Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
диаметре, резкая гиперемия мягких тканей в месте инъекции (иногда отѐк захватывает всю ягодицу и распространяется на бедро и поясницу)).
К общим поствакцинальным осложнениям относят:
со стороны нервной системы - острый паралич, энцефалопатия, энцефалит, менингит, судороги и аллергические реакции, анафилактический шок, коллаптоидный эпизод, остеомиелит, упорный пронзительный крик, сепсис, синдром токсического шока.
5. Экстренное извещение на поствакцинальное осложнение подаѐтся в следующих случаях:
-анафилактический шок и другие аллергические реакции немедленного типа; синдром сывороточной болезни;
-энцефалит, энцефаломиелит, миелит, моно(поли)неврит, полирадикулоневрит, энцефалопатия, серозный менингит, афебрильные судороги, отсутствовавшие до прививки и повторяющиеся в течение 12 месяцев после прививки;
-острый миокардит, острый нефрит, тромбоцитопеническая пурпура, агранулоцитоз, гипопластическая анемия, системные заболевания соединительной ткани, хронический артрит;
-различные формы генерализованной БЦЖ-инфекции.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 88 [K001875]
1.НПР: ЗА – 12 мес., РП – 12 мес., РА – 12 мес., Н – 12 мес., ДР – 12 мес., ДО – 11 мес., НПР 2 группа 1 степень.
2.План вакцинации на 2 году жизни согласно национальному календарю
прививок:
12 месяцев - вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита;
15 месяцев - ревакцинация против пневмококковой инфекции;
18 месяцев - первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, первая ревакцинация против полиомиелита;
20 месяцев - вторая ревакцинация против полиомиелита.
3.Уровень резистентности высокий.
4.Отмечается снижение гемоглобина, что свидетельствует об анемии 1 степени.
5.Группа здоровья 2, так как у ребѐнка есть функциональные отклонения (снижение гемоглобина), НПР – 2 группа 1 степень.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 89 [K001883]
1. Инфекция мочевыводящих путей.
81
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
Диагноз «инфекция мочевыводящих путей (ИМВП)» выставлен на основании наличия у ребѐнка дизурического синдрома (поллакиурия, странгурия), развившегося после переохлаждения с минимальными симптомами интоксикации (лихорадка в пределах 37,5 °С в течение 1 суток). Локализация болей в животе заставляет думать об остром цистите.
2. Клинический анализ крови для оценки воспалительной активности. Для инфекции мочевыводящих путей, в отличие от пиелонефрита, не характерны изменения в виде лейкоцитоза, нейтрофилѐза, увеличения СОЭ.
Клинический анализ мочи с подсчѐтом количества лейкоцитов, эритроцитов и определением нитритов (скринирующее исследование мочи на нитриты, которые образуются в результате восстановления бактериями нитратов в нитриты позволяет подтвердить бактериальную этиологию заболевания). Для инфекции мочевыводящих путей характерна различной степени выраженности лейкоцитурия, гематурия. Обязательно повторное исследование мочи по окончании терапии.
Бактериологическое исследование мочи - выделение причинно-значимого инфекционного агента. Наиболее частым возбудителем у детей является Escherichia coli.
УЗИ почек, мочевого пузыря позволяет дать оценку размерам почек, состоянию чашечно-лоханочной системы, объѐму и состоянию стенки мочевого пузыря, заподозрить наличие аномалий строения мочевой системы (расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), стеноз мочеточника, и.др.), камней. Для цистита характерным является обнаружение утолщения слизистой и значительного количества «эхонегативной» взвеси. При остром цистите рентгеноурологическое обследование не показано. Выявление аномалий развития при ультразвуковом обследовании диктует необходимость дальнейшего урологического обследования.
Консультация врача-гинеколога - у части детей причиной дизурических расстройств и лейкоцитурии является локальное воспаление гениталий, кроме того наличие вульвовагинита может быть подтверждение восходящего пути инфицирования мочевыводящих путей.
3. Дети раннего возраста (менее 2 лет).
Наличие симптомов интоксикации.
Отсутствие возможности осуществить оральную регидратацию при наличии признаков обезвоживания.
Бактериемия и сепсис.
Рецидивирующее течение ИМВП для исключения еѐ вторичного характера и подбора адекватного противорецидивного лечения.
4. Постельный режим на период выраженных дизурических явлений. Показаны общее согревание больного и местные тепловые процедуры.
