Угрожающий самопроизвольный аборт характеризуется тем, что рост и развитие плодного яйца (эмбриона, плода) не нарушено, но имеются факторы риска прерывания беременности. Угрожающий самопроизвольный аборт — симптомы • боли внизу живота и в пояснице (ноющие, схваткообразного характера); • слизистые, слизисто-сукровичные выделения из половых путей при закрытой шейке матки; • при исследовании матки может иметь место повышение тонуса миометрия, в том числе — локальный тонус и повышение возбудимости матки. Для исключения гипердиагностики угрожающего аборта следует оценивать и другие объективные данные: • неустойчивый, сниженный характер базальной температуры (снижение до 36,9—37,0 °С); • укорочение длины шейки матки, расширение области внутреннего зева (0,3—0,5 см) — эти данные можно получить при бимануальном и ультразвуковом исследовании; • низкое расположение плодного яйца; • наличие ретрохориальной гематомы (участок отслойки хориона); • локальный гипертонус миометрия, который можно принять за миоматозный узел; • увеличение толщины воротникового пространства (свыше 2,5—3 мм в 8—9 нед гестации), что иногда свидетельствует о возможности порока развития плода (болезнь Дауна). Повторная оценка толщины воротникового пространства должна быть проведена в 11—14 нед. При нормальном кариотипе или отказе пациентки от инвазивной диагностической процедуры проводят динамическое эхографическое наблюдение. При выявлении хромосомных аномалий или тяжелых пороков развития следует предложить прерывание беременности по медицинским показаниям. Следует учесть, что в 50% отек исчезает к 18—20-й неделе беременности, поэтому расширение воротникового пространства — это только показание к более углубленному комплексному обследованию.
Угрожающий самопроизвольный аборт -лечение Лечение угрожающего самопроизвольного аборта. Тактика должна быть направлена на сохранение беременности.? Физический и половой покой (постельный и полупостельный режим).? Легкая успокаивающая терапия (травы — сбор успокоительный, отвар пустырника, валерианы), категорически не рекомендуются транквилизаторы и психотропные средства, которые обладают тератогенным действием в период эмбриогенеза и раннего плодового периода.? При гипертонусе матки после 9 нед гестации можно назначать препараты спазмолитического действия (но-шпа, магне В6) в умеренной дозировке; длительность приема не более 1—2 нед.? При выявлении сниженного содержания гормонов (ХГ, прогестерон) и отягощенном анамнезе (повторный выкидыш) рекомендуют препараты натурального прогестерона и ХГ (по 5000 ЕД 2 раза в неделю) в сроки после 8 нед.? В конце I триместра целесообразно внутривенное капельное введение иммуноглобулина (по 25,0 мл через день № 3 или октагама по 2,5 мг через день № 3).
Инфицированный аборт – аборт, при котором произошло инфицирование организма женщины и возникло местное или общее заболевание.
Инфекция, как правило, развивается при внебольничном прерывании беременности. При этом в организме женщины возникает ряд общих и местных ответных реакций, характер которых зависит от биологических свойств возбудителя инфекции, исходного состояния беременной, её иммунологического статуса ,объёма и тяжести травмы в процессе прерывания беременности.
Наиболее частыми возбудителями инфекции при инфицированных абортах являются условно – патогенные грам – отрицательные аэробные микроорганизмы – энтеробактерии (эшерихии, клебсиеллы, протей),неспорообразующие анаэробные бактерии, иногда выделяются золотистый стафилококк, стрептококки группы Д и В, эпидермальный стафилококк. При инфицированном аборте указанные микроорганизмы преимущественно обнаруживаются в виде ассоциаций с неспорообразующими анаэробами.
Существует прямая зависимость между массивностью обсеменённости микрофлорой полости матки и тяжестью клинического течения инфицированного аборта.
Симптомами инфицированного аборта и сопутствующих осложнений являются:
повышение температуры (свыше 37.5 0С), если оно не зависит от каких – либо сопутствующих заболеваний ( особенно характерно повышение температуры в сочетании с учащением пульса ,не соответствующим температуре);
озноб, предшествующий поступлению больной в стационар;
кровянисто – гнойные или гнилостные выделения из половых путей;
наличие на слизистой оболочке влагалища и шейки матки гнойных налётов;
болезненность при двуручном исследовании матки и её придатков;
иногда наличие выпота в брюшной полости и инфильтрации околоматочной клетчатки.
Инфицированный аборт при внебольничном вмешательстве можно заподозрить при немотивированно позднем обращении в лечебное учреждение больной с признаками беременности, а также на основании данных общего и специального обследования. Обычно характерно тяжёлое общее состояние женщины, выраженная интоксикация, распространение инфекции за пределы матки, иногда обильное кровотечение ,наличие свежих геморрагических повреждений слизистой оболочки влагалища и особенно шейки матки (следов от наложения пулевых щипцов), ожогов – химических, медикаментозных. Отмечаются изменения крови – анемия, лейкоцитоз и сдвиг нейтрофильной формулы влево, биохимические сдвиги; их степень зависит от тяжести течения инфекционного заболевания при осложнённом аборте.
