтого цвета, часто с кальцификатами и изъязвлениями; при возникновении некроза опухолевая ткань слизеподобная МиСк – зависит от степени дифференцировки РБЛ:
а) недифференцированная: солидные поля мелких мономорфных клеток со скудной цитоплазмой, округлыми ядрами с гранулярным хроматином; часто кальцификаты, некрозы с псевдопапиллярными, периваскулярными структурами б) дифференцированная: формирование розеток (особенно Флекснера – истинная розетка с
центрально расположенным каналом, образованным эозинофильной мембраной) и «букетиков цветов» - гистологическая структура, сформированная клетками с бледной цитоплазмой, мелкими ядрами и длинными цитоплазматическими отростками, в одном из участков как бы перевязанными тесьмой.
8д. Неспецифический язвенный колит. Болезнь Крона. 1) этиология и патогенез неспецифического язвенного колита 2) патологическая анатомия неспецифического язвенного колита 3) этиология и патогенез болезни Крона 4) патологическая анатомия болезни Крона 5) осложнения неспецифического язвенного колита и болезни Крона.
1)Неспецифический язвенный колит (НЯК) - хроническое рецидивирующее заболевание, воспаление толстой кишки с нагноением, изъязвлением, геморрагиями и исходом в склеротическую деформацию стенки.
Этиология и патогенез: местная аллергия из-за аутофлоры кишечника + трофические
расстройства в стенке кишки образование аутоАТ аутоиммунная деструкция кишечной стенки.
2) Патологическая анатомия НЯК:
а) острая форма - превалируют воспалительно-некротические процессы: воспаление начинается в прямой кишке и распространяется на слепую; стенка кишки отечна, гиперемирована, с эрозиями и изъязвлениями; бахромчатые псевдополипы - интактные участки слизистой в очагах изъязвлений; гранулематозные псевдополипы - избыточные грануляции язв б) хроническая форма - превалируют репаративно-склеротические процессы: резкая
деформация и утолщение, уплотнение стенки кишки; сужение просвета; аденоматозные псевдополипы - репаративная регенерация эпителия в участках склероза.
3) Болезнь Крона - хроническое рецидивирующее заболевание ЖКТ с неспецифическим гранулематозом и некрозом.
Локализация: весь отдел ЖКТ, но чаще - в терминальном отделе подвздошной кишки, аппендиксе, анальной части прямой кишки.
Этиология и патогенез: достоверно не известны (инфекции, гены, аутоиммунная природа?)
4) Патологическая анатомия болезни Крона: вся толща кишки отечна и резко утолщена; слизистая вида "булыжной мостовой" из-за чередования параллельно лежащих язв с участками нормальной слизистой вдоль кишки; неспецифический гранулематоз (из эпителиоидных и гигантских клеток типа Пирогово-Лангханса); гиперплазия лимфоидных элементов; щелевидные язвы по поперечнику кишки.
5) Осложнения НЯК и болезни Крона:
а) общие: анемия, амилоидоз, истощение, сепсис б) местные: 1. кишечное кровотечение 2. перфорация стенки и перитонит 3. стеноз
просвета и кишечная непроходимость 4. полипоз кишки с возможным развитием рака
9д. Липоидный нефроз (болезнь подоцитов): 1) определение, этиология 2) основные клинические проявления 3) макроскопические изменения почек 4) микроскопические изменения почек 5) причины смерти.
1) Липоидный нефроз (болезнь подоцитов, минимальный ГН, идиопатический нефротический синдром детей) - двустороннее негнойное воспаление клубочков почки с минимальными изменениями базальной мембраны и отсутствием малых отростков подоцитов, сопровождающееся развитием нефротического синдрома.
Этиология: неизвестна, развивается в раннем детском возрасте, сочетается часто с атопическими расстройствами (экзема, ринит), ассоциируется с HLA-B8/HLA-DR7.
119
2)Основные клинические проявления - нефротический синдром: 1. массивная протеинурия 2. гипоальбуминемия и генерализованные отеки 3. гиперлипидемия и гиперхолестеринемия.
