Материал: Ответы к экзамену по акушерству V 2021 mzy

58. Аномалии родовой деятельности. Этиология, диагностика, лечение, группы риска.

К аномалиям сократительной деятельности матки относятся:

1. патологический прелиминарный период,

2. слабость родовой деятельности,

3. чрезмерная родовая деятельность

4. дискоординированная родовая деятельность.

К группе риска относятся первородящие в возрасте до 18 лет и старше 30 лет, а также беременные и роженицы, у которых имели место:

- частые острые инфекционные заболевания, хронические инфекционно-аллергические заболевания;

- позднее и раннее наступление менархе, нарушения менструального цикла;

- нарушение генеративной функции;

- воспалительные заболевания половых органов;

- эндокринопатии, нарушение липидного обмена (особенно ожирение III и IV степени);

- осложненное течение предыдущих родов - аномалии родовой деятельности, оперативное родоразрешение

- осложненное течение настоящей беременности (угроза прерывания, гестоз, многоводие, многоплодие, крупный плод);

- расположение плаценты в дне матки и по передней ее стенке.

Этиология: Доминанта родов это функциональная система, которая объединяет следующие звенья: церебральные структуры — гипофизарная зона гипоталамуса — передняя доля гипофиза — яичники-матка с системой плод-плацента. Нарушения на отдельных уровнях этой системы как со стороны матери, так и плода-плаценты приводят к отклонению от нормального течения родов, что проявляется нарушением сократительной деятельности матки (СДМ).

Клинические факторы:

1. акушерские (преждевременное излитие околоплодных вод, диспропорция между размерами головки плода и размерами родового канала, дистрофические и структурные изменения в матке, ригидность шейки матки, перерастяжение матки в связи с многоводием, многоплодием, аномалии расположения плаценты, тазовые предлежания плода, поздний гестоз);

2. факторы, связанные с патологией репродуктивной системы (инфантилизм, аномалии развития половых органов, возраст женщины старше 30 лет и моложе 18 лет, нарушения менструального цикла, нейроэндокринные нарушения, искусственные аборты, операции на матке, миома, воспалительные заболевания женских половых органов);

3. общесоматические заболевания, инфекции, интоксикации, органические заболевания ЦНС, ожирение различного генеза, диэнцефальная патология, анемия;

4. факторы, исходящие от плода (гипотрофия плода, внутриутробные инфекции плода, анэнцефалия и другие пороки развития, перезрелый плод, иммуноконфликтная беременность, фетоплацентарная недостаточность);

5. ятрогенные факторы (необоснованное и несвоевременное применение родостимулирующих средств и методов, неумелое обезболивание родов, несвоевременное вскрытие плодного пузыря, грубые исследования и манипуляции).

Патологический прелиминарный период

Критериями диагностики патологического прелиминарного периода служат:

- длительные (10-14 ч и более), нерегулярные, болезненные, нарушающие суточный ритм сна и бодрствования, перемежающиеся по силе схватки; по данным КТГ, внутриматочное давление во время схватки менее 20 мм рт. ст., сила схваток не соответствует субъективным ощущениям женщины;

- отсутствие в динамике структурных изменений шейки матки (при влагалищном исследовании наиболее часто наблюдается «незрелая» шейка матки);

- появление признаков гипоксии плода.

Ведение беременных с патологическим прелиминарным периодом включает подготовку шейки матки к родам при «незрелых» родовых путях (медикаментозный сон-отдых, введение спазмолитиков), регуляцию сократительной деятельности матки и профилактику гипоксии плода. При установленном диагнозе патологического прелиминарного периода противопоказано введение беременной утеротоников.

Медикаментозный сон-отдых

Sol. Natrii oxybutyratis (80 мл 5 % раствора перорально)

Sol Phentanyli (4 мл 0,005 % раствора внутримышечно)

Sol. Dimedroli (3 мл 1 % раствора внутримышечно).

Спазмолитические средства (но-шпа, папаверин)

Регуляция сократительной деятельности матки β-адреномиметик (Sol Giniprali 10 мкг-2 мл в 400 мл изотонического раствора в течение не менее 3-4 ч со скоростью введения 20 капель в мин)

Профилактика гипоксии плода включает кислородотерапию, внутривенное введение глюкозы, сигетина, пирацетама, антиоксидантов.

Слабость родовой деятельности

Критериями диагностики слабости родовой деятельности служат

- регулярные, недостаточные по силе и продолжительности схватки, с удлиненными интервалами; по данным КТГ, внутриматочное давление во время схватки 35-20 мм рт. ст. и ниже;

- замедление (прекращение) раскрытия шейки матки (менее 1 см в час у первородящих и 2-3 см в час у повторнородящих);

- замедление (прекращение) продвижения предлежащей части плода.

Для назначения адекватного лечения необходимо выявить причины слабости родовой деятельности и установить противопоказания (рубец на матке, крупный плод, анатомически и клинически узкий таз, начавшаяся гипоксия плода и др.) к применению родостимулирующей терапии.

