Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
участием вспомогательной мускулатуры (втяжение в эпигастральной области, ярѐмной ямке, в межрѐберных промежутках) на высоте вдоха, в лѐгких жѐсткое дыхание с удлинѐнным вдохом, цианоз. Стеноз II степени (субкомпенсированный), так как одышка в покое, вяловат, умеренное увеличение ЧДД до 50% от возрастной нормы. Пульс учащѐн, в сознании.
2. Инородные тела гортани: внезапное начало на фоне еды, игры, отсутствие катаральных явлений.
Дифтерия гортани: постепенное стадийное начало, отсутствие эффекта от лечения, афония, налѐты в зеве.
Папилломатоз гортани: неэффективность терапии.
Эпиглоттит (в этиологии: гемофильная палочка, стафилококк): характерно: острое начало, температура 39-40°С, интоксикация, дисфагия, слюнотечение, голос не изменѐн, кашля нет. Общее тяжѐлое состояние, тяжѐлое дыхание.
Аллергический отѐк гортани: отягощѐнный аллергоанамнез, катаральных явлений нет, интоксикация отсутствует, резкое внезапное начало на фоне полного здоровья, часто в дневное время, часто сочетается с отѐком глаз.
Бактериальный трахеит: острый воспалительный процесс в трахее, сопровождающийся скоплением гнойной мокроты в подсвязочном пространстве; на фоне ОРВИ состояние ухудшается, нарастает дыхательная недостаточность, навязчивый кашель, резко выражены симптомы интоксикации.
3. Вирусология.
Мазок из зева на дифтерию.
При ухудшении состояния - ларингоскопия и газы крови: парциальное давление СО2 и О2.
4. Госпитализация в инфекционное отделение.
Пульсоксиметрия, кислородотерапия при показателе О2 менее 95%.
Ингаляции через небулайзер суспензии Будесонида в дозе 500-1000 мкг на одну ингаляцию, введение Дексаметазона в дозе 0,6 мг/кг в/м или Преднизолона 2,5 мг /кг под контролем уровня АД. Ингаляции Эпинефрина по 0,5 мл/кг (раствор 1 мг/мл) в 3 мл физ. раствора каждые 15-20 минут не более трѐх раз. Через 30 минут при отсутствии эффекта ингаляцию суспензии Будесонида повторить в той же дозе.
Сосудосуживающие капли в нос.
Антибиотики данному ребѐнку не показаны.
5. Антибактериальная терапия показана при эпиглоттите, дифтерийном крупе, бактериальном трахеите, другой респираторной патологии - средний отит, острый бактериальный риносинусит, острый аденоидит, острый тонзиллит, вызванный БСГА
86
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
(беттагемолитическим стрептококком группы А), пневмония. А также при следующих клинических показаниях:
при сохранении фебрильной температуры более трѐх дней;
асимметрия хрипов;
лейкоцитозе > 15×109/л и/или нейтрофилѐзе более 10 тыс/мкл, уровень СРБ более 30 мг/мл, прокальцитонин более 2 нг/мл;
инфекции, вызванной внутриклеточными возбудителями (хламидии, микоплазмы);
затяжной характер (> 2 недель) заболевания;
при выраженных признаках интоксикации (вялость, сонливость, потеря аппетита, рвота) более трѐх дней;
при наличии обильной гнойной мокроты в сочетании с интоксикацией;
недоношенным детям, детям раннего возраста (до 6 месяцев) с низкими показателями здоровья;
при неблагоприятном преморбидном фоне (пороки).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 94 [K001908]
1. Спазмофилия, явная форма - Ларингоспазм.
Рахит II, подострое течение, период разгара.
У ребѐнка выражены проявления рахита: теменные и лобные бугры, О-образное искривление нижних конечностей, деформация грудной клетки. Подострое течение рахита, так как преобладают процессы избыточного отложения остеоидной ткани.
