Этап III — непосредственно поворот плода, осуществляемый с помощью двух рук. "Внутренней" рукой подтягивают ножку сначала к внутреннему зеву матки, а затем выводят ее из влагалища, а "наружной" рукой энергично отводят головку к дну матки. Поворот считается закончен­ным, когда ножка плода выведена из влагалища до коленного сустава, а плод принял продольное положение. Весьма целесообразно проводить ком­бинированный поворот плода на ножку под контролем УЗИ.

После поворота живого плода на ножку приступают к извлечению плода за тазовый конец. При мертвом и нежизнеспо­собном плоде роды в дальнейшем могут быть самостоятельными.

При повороте плода на ножку могут возникать осложнения как со стороны матери, так и со стороны плода: 1) разрыв матки; 2) гипоксия, травма плода, вплоть до его гибели.

Во избежание разрыва матки не следует насильственно преодолевать сопротивление матки при повороте плода Следует углубить наркоз или перейти к операции кесарева сечения. В случае гибели плода показана плодоразрушающая операция.

62.Осмотр шейки матки после родов посредством зеркал. Показания, техника.

Цель:диагностика разрыва шейки матки в родах.

Условия:родильница находится на кровати Рахманова в положении на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены. Акушер моет руки, одевает стерильные перчатки и обрабатывает их раствором антисептика.

Инструменты:зеркало, подъемник, окончатые зажимы или пулевые щипцы две пары, корнцанг.

Показания:

· Разрывы родовых путей

· Кровотечения из родовых путей неясной этиологии

· Стремительные и быстрые роды

Техника:

-Врач обрабатывает наружные половые органы, внутреннюю поверхность бедер, промежность и область ануса с помощью корнцанга и марлевого тампона, смоченного5% настойкой йода,

-1 и 2 пальцами левой руки раздвигает половые губы, правой рукой во влагалище боком вводит ложку зеркала, разворачивает ее и оттягивает заднюю стенку влагалища вниз, затем вводит подъемник и оттягивает переднюю стенку влагалища вверх. Инструменты передаются ассистенту.

- На видимые края шейки матки накладываются с двух сторон зажимы, затеем левый зажим снимается, а правый подтягивает край шейки матки влево и снова на видимый край шейки снизу накладывается снятый зажим. Таким образом, поочередно снимая и перемещая зажимы, шейка матки осматривается по всей окружности по часовой стрелке.

63.Ручное обследование полости матки после родов. Показания, техника.

Показания к операции: задержка долек или части долек плаценты, сомнение в целости ее независимо от наличия или отсутствия кровотечения; кровотечение при задержке всех оболочек; после таких акушерских операций, как эмбриотомия, наружновнутренний поворот, наложение полостных щипцов, в случае если последние две операции были технически трудными; после родов у женщины, ранее перенесшей операцию кесарева сечения.

Техника операции. Левой рукой раздвигают половые губы, кисть правой руки, сложенную в виде конуса, вводят во влага­лище, а затем в полость матки. Наружная рука фиксирует стенки матки через переднюю брюшную стенку. Внутренняя рука обходит стенки матки на всем их протяжении. Обнаруженные при этом обрывки плацентарной ткани и оболочек удаляются рукой. При выявлении разрыва матки немедленно приступают к чревосечению для зашивания разрыва или удаления матки,

В случае если при ручном обследовании полости матки не обнаружено остатков плацентарной ткани и целость матки не вызывает сомнений, а кровотечение продолж ается, то выполняется наружновнутренний массаж матки. Для этого внутреннюю руку сжимают в кулак и с помощью наружной руки производят массаж матки на кулаке. Достигнув хорошего сокращения матки, массаж прекращается.

Ведение родильниц после ручного вхождения в полость матки предусматривает проведение комплексной профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде, которая включает назначение антибиотиков, нит-рофуранов, утеротонических средств, а также препаратов, повышающих неспецифическую реактивность организма к инфекции (витамины С, В12, имму-нокорректоры и т. п.

64. Плодоразрушающие операции. Показания. Условия. Противопоказания. Техника.

Плодоразрушающими операциями называются оперативные вмешательства, посредством которых достигается уменьшение объема и размеров плода. Необходимость в выполнении плодоразрушающих операций возникает в случаях, когда извлечение через естественные родовые пути неуменьшенного в размерах плода невозможно или представляет большой риск для здоровья матери.

К наиболее типичным вмешательствам относятся следующие:

1. Уменьшение объема предлежащей или последующей (при тазовых предлежаниях) головки. Операция носит название краниотомии и осуществляется путем перфорации головки, разрушения и удаления мозга.