При инфицированном аборте воспалительный процесс может ограничиться только маткой или распространиться за её пределы. К осложнениям инфицированного аборта относятся эндометрит, параметрит, сальпингоофорит, перфорация матки, пельвиоперитонит, перитонит, септический шок, сепсис.
Лечение инфицированного аборта начинают с удаления остатков плодного яйца с одновременной интенсивной терапией. Учитывая, что основными возбудителями, выделяемыми при инфицированном аборте и его наиболее тяжёлых осложнениях, являются условно – патогенные аэробные и анаэробные микроорганизмы, а также то обстоятельство, что указанные микроорганизмы обнаруживаются преимущественно в ассоциациях, необходимо начинать антибактериальную терапию с включением препаратов, воздействующих на аэробную и анаэробную флору (до получения результатов бактериологического исследования, по данным которого при необходимости может быть осуществлена коррекция проводимого лечения). Для воздействия на аэробную флору преимущественно используют пенициллины, аминогликозиды и цефалоспорины, а на неспорообразующие анаэробы – метронидозол или линкомицин.
Интенсивность антибактериальной терапии определяется клинической формой заболевания, тяжестью течения патологического процесса. При тяжёлом течении инфицированного выкидыша и его осложнений следует использовать комбинацию из 3х антибактериальных препаратов: пенициллины + аминогликозиды + метронидазол или линкомицин; аминогликозиды + цефалоспорины + метронидазол.
При операции прерывания беременности ЛН выдается на весь период нетрудоспособности, но не менее 3 дней, в том числе и при мини-аборте.
Пособие в связи с операцией по искусственному прерыванию беременности выдается за первые 3 дня временной нетрудоспособности. Начиная с 4-го дня, выплаты пособия продлеваются при операциях по медицинским показаниям и при самопроизвольном аборте, а также женщинам, среднемесячная заработная плата которых за два предшествующих календарных месяца не превышала установленного законом минимального размера. В остальных случаях, если временная нетрудоспособность в связи с операцией по искусственному прерыванию беременности продолжалась свыше 10 дней, выплата пособия возобновляется, начиная с 11-го дня временной нетрудоспособности.
Под перфорацией матки понимают повреждение стенок маточной полости вследствие хирургических манипуляций. Это осложнение представляет большую опасность для жизни и здоровья женщины, особенно в случае развития сепсиса или обильного кровотечения. Чаще всего травмирование внутреннего органа происходит при выполнении операции с помощью кюретки, абортцанга, маточного зонда. Рана может локализоваться в области дна, на передней, задней или боковых стенках. Иногда травмируются и близлежащие органы: придатки, мочевой пузырь, сальник, кишечник и пр.
Зачастую повреждение матки возникает при выполнении хирургического аборта. Риск данного осложнения увеличивается при прерывании беременности на поздних сроках. После 12 недель стенки матки значительно размягчаются и растягиваются. Также прободение возможно при установке внутриматочных контрацептивных средств, удалении патологических новообразований. Предрасполагающими факторами к перфорации матки являются:
анатомические особенности (например, перегиб матки кпереди или кзади),
наличие шрамов,
воспалительные заболевания,
недавно проведенные диагностические выскабливания.
Вероятность осложнения повышается при нарушении техники операции, недостаточном диагностическом обследовании.
Патологию классифицируют на два типа:
полная — травмируется вся стенка матки, осложнения появляются в случае повреждения кишечника, сальника, придатков.
неполная перфорация — затрагивается только первые два слоя, целостность серозной оболочки сохраняется.
Какпроявляется Поскольку во время операции пациентка находится под наркозом, острый болевой синдром не ощущается. В дальнейшем возникают жалобы на сильные боли в низу живота, появляется кровотечение различной интенсивности, слабость, повышается температура. На осложнения указывает бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, напряженный живот, симптомы раздражения брюшины. При подозрении на развитие осложнения проводится трансвагинальнное ультразвуковое исследование половых органов, лапароскопия.
При подтверждении диагноза пациентку немедленно госпитализируют, прикладывают холод на низ живота, назначают инфузионную терапию и готовят к операции. При незначительном повреждении иссекают края раны и зашивают ее. При этом следует перфорированное отверстие изолировать от общей брюшной полости. Техника хирургических манипуляций разрабатывается индивидуально в зависимости от размеров, расположения травмы. Рекомендуется при операциях по поводу перфорации матки использовать пенициллинотерапию. При проникновении инфекции показано удаление матки.
После операционного лечения больной необходим физический и психологический покой в течение недели. В период реабилитации назначают курс антибактериальных препаратов, легкую диету, полностью исключают тяжелый труд. При грамотном проведении операции прогноз благоприятный. Наступление беременности возможно спустя 1 год. Пациенткам требуется особый контроль со стороны гинеколога во время вынашивания ребенка.
