Какие параметры включает биофизический профиль плода? Биофизический профиль плода включает комплексную оценку пяти параметров:
- дыхательные движения плода;
- двигательная активность плода;
- мышечный тонус плода;
- количество околоплодных вод;
- нестрессовый тест (НСТ) при кардиотокографии. Какова акушерская тактика в зависимости от суммы баллов при определениибиофизического профиля плода? Оценка в 8-10 баллов свидетельствует о нормальном состоянии плода.
При оценке 4-6 баллов акушерская тактика определяется с учетом признаков зрелости плода и подготовленности родовых путей. В случаях недостаточной зрелости плода и отсутствия подготовленности родовых путей исследование повторяют через 24 ч. При получении повторного неблагоприятного результата необходимо проведение терапии кортикостероидами с последующим родоразрешением через 48 ч. При наличии признаков зрелости плода показано досрочное родоразрешение.
Оценка 0- 2 балла является крайне неблагоприятным признаком и служит показанием быстрому бережному родораз-решению. При отсутствии признаков зрелости плода родоразрешение необходимо проводить после 48-часовой подготовки кортикостероидами.
Лечение и профилактика плацентарной недостаточности
От чего зависит лечение плацентарной недостаточности?
Лечение плацентарной недостаточности зависит от ее формы.
Каковы основные принципы профилактики и лечения ПН в
ранние сроки беременности?
Комплекс патогенетически обоснованной терапии (в I триместре беременности) должен включать коррекцию метаболических нарушений и микробиоценоза родовых путей:
- стимуляторы биосинтеза белка, средства защиты мембран и увеличения АТФ в клетке, индукторы апоптоза (сумма токоферолов (витамин Е 400МЕ), актовегин, эссенциале, хо-фитол);
- метилксантины (эуфиллин, но-шпа, папаверин);
- средства, улучшающие реологические свойства крови (аспирин, курантил, трентал);
- прогестины (дюфастон - длительное курсовое лечение);
- фитоседативные средства (пустырник и валериана);
- этиотропное антибактериальное лечение урогенитальной инфекции (метронидазол, пимафуцин, макролиды) после 12 недель гестации (бетадиновые свечи до 1 2 недель) и концентрация лакто- и бифидофлоры перорально (лакто+бифидум-бактерин, флоралдофил).
Каково лечение у беременных группы риска развития плацентарной недостаточности? Всем беременным группы риска развития плацентарной
недостаточности лечение должно начинаться с самых ранних
сроков назначением:
- полноценного легкоусвояемого белка (рыба, мясо, творог, яйца);
- каротиноидов (витамин А);
- суммы токоферолов (а-, р-, у-, б- токоферолы) - принимают участие в синтезе белков, тканевом дыхании, способствуют нормализации функции клеточных мембран;
- коррекция микробиоценоза.
Каково лечение компенсированной и субкомпенсированной
плацентарной недостаточности?
Основными направлениями для лечения компенсированной и субкомпенсированной плацентарной недостаточности являются: устранение или уменьшение перфузион-ной недостаточности, устранение или уменьшение диффузионной недостаточности, улучшение метаболической функции плаценты и воздействие на организм плода, минуя плаценту и используя параплацентарный путь обмена.
Комплекс средств должен включать:
- токолитики (магний, р-адреномиметики) - влияют на биосинтез белка в плаценте и оказывают влияние на спиральные артерии;
- низкоконцентрированная глюкоза (5% или 10% раствор);
- метилксантины (трентал, эуфиллин) - влияют на эндо-гелий спиральных артерий и липидный обмен в клетке;
- токоферолы;
- полиненасыщенные жирные кислоты (эссенциале) - нормализуют процессы липидного обмена, биосинтез циклических нуклеотидов;
- фенобарбитал;
- актовегин, который обеспечивает проникновение глюкозы в клетку;
- аспирин (его микродозы);
- цитохром С, цитомак - улучшают утилизацию кислорода клеткой;
- аскорбиновую кислоту - универсальный антигипоксант, который действует на ядро плацентарной клетки.
Какова акушерская тактика при развитии декомпенсирован-ной плацентарной недостаточности в сроки до 28 недель беременности?
Вопрос об акушерской тактике ведения беременности до 28 недель при развитии декомпенсированной плацентарной недостаточности (гипоксия, гипотрофия плода) остается дис-кутабельным - неотложное родоразрешение или продолжение комплексной терапии, так как в большинстве случаев при этом имеют место выраженные изменения у плода, не поддающиеся коррекции в неонатальном периоде. Главное - возможность выхаживания недоношенных детей с задержкой развития.
Каковы перспективы лечения плацентарной недостаточности?
В настоящее время основное внимание уделяется подбору средств, влияющих на спиральные артерии. В ранние сроки беременности перспективными являются:
- оксид азота, оказывающий влияние на эндотелий сосудов;
- транспортные белки;
- токоферолы;
- каротиноиды;
- фторуглероды («голубая кровь»);
- нормобарическая гипоксия, оказывающая влияние на ангиогенез;
- гипербарическая оксигенация как стимуляция адаптации. В чем заключается профилактика плацентарной недостаточности?
Профилактика плацентарной недостаточности включает в себя:
- исключение влияния вредных факторов, особенно в пер-
ные недели беременности (курение, приём алкоголя и медикаментозных средств без назначения врача, санация очагов инфекции до и во время беременности, лечение хронических заболеваний);
- соблюдение правильного режима питания, труда и отдыха;
- выявление беременных из группы риска развития плацентарной недостаточности для проведения обследования и печения;
- профилактические мероприятия, направленные на активизацию компенсаторно-приспособительных механизмов организма, трижды в течение беременности у женщин из группы высокого риска, особенно в сроки 6-8 и 1 6-1 8 недель.