Диета с исключением острых, пряных блюд и специй. Показаны молочно-
82
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
растительные продукты, фрукты, богатые витаминами. Обильное питьѐ (увеличение суточного объѐма жидкости на 50% от возрастной нормы). Эффективно применение морса из клюквы, брусники.
Антибактериальная терапия. Препаратом выбора является Амоксициллин+Клавулановая кислота 50 мг/кг/сут. (по Амоксициллину) продолжительностью 5 - 7 дней (учитывая первый эпизод ИМВП, при отсутствии данных об аномалии развития почек и мочевыводящих путей и нарушениях уродинамики более длительный приѐм антибактериальных препаратов не показан). При отсутствии выраженной интоксикации и сохранной способности ребѐнка получать препарат через рот целесообразен пероральный приѐм препарата с первых суток лечения. Кроме того, назначают препараты цефалоспоринового ряда II - III поколения (Цефиксим, Цефуроксим аксетил, Цефтибутен).
5. Профилактика рецидивов ИМВП: регулярное опорожнение мочевого пузыря и кишечника, достаточное потребление жидкости, гигиена наружных половых органов.
При повторении эпизодов инфекции МВП (более 2 эпизодов у девочек и более 1 – у мальчиков) рекомендуется проведение рентгенурологического обследования для исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса и аномалий развития мочевыделительной системы.
Исследование мочи при появлении лихорадки без катаральных изменений со стороны верхних дыхательных путей.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 90 [K001884]
1.Болевой синдром.
2.Предварительный диагноз «мочекаменная болезнь. Ишурия. Хронический вторичный дизметаболический пиелонефрит. Обострение. Почечная колика».
Неотложная помощь заключается в следующем: назначение спазмолитических, болеутоляющих средств, например, Ависана (в таблетках по 0,05 г) внутрь по 1-2 таб. 3-4 раза в сутки после еды. Препарат способствует отхождению мелких конкрементов из мочевых путей. Применяется Атропина сульфат подкожно по 0,5-1 мл 0,1% раствора в сочетании с болеутоляющими средствами (Тримепиридин, Пантопон и др.). Показаны тѐплые ванны. Применяется внутрь Метамизол натрия (Баралгин) по 1-2 таб. 3 раза в сутки, детям школьного возраста по 10-20 кап. 3-4 раза в сутки, по 1-2 свечи 3 раза в сутки. При в/м введении эффект наступает через 20-30 мин., при в/в через 5-8 мин. Как спазмолитическое средство назначают Папаверина гидрохлорид – внутрь по 0,02-0,04 г.
После снятия приступа почечной колики ребѐнку показана госпитализация в детское нефрологическое отделение для полного нефроурологического обследования, консультации врача-детского уролога-андролога.
3. ОАМ: протеинурия, лейкоцитурия, гематурия, бактериурия.
4. Направить на третий уровень оказания медицинской помощи (в детское
83
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
урологическое отделение) или в межрайонный центр для консультации врача-детского уролога-андролога, врача-педиатра участкового, врача-нефролога для обследования и лечения заболевания.
5. Наблюдение пациента: мониторинг посева мочи, ОАМ, ОАК, УЗИ почек и мочевого пузыря в динамике заболевания; стол № 7, охранительный режим, фитотерапия. Контроль назначений врача-детского уролога-андролога, врача-нефролога. Консультация врача-нефролога по показаниям - врача-детского уролога-андролога для коррекции лечения в динамике заболевания.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 91 [K001885]
1.Синдром лихорадки, интоксикации, мочевой (пиурия), артериальной гипертензии.
2.Клинический диагноз «аномалия органов мочевой системы: врождѐнный правосторонний гидронефроз. ПМР 3 степени справа. Хронический вторичный обструктивный пиелонефрит, клебсиеллѐзной этиологии, обострение. Прогрессирование: правосторонняя рефлюкс-нефропатия. Вторичная артериальная гипертензия (реноваскулярная). ХБП II стадии (?)».
3.ОАК: ускорение СОЭ. ОАМ: протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия. Б/х: признаки воспаления – СРБ.
4.Направить на третий уровень оказания медицинской помощи (в детское нефрологическое отделение) для дополнительного обследования и лечения заболевания.