Лечение включает: медикаментозный сон, создание энергетического фона, введение утеротоников и профилактику гипоксии плода.

При усталости роженицы, раскрытии шейки матки менее чем на 3-4 см и при целом плодном пузыре показан медикаментозный сон-отдых в течение 2-4 ч.

При раскрытии шейки матки менее чем на 3-4 см, отсутствии плодного пузыря (преждевременное или раннее излитие околоплодных вод) и усталости роженицы показано внутривенное капельное введение простагландинов (простенон).

При раскрытии шейки матки на 3-4 см и более показана амниотомия с последующим наблюдением за характером схваток. При отсутствии родоускоряющего эффекта в течение часа после амниотомии и отсутствии противопоказаний - утеротоники

59. Операция наложения акушерских щипцов. Показания. Условия. Техника наложения.

Акушерскими щипцами называется инструмент(Симсона-Феноменова), предназначенный для извлечения плода за головку.

Показания:

В интересах плода: гипоксия

В интересах роженицы:

1) слабость родовой деятельности, сопровождающаяся остановкой поступательного движения плода в конце периода изгнания;

2) тяжелые проявления позднего гестоза (преэклампсия, эклампсия, выраженная гипертензия, не поддающаяся консервативной терапии);

3) кровотечение во II периоде родов, обусловленное преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом сосудов при оболочечном прикреплении пуповины;

4) болезни ССС в стадии декомпенсации;

Условия

 Живой плод

 Полное раскрытие маточного зева

 Отсутствие плодного пузыря.

 Головка плода должна находиться в узкой части полости или в выходе из малого таза.

 Головка плода должна соответствовать средним размерам головки доношенного плода

 Достаточные размеры таза

Операция включает пять этапов:

1. введение ложек и расположение их на головке плода (левая ложка, левой рукой, расположена в левой половине малого таза; на подбородке, верхней челюсти и теменной кости плода), по аналогии правая сторона

2. замыкание ветвей щипцов,

3. пробная тракция,

4. извлечение головки,

5. снятие щипцов.

60. Операция кесарева сечения. Показания в современном акушерстве. Техника. Осложнения. Профилактика кровотечения.

Кесарево сечение — акушерская операция, в ходе которой плод и послед извлекаются из матки через искусственно созданный разрез в ее стенке.

Показания к кесареву сечению.

Абсолютные показания:

I. Патология, исключающая влагалищное родоразрешение:

1. сужение таза III и IV степеней, когда истинная акушерская конъюгата составляет 7,5—8,0 см или меньше;

2. таз с резко выраженными остеомиелитическими изменениями;

3. опухоли таза, шеечные миомы, опухоли яичников, мочевого пузыря, блокирующие родовые пути;

4. выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища;

5. полное предлежание плаценты.

II. Патология, при которой КС является методом выбора:

1. неполное предлежание плаценты при наличии кровотечения;

2. преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

3. поперечное и устойчивое косое положение плода;

4. неполноценность рубца на матке;

5. мочеполовые и кишечно-половые свищи в прошлом и настоящем

6. клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери;

7. эклампсия (при невозможности влагалищного родоразрешения в ближайшие 2—3 ч);

8. угрожающий разрыв матки;

9. состояние агонии или смерть матери при живом и жизнеспособном плоде.

Относительные показания:

1. анатомически узкий таз I и II степеней сужения в сочетании с другими неблагоприятными факторами (тазовое предлежание плода, неправильные вставления головки, крупный плод, переношенная беременность, мертворождение в анамнезе и др.);

2. неправильные вставления головки — переднеголовное, лобное, передний вид лицевого вставления, высокое прямое стояние сагиттального шва;

3. угрожающая или начавшаяся гипоксия плода;

4. аномалии родовой деятельности, не поддающиеся консервативной терапии или сочетающиеся с другими относительными показаниями;

5. тазовые предлежания плода;

6. поздний гестоз легкой или средней степени тяжести, требующий родоразрешения при отсутствии условий для его проведения через естественные родовые пути;

7. переношенная беременность при отсутствии готовности организма беременной к родам или в сочетании с другими акушерскими осложнениями;

8. возраст первородящей свыше 30 лет в сочетании с другими неблагоприятными для естественного родоразрешения факторами;

9. отягощенный акушерский или гинекологический анамнез (мертворождения, невынашивание беременности, длительное бесплодие и т. п.);

10. крупный плод;

11. выпадение пуповины;

12. пороки развития матки;

13. экстрагенитальные заболевания, требующие быстрого родоразрешения при отсутствии условий для его проведения через естественные родовые пути.

Виды:

1. Интраперитонеальное с поперечным разрезом в нижнем сегменте матки

o чревосечение;

o вскрытие нижнего сегмента матки;

o извлечение плода и последа;

o зашивание стенки матки и послойное ушивание брюшной стенки.

2. Классическое ( продольно разрез)

3. Экстраперитонеальное

Осложнения:

1. Синдром Мендельсона. Возникает в результате регургитации кислого содержимого желудка в дыхательные пути.

