Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
-жалоб больного на периодически отмечающиеся боли в эпигастрии, которые беспокоят более 6 месяцев;
-данных клинического обследования: умеренная болезненность в эпигастральной
иоколопупочной областях при пальпации;
-результатов ФЭГДС и гистологического исследования биоптата, выявивших признаки воспаления в слизистой желудка и ДПК и обсемененность Нр.
Дисфункция желчного пузыря по гипомоторному типу диагностирована на основании жалоб на постоянные, тупые, ноющие боли и чувство тяжести в правом подреберье, данных клинического обследования: увеличение печени, краевая иктеричность склер, слабо положительные симптомы Кера и Ортнера, запор.
3. Рекомендуется:
- общий анализ крови (с целью выявления/исключения воспаления в желчном пузыре);
-общий анализ мочи (с целью выявления уробилина, желчных кислот);
-биохимический анализ крови (холестерин, билирубин и его фракции, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, ГГТП для диагностики синдрома холестаза и исключения гепатита);
-копрограмма (оценка пищеварения);
-УЗИ органов брюшной полости (желчный пузырь, печень);
4.Холекинетики, холеретики.
5.Характер питания, гиподинамия, отягощѐнная по заболеваниям билиарной системы наследственность.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 171 [K002815]
1.Пневмония внебольничная, в нижней доле слева, среднетяжѐлая.
2.Диагноз «пневмония в нижней доле слева, внебольничная» поставлен на основании:
-данных анамнеза: на 5 день ОРИ «вторая волна» лихорадки, усиление кашля, отказ от еды;
-осмотра: наличие синдрома интоксикации (отказ от еды, фебрильная температура тела, бледность кожи);
-синдрома дыхательной недостаточности (одышка с участием вспомогательной мускулатуры, цианоз носогубного треугольника);
-респираторного синдрома (малопродуктивный частый кашель);
-бронхолѐгочного синдрома (слева ниже угла лопатки притупление перкуторного
161
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
звука, аускультативно ослабление дыхания и мелкопузырчатые влажные хрипы).
Внебольничная (так как возникла вне условий лечебного учреждения) и средней тяжести (так как нет осложнений).
3. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, фракции, СРБ) для оценки выраженности воспаления;
рентгенограмма лѐгких для подтверждения диагноза и уточнения морфологии пневмонии;
ЭКГ.
4. Амоксициллина клавуланат 50-60 мг/кг/сутки в 2 приѐма внутрь,
или Цефуроксим 50-100 мг/кг/сутки в/м в 2 введения,
или Цефтриаксон 50-75 мг/кг/сутки в/м в 2 введения.
Оценка эффективности антибактериального лечения должна проводиться в течение 24-48 часов от начала терапии.
Длительность антибактериальной терапии составляет 5-7 дней. 5. Муколитические препараты.
Жаропонижающие препараты при лихорадке выше 38,5 °С.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 172 [K003008]
1.Препаратом выбора при гипертермии у детей является Ацетоминофен (Парацетамол) в разовой дозе 10-15 мг/кг внутрь или 15-20 мг/кг ректально (max СД – 60 мг/кг), альтернативным препаратом является Ибупрофен в разовой дозе 5-10 мг/кг (max СД – 40 мг/кг).
2.Ацетоминофен (Парацетамол) является селективным блокатором ЦОГ3, поэтому обладает центральным жаропонижающим и болеутоляющим эффектами при минимальном риске (6%) побочных реакций.
Ибупрофен – неселективный блокатор ЦОГ, поэтому риск побочных эффектов составляет 20% (ульцерогенность, бронхообструкция, неблагоприятное влияние на кровь, нефротоксичность и др.).
3.При превышении рекомендуемых доз Ацетоминофена (Працетамола) > 60 мг/кг/сут появляется риск токсического воздействия на печень, что связано с образованием гепатотоксических метаболитов. Однако риск гепатотоксичности ниже у детей < 12 лет, чем у взрослых пациентов, что связано с несовершенством ферментативной системы Р450 и минимальным образованием гепатотоксических метаболитов у данной категории детей.