5.Наблюдение пациента: мониторинг посева мочи, ОАМ, ОАК, УЗИ почек и мочевого пузыря в динамике заболевания, динамический контроль АД; стол № 7, охранительный режим, нефропротективная стратегия, гипотензивная терапия, фитотерапия. Контроль назначений врача-нефролога, врача-детского уролога-андролога. Консультация врача-нефролога для коррекции лечения в динамике заболевания.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 92 [K001904]
1. ОРВИ, Острый обструктивный бронхит средней степени тяжести, ДН2 степени.
Диагноз ОРВИ поставлен на основании слизистых выделений из носа, кашля, температуры тела 37,5ºС, умеренной гиперемии зева. Появление у ребѐнка частого шумного дыхания с затруднѐнным выдохом, периорального цианоза, бочкообразной грудной клетки, коробочного оттенка перкуторного звука, наличия при аускультации множества сухих свистящих хрипов, удлинѐнного выдоха свидетельствует об обструкции (обструктивном бронхите). ДН2 степени - на основании возникновения одышки в покое, увеличения ЧДД до 50% от возрастной нормы, выраженное участие вспомогательной мускулатуры, кашель, выраженность аускультативной картины, вялый в сознании.
Но, учитывая третий эпизод обструкции, наличие в анамнезе мокнутия щѐк при введении прикорма, нельзя исключить риск формирования бронхиальной астмы, а для уточнения диагноза необходимо уточнить наследственность и провести исследование на
84
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
общие и специфические IgE.
2.Возникновение обструктивного типа дыхательной недостаточности связано, прежде всего, с отѐком слизистой и гиперсекрецией слизи, и в меньшей степени с бронхоспазмом, учитывая ранний возраст ребенка.
3.Ребѐнку 1 год 10 мес., его рост – 83 см, масса тела – 12 кг 800 г. Физическое развитие среднее, т. к. по росту – IV коридор, гармоничное, т. к. масса по росту в IV коридоре.
4.При ДН 2 степени вызов бригады скорой медицинской помощи.
Для снятия обструкции - использование комбинированного бронхоспазмолитика Фенотерол/Ипратропия бромид «Беродуал» в дозе 10 капель с 2 мл физиологического раствора через небулайзер, при отсутствии последнего внутривенное медленное введение раствора Эуфиллина в дозе 0,15 мл/кг (4-6 мг/кг) на физ. растворе.
При ДН 2 степени рекомендуется введение системных ГКС (Дексаметазон 0,5 мг/кг или Преднизолон 3-5 мг/кг) под контролем системного АД.
Ингаляции муколитика Амброксол «Лазолван» в дозе 1 мл. через небулайзер.
При отсутствии эффекта в течение 20 минут или на этапе СМП повторить ингаляцию беродуала в той же дозе.
На этапе СМП кислородотерапия. Госпитализация в инфекционный стационар.
5.Фенотерол/Ипратропия бромид «Беродуал» через небулайзер по 10 капель 3 раза
вдень 5 дней. Амброксол «Лазолван» по 1 мл 2-3 раза в день 5 дней. Учитывая риск развития бронхиальной астмы можно добавить через 15 мин после ингаляции Беродуала ингаляцию Будесонидом «Пульмикорт» по 0,25 мг 2 раза в день. Кроме этого, в терапии можно добавить противовирусный препарат: например, Анаферон детский по схеме: в первые 2 часа через 30 мин, затем еще 3 раза в день.
Наблюдение в IIБ группе с диагнозом: "Обструктивный бронхит, рецидивирующее течение, угроза БА в течение 1 года". Осмотр врачом-педиатром участковым 1 раз в 3 месяца, консультация врача-пульмонолога после обострения, клинический минимум 2 раза в год, исследование общего IgE, ведение пищевого дневника. Спирография вне обострения. Профилактика ОРВИ, посещение ДОУ после 3 лет. Гипоаллергенный быт и индивидуальная диета. Фитотерапия противопоказана. Вакцинация через месяц с подготовкой. Снятие с учѐта при отсутствии обструкции в течение года.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 93 [K001907]
1. ОРВИ, острый стенозирующий ларинготрахеит, средней степени тяжести. Стеноз II степени.
У ребѐнка ОРВИ проявляется в виде стенозирующего ларинготрахеита, так как имеется шумное дыхание, беспокойство, грубый, «лающий» кашель, с болью за грудиной, осипший голос, объективно - шумный вдох и одышка инспираторного характера с
85