Во время беременности создаются благоприятные условия для развития жировой клетчатки, биологический смысл которой заключается в защите будущего ребенка. Это обусловлено гормональной перестройкой в организме женщины, а именно повышенным синтезом прогестерона и хорионического гонадотропина (гормонов, поддерживающих беременность) и дефицитом эстрадиола, вырабатываемого яичниками преимущественно вне беременности. Действие этих гормонов и обусловливает отложение жировой ткани преимущественно в области молочных желез, ягодиц, бедер, живота.
У больных с ожирением беременность редко протекает без осложнений. К наиболее распространенным относят гестационный диабет, или диабет беременных, артериальную гипертонию, гиперкоагуляцию (повышение свертываемости крови), нарушение работы сердца. А так же гестоз, характеризующийся повышением артериального давления, появлением отеков и белка в моче; токсикоз, инфекции мочевыводящих путей, невынашивание или перенашивание беременности (состояние, при котором беременность длится более 41—42 недель), преждевременное излитие околоплодных вод, рождение ребенка с большой массой тела (более 4000 г).
Самым опасным осложнением является преэклампсия — наиболее тяжелая форма гестоза, основными признаками которой являются повышение систолического давления выше 140 мм рт. ст., диастолического давления выше 80 мм рт. ст., а также протеинурия (потеря с мочой более 3 г белка в сутки). Кроме вышеперечисленных симптомов могут наблюдаться признаки поражения других систем и органов: появление головных болей, болей в животе, нарушение зрения. При лабораторных исследованиях выявляют повышение уровня печеночных ферментов, изменения в свертывающей системе крови.
Ожирение оказывает влияние и на развитие ребенка. Как известно, фолиевая кислота играет ключевую роль в формировании нервной системы, а при ожирении ее обмен в организме беременной изменяется, что может привести к развитию пороков нервной системы у плода.
Первая половина беременности у большинства больных сахарным диабетом протекает без особых осложнений. Исключение составляет угроза самопроизвольного выкидыша.
Во второй половине беременности чаще возможны такие акушерские осложнения, как поздний гестоз, многоводие, угроза преждевременных родов, гипоксии плода, инфекции мочевыводящих путей.
Течение родов осложняет наличие крупного плода, что является причиной целого ряда дальнейших осложнений в родах: слабость родовых сил, несвоевременное излитие околоплодных вод, нарастание гипоксии плода, развитие функционально-узкого таза, затрудненное рождение плечевого пояса, развитие эндометрита в родах, родовой травматизм матери и плода.
Сахарный диабет матери оказывает большое влияние на развитие плода и новорожденного. Существует ряд особенностей, отличающих детей, рожденных больными сахарным диабетом женщинами, от потомства здоровых матерей. К ним относят характерный внешний вид (круглое лунообразное лицо, чрезмерно развита подкожная жировая клетчатка), большое количество кровоизлияний на коже лица и конечностях, отечность, цианотичность; крупная масса, значительная частота пороков развития, функциональная незрелость органов и систем. Наиболее тяжелым проявлением диабетической фетопатии является высокая перинатальная смертность детей. У нелеченых во время беременности женщин она достигает 70-80%. При условии специализированного наблюдения за страдающими сахарным диабетом беременных перинатальная смертность детей резко снижается и достигает 15%. Сегодня во многих клиниках эта цифра не превышает 7-8%.
Каждая больная сахарным диабетом подлежит госпитализации во время беременности не менее 3 раз.
Первая госпитализация на ранних сроках
тщательное клиническое обследование;
установление диабетического и акушерского диагноза;
определение степени риска;
решение вопроса о целесообразности сохранения беременности.
устанавливают диетотерапию, инъекционную инсулинотерапию.
Противопоказаниями к сохранению беременности при СД
наличие прогрессирующих сосудистых осложнений диабета,
инсулинорезистентные и лабильные формы,
сочетание сахарного диабета с изосерологической несовместимостью.
Вторая госпитализация (после 20 нед беременности) обусловлена ухудшением течения СД.
Третья госпитализация (после 32 нед беременности) связана с третьим критическим сроком
подготовка к родам
контроль состояния плода:
1. ультразвуковая фетометрия
2. плацентография
3. кардиотокография,
4. определение уровня эстриола
5. плацентарного лактогена в крови.
Одновременно с подготовкой беременной к родам проводится комплекс мероприятий, направленных на нормализацию маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровообращения.
Роды проводят через естественные родовые пути.
Показания к операции КС (кроме акушерских) следующие:
сосудистые осложнения сахарного диабета,
прогрессирующие во время беременности;
лабильный диабет со склонностью к кетоацитозу,
тяжелый гестоз и сахарный диабет,
нарастание явлений нейроретинопатии, явлений интеркапиллярного гломерулосклероза, и ОПН.