4.Ацетилсалициловая кислота в педиатрической практике в качестве
жаропонижающего средства при ОРВИ запрещена, так как увеличивает риск развития
162
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
синдрома Рея (Рейе). Поражаются гепатоциты, в частности, митохондриальный аппарат, вторично может возникнуть энцефалопатия. Частота летального исхода составляет 20%.
5. Метамизол натрия может быть использован как резервный жаропонижающий препарат при отсутствии эффекта от физических методов охлаждения и Ацетоминофена (Парацетамола) или Ибупрофена. Это связано с токсичностью препарата: гипотермия и коллаптоидные состояния, агранулоцитоз, аллергические реакции.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 173 [K003010]
1.При данной патологии полимикробная этиология, наряду с В-гемолитическим стрептококком (БГСА) присутствует и нормальная микрофлора ротовой полости (стафилококки и анаэробы).
2.Учитывая полимикробную (аэробно-анаэробную) этиологию заболевания препаратами выбора являются ИЗАП, т.к. данная группа антибиотиков характеризуется широким спектром действия и высокой бактерицидной активностью в отношении аэробно-анаэробной микрофлоры:
Амоксициллин + клавулановая кислота 1,2 г в/в 3 раза в день, с последующим переходом на пероральную форму – 1,0 г 2 раза в день или 0,625 3 раза в день или
Ампициллин+сульбактам 1,5 г в/в или в/м 3 раза в день, с последующим переходом на пероральную форму Амоксициллина/ клавуланата.
Длительность терапии (при адекватном дренировании) 7-10 дней.
3. В качестве альтернативных схем терапии паратонзиллярного абсцесса используется комбинация цефалоспоринов 1-2 генерации (Цефазолин, Цефуроксим) в/в, в/м с Метронидазолом в/в.
Цефалоспорины 1-2 поколения характеризуются бактерицидной активностью в отношении аэробной микрофлоры, а Метронидазол – анаэробной.
Или при аллергии на В-лактамные антибиотики линкосамиды (Клиндамицин, Линкомицин) в/в, в/м, являющиеся резервными препаратами.
Линкосамиды являются бактериостатиками в отношении причинно значимых микроорганизмов, при их использовании существует риск развития ААД
4.С учѐтом чувствительности выделенного микроорганизма терапию можно продолжить Ампициллин+Сульбактам 1,5 г 3 раза в день в/м, в/в + Гентамицин 160 мг 1 раз в день в/в, в/м.
5.Для антибиотиков аминогликозидов характерны нефротоксичность, ототоксичность, нейротоксичность, возможны аллергические реакции.
Для предупреждения их развития рекомендуется:
- длительность курса не более 10 дней,
163
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
-расчѐт дозы на вес тела,
-не сочетать с другими нефротоксичными и ототоксичными препаратами,
-контроль функции почек и органа слуха,
-повторный курс – не ранее, чем через 30 дней после окончания первого курса.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 174 [K003011]
1.Системная антибактериальная терапия требуется, так как продолжительность заболевания уже около двух недель, что говорит о возможной бактериальной этиологии заболевания. Возможными возбудителями острого гнойного гемисинусита являются пневмококк и гемофильная палочка.
2.Учитывая то, что девочка в амбулаторных условиях в предшествующие 3 месяца антибактериальную терапию не получала, препаратом выбора является Амоксициллин в СД 50 мг/кг, но не более 1,5 г/сут.
3.При отсутствии эффекта от стартовой терапии Амоксициллином рекомендуется переход на ИЗАП: Ампициллин/Сульбактам в СД 150 мг/кг в/м или Амоксициллин/Клавуланат 50-60 мг/кг (по Амоксициллину) в 3 приѐма в/в, с последующим переходом на пероральную форму.