2. Синдром сдавления нижней полой вены: снижается венозный возврат к сердцу, снижается сердечный выброс, снижается АД, возникает коллапс.

3. Кровотечение во время операции. Причинами в данном случае будет гестоз ( при котором уже имеется хроническая стадия ДВС-синдрома), патология свертывающей системы крови, задержка частей последа , гипотонические состояния матки.

При гипотонических состояниях необходимо проводить терапию утеротониками, при гестозе - инфузионная терапия.

Если данные мероприятия неэффективны, то объем операции необходимо расширить до экстирпации матки.

61.Операции поворота плода на ножку. Показания, условия.

Классический поворот плода на ножку. Этот поворот по существу является комбинированным: одна рука внутри матки активно поворачивает плод а вторая рука снаружи также оказывает не менее активные движения.

Классический поворот на ножку при полном открытии зева производят, как правило, при поперечном, косом положении плода и реже при головном предлежании.

В современном акушерстве при поперечном положении жизнеспособ­ного плода чаще производят кесарево сечение, так как классический пово­рот является далеко не безопасной операцией для ребенка. Однако если повторнородящая с плодом небольших размеров, полным раскрытием зева и целыми или только излившимися водами поступает в родовспомогатель­ное учреждение, то ей возможно произвести классический поворот плода на ножку. Эта операция сохраняется в акушерской практике при необходи­мости извлечения второго плода из двойни в случае его поперечного поло­жения. К повороту плода на ножку второго плода из двойни приходится прибегать и при головном предлежании, если вследствие начавшейся гипок­сии необходимо срочно извлечь плод из матки.

При производстве классического поворота плода на ножку чрезвычайно важно учитывать условия и противопоказания.

Условия:

1) полное или почти полное раскрытие маточного зева;

2) подвижность плода;

3) плодный пузырь либо цел, либо только что произошло его вскрытие;

4) размеры плода должны соответствовать разме­рам таза матери.

Противопоказаниями являются:

1) потеря подвижности плода вследствие излитая около­плодных вод - запущенное поперечное положение плода;

2) наличие руб­цовых изменений на матке;

3) угрожающий разрыв матки

4) сужение размеров таза,

5) изменения мягких родовых путей матери, препятствующие рождению ребенка (низко расположенный миоматозный узел и др .)

Операцию производят только под наркозом, кот. обеспечивает расслабление мышц матери и передней брюшной стенки. Обрабатывают наружные половые органы и влагалище роженицы, которую укладывают на гинекологическое кресло.

Техника: операция имеет 3 этапа:

1 этап – введение руки врача в матку. Выбирают, какую руку вводить. Правило: при 1-й позиции (головка слева) - введение левой руки, при второй (головка справа) - правой. Для облегчения введения руки в родовые пути левой рукой раздвигают малые половые губы, а правую руку с вытянутыми и собранными вместе пальцами — рука акушера — вводят во влагалище, надавливая на заднюю стенку его. Во избежание травматизации тканей наружных по­ловых органов и влагалища кисть руки вводят в прямом размере входа в таз, затем осторожно продвигают в полость матки. Руку следует вводить вне схватки. Если плодный пузырь цел, то его вскрывают и руку тут же вводят в матку, чтобы избежать выпадения пуповины. Левую руку перемещают на дно матки снаружи.

Этап II состоит в нахождении ножки. Этому способствует рука, распо­ложенная снаружи, которой при необходимости подводят к дну матки го­ловку и подают тазовый конец к внутренней руке. Обычно захватывают одну ножку, а выбирают ее в зависимости от вида. При переднем виде (спинка кпереди) захватывают нижележащую ножку, а при заднем (спинка кзади) — вышележащую. При правильном выборе ножек поворот заканчивается об­разованием переднего вида тазового предлежания. Если обнаружится задний вид, то приходится переводить его в передний.

Для отыскания ножек существует короткий и длинный путь. При ко­ротком пути врач направляет находящуюся внутри матки руку сразу же к предполагаемому месту расположения ножки. При длинном пути внутрен­няя рука скользит по краю туловища сначала к бедру, а от бедра к стопе. Важно отличить ножку плода от ручки. Кисть ручки от стопы отличается наличием более длинных пальцев и отстоящим от кисти большим пальцем. Если вместо ножки извлекается ручка, то на нее надевают марлевую петлю и нежно отводят в сторону головки. Ножку захватывают за голень чаще всего кистью, что более удобно в плане дальнейшей манипуляции и менее травматично для плода. При захвате ножки за голень большой палец руки не должен доходить до подколенной ямки, тем более ее сдавли­вать. Реже голень захватывают в области лодыжки II и III пальцем. Последний способ захвата голени может привести к перелому голени при этом рука оперирующего быстро устает. Обнаружению и захвату ножки помогают рукой, расположенной снаружи, которой отодвигают головку, а тазовый конец приближают к внутренней руке.