Весной на фоне образования небольших количеств витамина Д под влиянием солнечных лучей отложение кальция в кости повышается, а всасывание его в кишечнике невелико. Уровень ионизированного кальция понижается и при изменении рН в сторону алкалоза при рахите в весеннее время могут возникнуть тонические и тонико-клонические судороги или другие проявления повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.
2. Обеспечить ребѐнку доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду;
снять ларингоспазм ребѐнку рефлекторно: лицо и тело ребѐнка обрызгать холодной водой; при отсутствии эффекта нажать шпателем на корень языка до появления рвотного рефлекса, попробовать ватной турундой раздражать носовые ходы до появления чихания;
Диазепам не показан для купирования ларингоспазма, так как состояние связано с гипокальциемией;
ввести внутривенно струйно раствор Глюконата Кальция 10% 1,0-2,0 мл, разведѐнный в 2 раза 20% раствором Декстрозы, под контролем пульса;
87
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
госпитализировать.
3. Для скрытой формы спазмофилии характерны:
симптом Хвостека – при поколачивании перед ухом в области распространения ветвей лицевого нерва появляются молниеносные сокращения лицевой мускулатуры в области рта, носа, нижнего, иногда верхнего века;
симптом Труссо – при сдавливании плеча эластическим жгутом возникает судорожное сведение пальцев руки в виде руки акушера;
симптом Маслова – при лѐгком уколе кожи отмечается остановка дыхания на высоте вдоха (у здорового ребѐнка такое раздражение вызывает учащение и углубление дыхательных движений).
4. Максимально ограничить или выполнять очень осторожно все неприятные процедуры для ребѐнка.
Максимально ограничить содержание коровьего молока в рационе ребѐнка из-за большого количества фосфатов и увеличить количество овощного прикорма.
После купирования ларингоспазма назначают препараты кальция и фосфора внутрь в суточной дозе (400-500 мг).
Терапию препаратами кальция необходимо продолжать до полного исчезновения симптомов скрытой спазмофилии.
Через 3-5 дней лечения препаратами кальция – витамин Д (Эргокальциферол водный) в дозе 2000-4000 МЕ/сут.
5. Благоприятный.
Очень редко тяжѐлый приступ ларингоспазма, если не оказана неотложная помощь, заканчивается летально.
Сильно затянувшееся эклампсическое состояние может отрицательно отразиться на ЦНС – может быть задержка психического развития.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 95 [K001917]
1. Заключение: социальный анамнез низкой отягощѐнности, генеалогический и биологический анамнез умеренной отягощѐнности. Физическое развитие среднее, дисгармоничное за счѐт избытка массы тела 1 степени. Нервно-психическое развитие I группа 3 подгруппа. Резистентность хорошая. Диагноз «атопический дерматит, младенческая форма, лѐгкой степени тяжести, период неполной ремиссии». Паратрофия с избытком массы тела 1 степени (12%). Риск по хроническим расстройствам питания, анемии, рахиту. Группа II А.
88
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
2. Атопический дерматит на основании анамнеза заболевания (три раза в течение года сыпь, связь с приѐмом шоколада матерью), клиники (для младенческой формы характерна сыпь и шелушение на лице и ягодичной области, сыпь на конечностях), период неполной ремиссии на основании отсутствия жалоб и наличия единичных элементов.
Паратрофия на основании дисгармоничности физического развития и объективных признаков дистрофии.
Запись в форме 112 – диспансерный эпикриз с рекомендациями и планом наблюдения на год.
3.Рекомендации: а) режим 5; б) кормить 5 раз через 4 часа, оставить грудное кормление утром и вечером. Наблюдать и исключать индивидуальные аллергены в меню матери и ребѐнка; в) регулярное закаливание ребѐнка; г) регулярно комплекс физических упражнений и массажа по возрасту (№5), д) купание с частотой не реже чем раз в 2 дня, увлажняющие средства на кожу 3-5 раз в день, е) прогулки ежедневные.