2. Операции, посредством которых плод извлекается по частям, называются эмбриотомией. К ним относятся декапитация и экзентерация (эвентерация, эвисцерация).

3. Операции, при которых уменьшение объема плода достигается за счет увеличения взаимоподвижности отдельных его частей. К ним относятся спондилотомия и клейдотомия.

Плодоразрушающие операции показаны в следующих случаях:

1. наличие несоответствия между размерами плода и таза матери (крупный плод, гидроцефалия, патологические вставления головки, сужение таза, поперечное положение плода);

2. необходимость экстренного родоразрешения роженицы с мертвым плодом (угрожающий разрыв матки, кровотечение при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, эклампсия).

Условия для выполнения плодоразрушающих операций:

1. мертвый плод;

2. размер истинной акушерской конъюгаты более 7 см, т. е. отсутствие абсолютного сужения таза, при котором невозможно извлечение даже уменьшенного в размерах плода;

3. раскрытие маточного зева не менее 6 см;

4. отсутствие плодного пузыря;

5. применение наркоза, необходимого для обезболивания операции, устранения отрицательных переживаний роженицы, а также расслабления брюшной стенки матки.

Краниотомия — операция, при которой нарушается целостность черепа плода с целью уменьшения его

объема и последующего извлечения.

Краниотомия включает 3 отдельные операции:

1. перфорация головки;

2. эксцеребрация (разрушение и удаление мозга);

3. краниоклазия (извлечение краниокластом перфорированной и освобожденной от мозга головки).

Показания к краниотомии:

1. несоответствие между размерами плода и таза матери, обусловленное различными причинами;

2. невозможность извлечения последующей головки плода (например, при гидроцефалии);

3. тяжелое состояние роженицы, требующее немедленного родоразрешения.

Перфорация головки.

При выполнении перфорации головки во всех случаях необходимо строгое соблюдение двух правил:

1) операция производится под контролем зрения, т. е. после введения широких акушерских зеркал;

2) головка фиксируется не только через переднюю брюшную стенку, но и за счет захвата кожи головки двумя пулевыми или двузубыми щипцами.

Перфорация головки осуществляется перфораторами (ножницеобразные и трепановидные).

Операция включает 3 момента: 1) обнажение головки; 2) рассечение мягких тканей головки; 3) собственно перфорация.

65. Внутриутробная гипоксия плода. Причины, клиника, лечение, профилактика.

Гипоксия внутриутробного плода - патологическое состояние, связанное с кислородной недостаточностью во время беременности и в родах.

Причины:

1 ЗАБОЛЕВАНИЯ МАТЕРИ.

1. Кровопотеря - акушерские кровотечения - при отслойке плаценты, при предлежании плаценты, разрыве матки; заболевания крови (анемия, лейкоз и т.п.).

2. Шоковые состояния любого происхождения.

3. Врожденные и приобретенные пороки сердца с нарушением гемодинамики.

4. Заболевания бронхо-легочной системы с нарушением газообмена.

2. ПАТОЛОГИЯ МАТОЧНО-ПЛАЦЕНТАРНОГО КРОВОТОКА.

1. Патология пуповины (коллизии):

 обвитие пуповины вокруг конечностей

 выпадение пуповины

 прижатие пуповины в процессе родов при тазовом предлежании

2. Кровотечения:

 при отслойке плаценты

 при предлежании плаценты.

3. Дистрофические изменения сосудов:

 при гестозе

 при переношенной беременности (старение плаценты)

3. ПРИЧИНЫ , СВЯЗАННЫЕ С ПЛОДОМ.

 Гемолитическая болезнь новорожденного

 Пороки сердца.

 Другие аномалии развития.

 Внутриутробная инфекция.

Клиника

тахикардия, приглушенность тонов. В норме сердцебиение 120-160 ударов в минуту.

появление мекония в околоплодных водах.

в начале - учащение и усиление движений, потом - замедление и урежение движений.

В первом периоде родов сердцебиение увеличивается в ответ на схватку, во втором периоде возможно кратковременное урежение сердцебиения, связанное с прижатием головки. При головном предлежании до 80 ударов в минут, при тазовом предлежании за норму можно считать даже тахикардию до 180 ударов в минут, что связано с особенностями расположения головки в области дна.

Терапия должна включать лечение осложнений беременности, экстрагенитальной патологии, внутриутробной инфекции.

Патогенетическая терапия:.

1. Улучшение газообмена (оксигенотерапия):

- ингаляция кислородно-воздушной смеси (40-60 % кислорода) в течение 30-60 мин 1-2 раза в день в течение 10-14 дней;

2. Улучшение маточно-плацентарного кровообращения.