3)МаСк: "большие белые почки" (из-за отложения жиров и холестерина в строме почки)
4)МиСк: минимальные изменения базальной мембраны в виде очаговых утолщений; отсутствие малых отростков подоцитов (выявляется только на уровне ЭМ).
5)Исход: благоприятный, хорошо подается стероидной терапии; при несвоевременном лечении трансформируется в фокальный сегментарный гломерулосклероз с исходом в нефросклероз и ХПН.
10д. Адреногенитальный синдром: 1) этиология 2) формы 3) внешние проявления 4) изменения в надпочечниках 5) причины смерти
1)Адреногенитальный синдром - врожденная вирилизующая гиперплазия коры надпочечников - врожденное нарушение биосинтеза гормонов в коре надпочечников, в результате которого развивается избыточная продукция андрогенов. Чаще болеют девочки.
Чаще всего отмечается врожденный дефицит 21-гидроксилазы.
2)Формы АГС: 1. вирильная (простая) 2. сольтеряющая 3. гипертензивная
3)Внешние проявления связаны с вирилизующим действием избытка гормононов, а в части случаев - с избытком тяжелых метаболических нарушений и с АГ:
а) вирильная форма: у девочек - ложный гермафродитизм, избыточное оволосение, низкий рост, грубый голос, отсутствие вторичных половых признаков, аменорея; у мальчиков - преждевременное половое созревание.
б) сольтеряющая форма: гипогликемия, гипохлоремия, гиперкалиемия, гипонатриемия, что проявляется в виде тошноты, рвоты, обезвоживания, диареи, судорог (клиника обусловлена дефицитом кортизола и альдостерона)
в) гипертензивная форма: возникает из-за избытка дезоксикортикостеронов, проявляется вирилизацией, устойчивой гипертензией и изменениями органов, типичными для АГ.
4)Надпочечники МаСк: гиперплазированы, масса 60-80 г; МиСк: клетки сетчатой зоны
увеличены, со светлой вакуолизированной цитоплазмой, остальные зоны коры интактны и гипоплазированы.
При сольтеряющей форме происходит гиперплазия и гипертрофия клеток ЮГА почек, расширение мезангия клубочков.
5) Причины смерти: 1. осложнения АГ (ХПН, ХСН) 2. последствия сольтеряющей формы (обезвоживание и т.д.)
11д. Кишечная коли инфекция. 1) этиология и патогенез, 2) макро- и микроскопические изменения в кишечнике, 3) изменения в других органах, 4) осложнения, 5) причины смерти.
1)Кишечная коли-инфекция (коли-энтерит, коли-энтероколит) - острое инфекционное заболевание, как правило, детей грудного и раннего возраста с локализацией воспаления в тонкой кишке.
Этиология: патогенные штаммы E.coli (отличаются от непатогенных штаммов своими АГ: соматическим О-АГ, поверхностным К-АГ и жгутиковым В-АГ)
Пути заражения: 1) энтеральный 2) контактно-бытовой (от больных или взрослых носителей) 3) восходящая аутоинфекция Патогенез: выделение экзо- и эндотоксинов → нарушение проницаемости слизистой тонкой
кишки → выброс в кровяное русло токсинов → ацидоз, общий токсикоз → обезвоживание (эксикоз) вследствие рвоты и поноса.
2)Макроскопические изменения в кишечнике:
вздутый полнокровный кишечник, липнущий к рукам, тонкие вязкие нити, тянущиеся с поверхности серозной оболочки
в слизистой - разнообразные изменения от мелких очагов отека до распространенного катаральногеморрагического энтерита (ярко-красная слизистая + точечные геморрагии)
язвенный энтерит или энтероколит с язвами по линии прикрепления брыжейки Микроскопические изменения в кишечнике:
гиперемия, стаз, тромбозы, отек, кровоизлияния в слизистой
десквамация эпителия, атрофичность ворсин
отчетливая атрофия лимфоидного аппарата при язвенных процессах
3) Изменения в других органах:
жировая инфильтрация печени
белковая дистрофия почек и миокарда
острая эмфизема легких (следствие гипервентиляции при ацидозе и гипоксии)
120