Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 161 [K002769]
1.Лакунарная ангина.
2.Дифтерия глотки, ангина Симановского-Венсана, скарлатина, заглоточный
абсцесс.
3.Диагноз установлен на основании:
-жалоб (боль в горле, острое начало, повышение температуры),
-данных осмотра (выраженные явления интоксикации (температура 39,8 °С), гиперемия слизистой оболочки глотки, миндалины покрыты белыми налѐтами, не распространяющимися на нѐбные дужки, налѐты легко снимаются шпателем, регионарный лимфаденит).
4. Постельный режим на период лихорадки.
Обильное, дробное, тѐплое питьѐ.
Механически, химически, термически щадящая диета.
Антибактериальная терапия (эмпирически препаратами выбора являются защищѐнные пенициллины) на 10 дней.
Антигистаминные препараты.
Местные антисептические/антибактериальные препараты (орошение зева).
Жаропонижающие препараты при температуре выше 38,5 °С.
5. Мазок из зева ни носа на коринебактерии дифтерии.
Мазок из зева на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
ОАК, ОАМ, контроль 2 раза в месяц ОАК, ОАМ в течение месяца, ЭКГ по показаниям.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 162 [K002798]
1.Врождѐнный порок сердца (с цианозом, с обеднением малого круга кровообращения). Тетрада Фалло. Одышечно-цианотические приступы.
2.Диагноз «врожденный порок сердца (ВПС), тетрада Фалло» установлен на основании:
жалоб на быструю утомляемость, слабость, одышку при минимальной физической нагрузке, сердцебиение и боли в области сердца;
анамнеза болезни (с 6 месяцев появление одышечно-цианотических приступов);
клинического обследования (наличия симптомов хронической артериальной гипоксемии, гипоксемических кризов (одышечно-цианотических приступов), симптомов
151
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
гипотрофии);
признаков полицитемии в общем анализе крови.
3. Пациенту рекомендовано:
-консультация врача-детского кардиолога (для уточнения диагноза и определения тактики ведения ребѐнка);
-ЭКГ для выявления отклонения электрической оси вправо, признаков гипертрофии правого желудочка, замедления внутрижелудочковой проводимости;
-рентгенограмма органов грудной полости для обнаружения обеднения лѐгочного рисунка и сердца с характерной конфигурацией – в виде «деревянного башмачка»;
-ЭХО-КГ с допплером для выявления характерных признаков порока: большого ДМЖП, декстрапозиции аорты, наличия лѐгочного стеноза и гипертрофии правого желудочка.
4. Подаортальный (высокий мембранозный) дефект межжелудочковой перегородки, создающий условия для выравнивания давления в обоих желудочках.
Обструкция выхода из правого желудочка (стеноз лѐгочной артерии).
Гипертрофия миокарда правого желудочка вследствие обструкции его выхода.
Декстрапозиция аорты (аорта расположена непосредственно над дефектом межжелудочковой перегородки).
5. Успокоить ребѐнка, расстегнуть стесняющую одежду.
Провести ингаляцию увлажненного кислорода через маску.
Ввести Кордиамин в дозе 0,02 мл/кг подкожно или внутримышечно.
Ввести «литическую смесь» (Пипольфен, Аминазин, Анальгин (или Промедол), каждый из препаратов в разовой дозе по 0,1 мл/год жизни больного).
При тяжѐлом приступе обеспечить доступ к вене и при отсутствии эффекта от предыдущей терапии ввести 0,1% раствор Анаприлина в дозе 0,1 мг/кг в 10 мл 20% раствора Глюкозы внутривенно медленно.
При тяжѐлом приступе - 4% раствор натрия бикарбоната в дозе 4-5 мл/кг в/в медленно в течении 5 минут.
Противопоказаны сердечные гликозиды и диуретики.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 163 [K002799]
1.Врождѐнный порок сердца. Коарктация аорты. НК (СН) IIб ст.
2.Диагноз «врожденный порока сердца (ВПС), коарктация аорты», установлен на основании жалоб на одышку, недостаточные прибавки массы тела с рождения; анамнеза
152
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
заболевания: мать во время беременности, на 5 неделе – период кардиоэмбриогенеза, перенесла ОРВИ.
Данные клинического обследования:
-множественные стигмы дизэмбриогенеза;
-признаки гипотрофии;
-симптомы левожелудочковой и правожелудочковой сердечной недостаточности II б ст; наличие систолического шума, проводящегося за пределы сердца и расщепления II тона над лѐгочной артерией;
-отсутствие пульсации на бедренной артерии, повышение АД на верхних конечностях, снижение АД на нижних конечностях.
3. Пациенту рекомендовано:
-консультация врача-детского кардиолога (для уточнения диагноза и тактики ведения ребѐнка);
-ЭКГ (может быть: отклонение электрической оси сердца вправо, признаки повышения нагрузки на правые отделы сердца, признаки гипертрофии правого желудочка);
-рентгенограмма органов грудной полости (картина умеренного венозного застоя
влѐгких, увеличение размеров сердца, «аортальная» или овоидная форма сердца;
-ЭХО-КГ с допплером (на участке коарктации аорты визуализируется сужение просвета, может быть гипертрофия и дилатация желудочков).
4. Для измерения АД у ребѐнка 1 года жизни используют механический тонометр (сфигмоманометр).