Эуфиллин (5-10 мл 2,4% раствора внутривенно струйно в 10-20 мл 40 % раствора глю в теч. 7-10 дней).

Сигетин (ежедневно внутримышечно по 2 мл 1 % раствора в течение 10 дней).

Гинипрал (по одной дозе в 500 мл изотонического раствора в/в капельно).

Трентал (ежедневно по одной дозе в 300-400 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно).

3. Уменьшение влияния гипоксии на ЦНС плода:

- пирацетам (10-20 мл 20 % раствора в 200 мл изотонического раствора в/в капельно в течение 5-7 дней);

4. Активизация метаболических процессов:

- глюкоза в сочетании с инсулином короткого действия

- кокарбоксилаза

- аскорбиновая кислота

- унитиол

- эссенциале

-комплекс витаминов

5. Коррекция метаболического ацидоза:- натрия бикарбонат (100-200 мл 4 % в/в капельно);

При установленном диагнозе хронической гипоксии плода, синдроме задержки его развития и неэффективности проведенного лечения показаны родовозбуждение или операция кесарева сечения в интересах плода.

66. Этапы реанимации новорожденного в современном акушерстве.

Реанимацию новорожденного осуществляют в родильном зале или в операционной. Объем реанимационных мероприятий зависит от состояния новорожденного, которое оценивают сразу после его рождения на основании 4 признаков живорожденности: дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины, двигательная активность.

Объем и последовательность реанимационных мероприятий зависят от степени выраженности трех основных признаков, характеризующих состояние жизненно важных функций новорожденного, - самостоятельного дыхания, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и цвета кожных покровов.

При оказании реанимационной помощи ребенку врач должен соблюдать принцип «терапия - шаг за шагом».

1-й этап шаг А, по первой букве английского слова airways - дыхательные пути - восстановление свободной проходимости дыхательных путей и тактильная стимуляция дыхания (1-2 щелчка по пятке)

Продолжительность этого шага составляет 20-25 с.

При появлении дыхания, ЧСС более 100 уд/мин и розовых кожных покровов реанимационные мероприятия прекращают.

В случае неэффективности реанимации переходят ко 2-му этапу реанимации.

2-й этап шаг В, по первой букве английского слова breath - дыхание - восстановление адекватного дыхания путем проведения вспомогательной или искусственной вентиляции легких.

Продолжительность шага В составляет 20-30 с.

Врач начинает свои действия с подачи новорожденному 60 % кислородно-воздушной смеси с помощью маски и саморасправляющегося мешка. При неэффективности масочной ИВЛ приступают к эндотрахеальной интубации.

Дальнейшая тактика врача зависит от эффективности данного этапа реанимации. При ЧСС от 80 до 100 уд/мин продолжают ИВЛ до получения ЧСС 100 уд/мин и более.

При ЧСС менее 80 уд/мин ИВЛ следует продолжить и начать 3-й этап реанимации.

3-й этап шаг С, по первой букве английского слова cor — сердце — восстановление и поддержание сердечной деятельности и гемодинамики. Врач продолжает ИВЛ с использованием 100 % кислорода и одновременно проводит наружный массаж сердца в течение 20-30 с.

При сохранении у новорожденного ЧСС менее 80 уд/мин или отсутствии сердцебиения в сочетании с цианозом или бледностью кожных покровов продолжают ИВЛ и массаж сердца в течение 60 с и начинают медикаментозную стимуляцию сердечной деятельности (0,1 мл на 1 кг массы тела 0,01 % раствора адреналина эндотрахеально или в вену пуповины).

Реанимационные мероприятия прекращают после восстановления у ребенка адекватного дыхания и стабильной гемодинамики.

Если в течение 20 мин после рождения на фоне адекватной терапии у ребенка не восстанавливается сердечная деятельность, дальнейшую реанимацию не проводят.

67.Инфекционно-токсические заболевания новорожденных.

ИЗ- заболевания, возникающие в связи с инфицированием плода внутриматочно, в процессе родов, а также при заражении новорожденного в раннем неонатальном периоде. Причина:1золотистый стафилококк(раньше).2 условно-патогенной кишечной флоре (кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактер),3 синегнойной палочке, 4стрептококкам группы В, 5эпидермальному стафилококку. Источником:1 острые и хрон. очаги воспаления 2латентно текущие инфекции у матери3инфицированные родовые пути, предметы ухода за новорожденным. ИЗ 1врожденными(разв-ся внутриутробно)2приобретенными,(после рождения ребенка.) Патологический процесс протекает или в виде локализованного очага инфекции, или как общая распространенная инфекция - сепсис. В отличие от взрослого у новорожденного чаще наступает генерализация инфекционно-воспалительного процесса.