4.План наблюдения на год:
а) ежеквартально осмотр врачом-педиатром участковым, анализы крови, мочи, кал на яйца гельминтов;
б) при обострении кожного процесса – консультация врача-аллерголога- иммунолога, общий и специфические IgE к белку и желтку куриного яйца, коровьего молока;
в) профилактика рахита витамином Д3 в осенне-зимне-весенний период до 3 лет;
г) профилактика ОРВИ;
5. Если в анамнезе нет указаний на аллергическую реакцию немедленного типа на белок куриного яйца и аминогликозиды. Ребѐнок относится к группе риска на поствакцинальные осложнения, в период вакцинации - гипоаллергенная диета, профилактика ОРВИ, антигистаминные препараты, контроль реакции первые 30 минут.
Реакция Манту в 1 г., через 72 часа вакцинировать от краснухи, кори, эпидемического паротита.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 96 [K001918]
1.Физическое развитие - пониженное, гармоничное. НПР II.2 (II - дети с задержкой
вразвитии на 1 эпикризный срок, 2 - с нетипичным негармоничным развитием). Резистентность хорошая. Диагноз «последствия перинатального поражения ЦНС, гипертензионный синдром. Вторичная гипогалактия». Группа риска по анемии, рахиту, дистрофиям. Группа здоровья – IIБ.
2.ПП ЦНС на основании анамнеза (гестоз второй половины беременности, приѐм
89
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
антибиотика, кесарево сечение, лѐгкая асфиксия при рождении); жалоб на возбудимость, плохой сон; объективных данных (признаки гипертонуса сгибателей на руках и ногах, отстаѐт в движениях рук, опережает в общих движениях, особенности рефлексов, глазные симптомы, спонтанный рефлекс Бабинского, признаки вегетативной дистонии на коже и в кишечнике.
Гипогалактия в связи с недостаточной прибавкой в весе, жалобами, частыми прикладываниями к груди, редким стулом и мочеиспусканием.
3. а) осмотр врача-невролога;
б) анализ крови, анализ мочи, осмотр врачом-травматологом-ортопедом;
в) в течение 2 дней взвешивание до и после кормления (дать весы на дом);
г) при подтверждении гипогалактии стимуляция лактации и назначение докорма гипоаллергенной смесью в необходимом количестве через систему SNS;
д) охранительный режим, лечение положением, прогулки, купание в тѐплой воде ежедневно, сухая иммерсия, комплекс массажа № 1, через неделю № 2;
е) патронаж медсестры через 1 неделю, осмотр врачом-педиатром участковым через 2 недели;
ж) закаливание щадящее.
Профилактика анемии, рахита (рецепты).
4.Первый приѐм врача-невролога состоялся в 1 месяц, на оценку остроты процесса отводится месяц, при отсутствии прогрессирования неврологической симптоматики вакцинация не противопоказана. V 1-2-3 ВГВ по схеме 0-1-6 мес.; V 1-2 ПКВ - 2 - 4,5 мес., RV1 ПКВ - 15 мес., в год реакция Манту, вакцинация от кори, паротита, краснухи, ревакцинация от пневмококковой инфекции в 15 мес., АКДС и ОПВ в 18 мес., ОПВ в 20 мес.
5.Расчѐт питания: 115 ккал/кг=580 ккал=830 мл суточный объѐм. 6-7 разовое кормление по 140-120 мл, докорм гипоаллергенной смесью № 1 через систему SNS при снижении лактации на 25% в суточном объѐме 210 мл, то есть по 30-35 мл после каждого кормления грудью.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 97 [K001921]
1. Основной диагноз: «хронический антральный гастрит, период обострения». Недостаточность кардии, гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (I А). Перегиб желчного пузыря в области тела, дисфункция сфинктера Одди по билиарному и панкреатическому типам. Основной диагноз поставлен с учѐтом данных семейного анамнеза (язвенная болезнь 12-перстной кишки у матери, хронический гастрит у отца, что может указывать на возможную персистенцию хеликобактерной инфекции в семье),
90