В качестве альтернативы можно использовать цефалоспорины 3 генерации - Цефотаксим в СД – 100 мг/кг в/м с последующим переходом на пероральный Цефдиторен по 0,2 каждые 12 часов.
4. Так как в амбулаторных условиях ребѐнок не получал сосудосуживающие капли для купирования заложенности носа рекомендованы коротким курсом (3-5 дней) местные деконгестанты – 0,05% Оксиметазолин, 0,05% Ксилометазолин, 0,05% Нафазолин.
Жаропонижающие препараты не показаны.
5. При бесконтрольном использовании возможно развитие медикаментозного ринита, атрофического ринита, системных побочных эффектов: тошнота, головная боль, повышение АД, тахикардия.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 175 [K003012]
1.Антибактериальная терапия в данной ситуации необходима, т.к. в данном случае имеет место острое бактериальное воспаление, о чем свидетельствуют местные изменения
иданные гемограммы (нейтрофильный лейкоцитоз).
2.В данной ситуации наиболее предпочтительна группа ингибиторзащищенных аминопенициллинов. Данная группа характеризуется широким спектром действия, бактерицидной активностью в отношении аэробно-анаэробной микрофлоры, которые могут играть причинно значимую роль в развитии пахового лимфаденита.
3.В данной ситуации наиболее предпочтителен пероральный приѐм антибиотика:
Амоксициллин/Клавуланат в СД 50-60 мг/кг (по Амоксициллину) либо
164
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
Ампициллин/Сульбактам в СД – 25-50 мг/кг.
Длительность курса 7 дней.
4. При развитии аллергической реакции на пенициллины можно использовать цефалоспорины 2-4 генерации, так как риск перекрѐстной аллергии составляет всего 4%, и она максимальна только у цефалоспоринов 1 поколения.
В данной ситуации более показан цефалоспорин 2 поколения – Цефуроксим в СД 20 мг/кг перорально в 2 приѐма (широкий спектр действия).
5. При непереносимости цефалоспоринов можно использовать комбинацию Линкомицина внутрь 40 мг/кг/сут в 3 приѐма + Гентамицин в/м 3 мг/кг/сут в/м в один приѐм.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 176 [K003014]
1. Обязательным компонентом терапии ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом IIБ степени является назначение:
-антисекреторных препаратов – ингибиторы протонной помпы: Эзомепразол, Рабепразол, Омепразол в дозе 1 мг/кг/сут за 30 минут до еды в течение 3-4 недель – с целью снижения pН желудочного сока, а тем самым агрессивности рефлюктата при воздействии на слизистую пищевода;
-прокинетика Домперидона 0,25 мг/кг 3-4 раза в день за 30 минут до еды и перед сном - с целью нормализации моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта в течение 2-3 недель;
-антацидных препаратов (Маалокс, Фофалюгель, Гевискон) 3 раза в день и на ночь
-с целью снижения pН желудочного сока, а тем самым агрессивности рефлюктата при воздействии на слизистую пищевода, курсом до 3 недель.
2.Из препаратов ингибиторов протонной помпы менее предпочтителен Омепразол, так как являясь ингибитором микросомальных ферментов печени, от плохо сочетается с другими лекарственными средствами, повышает их токсичность.
3.Метоклопрамид, имея не только периферический, но и центральный механизмы действия, чаще вызывает побочные эффекты: явления паркинсонизма, беспокойство, чувство страха, сонливость, отеки, повышение АД, гормональные нарушения.
4.Необходимости в этом препарате нет, так как по механизму действия висмута трикалия дицитрат образует защитную пленку только на поверхности эрозивного либо язвенного дефекта (у пациента только воспалительные изменения).
5.Нет, не нужна, так как при обследовании на Helicobacter pylori результаты отрицательные.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 177 [K003016]
1. В ряде источников Арбидол позиционируется как эффективный
165