При измерении артериального давления у детей прибор устанавливается так, чтобы нулевое деление манометра находилось на уровне измеряемой артерии, а измеряемая артерия в свою очередь должна находиться на уровне сердца, манжетку накладывают на плечо, чтобы локтевой сгиб оставался свободным, на 2 см выше локтевого сгиба; резиновым баллончиком накачивают воздух до исчезновения пульса на артерии; затем постепенно выпуская воздух из манжетки, замечают уровень на шкале в момент появления пульса (максимальное - систолическое давление); в момент исчезновения пульса получают результат минимального (диастолического) давления.
До 1 года max артериальное давление должно быть: 70 + n (где n - число месяцев жизни ребѐнка). АД min = от 1/2 до 2/3 АД max.
5. Наличие сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, гипотрофии у ребѐнка.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 164 [K002800]
153
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
1.Миокардит приобретенный, тяжѐлый, НК (СН) II б ст.
2.Диагноз поставлен на основании жалоб на снижение аппетита, рвоту, потерю массы тела, кашель, одышку; анамнеза болезни: в возрасте 11,5 месяцев ребѐнок перенѐс предположительно энтеровирусную инфекцию, через 2-3 недели после которой появились симптомы сердечной недостаточности, ухудшился аппетит, мальчик потерял в весе; данных клинического обследования: симптомы левожелудочковой и правожелудочковой сердечной недостаточности, «сердечный горб», расширение границ относительной сердечной тупости влево, наличие систолического шума на верхушке; результатов лабораторного обследования: в общем анализе крови анемия лѐгкая, ускорение СОЭ, в б/х анализе – увеличение уровня СРБ (маркера воспаления), КФК и КФК-МВ (кардиоспецифические ферменты - маркеры миокардиального повреждения).
3.Пациенту рекомендовано:
консультация врача-детского кардиолога (для уточнения диагноза и определения тактики ведения ребѐнка);
ЭКГ (могут отмечаться: снижение вольтажа зубцов, неспецифические изменения реполяризации, различные виды аритмий, признаки перегрузки (гипертрофии) отделов сердца, псевдоинфарктные изменения);
рентгенограмма органов грудной полости (определяются: увеличение сердца (с увеличением кардио-торакального индекса более 0,5) вплоть до кардиомегалии, изменение конфигурации сердца с развитием сферичности («шарообразности»), признаки венозного застоя в лѐгких);
ЭХО-КГ с допплером (определяются: дилатация полостей сердца с нарушением сократимости миокарда, клапанная недостаточность).
4.Основные группы препаратов для лечения сердечной недостаточности: ингибиторы АПФ, мочегонные, сердечные гликозиды, метаболические средства.
5.Симптомы гликозидной интоксикации со стороны сердечно-сосудистой системы
-желудочковая пароксизмальная тахикардия, желудочковая экстрасистолия, узловая тахикардия, синусовая брадикардия, синоаурикулярная блокада, мерцание и трепетание предсердий, AV блокада, снижение сегмента ST с образованием двухфазного зубца Т.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 165 [K002802]
1.Анемия гемолитическая наследственная, микросфероцитарная, тяжѐлая, период гемолитического криза.
2.Диагноз «анемия» установлен на основании резвившихся после перенесѐнной инфекции анемического (вялость ребѐнка, бледность кожи, тахикардия, систолический шум на верхушке) и желтушного синдромов (иктеричность кожи и видимых слизистых), спленомегалии, изменений в анализах крови (анемия тяжѐлая, микросфероцитарная, гиперрегенераторная; гипербилирубинемия за счѐт повышения преимущественно непрямого билирубина).
154
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
Наследственный характер анемии установлен на основании данных анамнеза о заболевании матери.
Тяжесть определена показателями гемоглобина и ретикулоцитов, непрямого билирубина.
Период криза установлен на основании наличия клинических проявлений и лабораторных изменений.
3. - определение осмотической резистентности эритроцитов – для выявления нестабильности мембраны эритроцитов (характерно для мембранопатий);
-анализ мочи на уробилин и желчные пигменты – дифференциальный диагноз с другими видами желтух;
-анализ крови на маркеры гепатита – исключение вирусного гепатита;
-УЗИ печени и селезѐнки – определение степени увеличения органов и проведения дифференциального диагноза с заболеваниями, протекающими с желтухой и анемией;
-электрофорез белков мембраны эритроцитов – для идентификации дефицитного белка в мембране эритроцита.
Определения группы крови и резус-фактора – для проведения трансфузионной терапии.
Обследование матери ребѐнка.
4. Цель терапии в период гемолитического криза – устранение билирубиновой интоксикации, восстановление уровня эритроцитов и гемоглобина.
Учитывая ранний возраст ребѐнка и тяжесть анемии, показана трансфузия эритроцитарной массы 8-10 мл/кг массы однократно.
Дезинтоксикационная терапия – глюкозо-солевыми растворами. Фолиевая кислота
2,5 мг/сут.
5. Спленэктомия является эффективным методом лечения при наследственном микросфероцитозе, приводит к уменьшению гемолиза и увеличению продолжительности жизни эритроцитов.
Показания к спленэктомии:
-тяжѐлая форма в возрасте не ранее 3 лет;
-среднетяжѐлая форма в возрасте 6- 12 лет;
-лѐгкая форма при наличии камней в желчном пузыре в возрасте старше 6 лет (одномоментное выполнение спленэктомии и холицистэктомии).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 166 [K002803]
155