Патология околоплодных вод
Что относится к патологии околоплодных вод? К патологии околоплодных вод относят:
- маловодие (oligohydramnion) - уменьшение количества околоплодных вод до 500 мл и менее, связанное с нарушением процессов их секреции и резорбции;
- многоводие (polyhydramnion) - избыточное накопление количества околоплодных вод более 1,5 л.
Как диагностировать и оценивать степень тяжести мало- и
многоводия?
Диагностика маловодия основывается на клиническом наблюдении за течением беременности. При отставании высо-ты стояния дна матки и окружности живота от нормативных показателей для предполагаемого срока беременности и снижении двигательной активности плода можно предположить уменьшение объема околоплодных вод. В родах определяется плоский плодный пузырь.
Для многоводия характерно значительное превышение по-казателей высоты стояния дна матки и окружности живота, характерных для определенного срока беременности. При пальпации матки определяется ее напряженность, флюктуация и повышенная подвижность плода. В родах при влагалищном исследовании определяется напряженный плодный пузырь независимо от схваток.
Более точное определение степени выраженности мало-водия и многоводия возможно при ультразвуковом сканировании.
Индекс амниотической жидкости при выраженном маловодий составляет 0-5 см, при умеренном маловодий - 5,1-8 см.
Для многоводия характерно наличие больших эхонегатив-ных пространств в полости матки: при легкой степени многоводия величина вертикального кармана составляет 8-11 см, при средней степени - 12-15 см, при выраженном много-водии этот показатель может достигать 16 см и более. Какова взаимосвязь между изменениями количества и качества околоплодных вод и состоянием плода? Установлена четкая зависимость между патологией околоплодных вод и частотой врожденных пороков развития плода. Наиболее часто маловодие сочетается с такими пороками развития, как двусторонняя агенезия и дисгенезия почек, синдром Meckel-Gruber, синдром Поттера-I, синдром Потте-
ра- И.
В 89 % случаев при маловодий наблюдается задержка роста плода. Крайне неблагоприятным прогностическим признаком является сочетание маловодия и задержки роста плода, развившееся во II триместре беременности, ведущее к прерыванию беременности, антенатальной гибели плода или новорожденного в первые дни жизни.
Для новорожденных, родившихся от матерей с выраженным маловодием, характерно снижение адаптационных возможностей; при уменьшенном объеме околоплодных вод частота дистресса у плода во время родов составляет 10 %, риск внутриутробного инфицирования возрастает в 5 раз. Внутриутробное инфицирование отмечается в 1,6 % наблюдений, пневмопатия - в 4,9 %.
Резкое увеличение числа случаев неправильного положения и предлежания плода является одной из характерных клинических особенностей многоводия, частота поперечных положений плода при многоводии составляет 2,5 %.
Частота мертворождений при многоводии составляет 10,2 %, причиной антенатальной и интранатальной смерти в большинстве случаев является гипоксия плода.
У новорожденных, родившихся от матерей, страдающих многоводием, часто развивается пневмопатия как за счет внутриутробного инфицирования, так и вследствие аспира-ционного синдрома. При многоводии увеличивается рождаемость маловесных детей в результате частого преждевременного прерывания беременности и задержки внутриутробного роста плода, развивающегося на фоне выраженного многоводия. Одновременно с этим при многоводии, развившемся на фоне гипергликемии, повышается частота рождения плодов с массой тела более 4000 г.
В связи с увеличением частоты акушерской патологии у женщин с многоводием возрастает и количество акушерских пособий и оперативных вмешательств.
Что такое симмонартовы связки?
Сращения, образующиеся при резко выраженном маловодий между кожей и амнионом, которые по мере роста плода преобретают характер нитей и тяжей, называются симмонар-говыми связками. Иногда тяжи обвивают части плода и пуповину и вызывают обезображивание или ампутацию конечностей.
Чем обусловлено развитие патологии околоплодных вод? Среди возможных причин маловодия можно выделить следующие:
- гипертоническая болезнь у матери, причем частота развития маловодия и степень его выраженности зависят от длительности течения сосудистой патологии и степени ее компенсации;
- инфекционно-воспалительные заболевания матери;
- воспалительные заболевания женской половой сферы;
- недостаточная выработка околоплодных вод при органических поражениях выделительной системы плода, обструктивных уропатиях, нарушениях функции почек плода вследствие снижения количества первичной мочи плода;
- нарушение обменных процессов в организме беременной (ожирение III степени);
- фетоплацентарная недостаточность.
Среди возможных причин многоводия обычно выделяют: 1 ) первичную гиперпродукцию эпителием амниона компо-
нентов околоплодных вод, развивающуюся у беременных на фоне инфекционно-воспалительных заболеваний;
2) избыточную транссудацию через фетальные сосуды хо-риальной пластинки, что прослеживается у плода-реципиента (полнокровная плацента) при трансфузионном синдроме у близнецов или обширной гемангиоме плаценты;
3) связь с некоторыми пороками развития плода, при которых затруднено поступление в кишечник проглоченных плодом околоплодных вод (атрезия пищевода, пилоростеноз) либо наблюдается дополнительная транссудация жидкости через обширные кожные дефекты - изъязвившаяся тератома и т. д., весьма характерно сочетание многоводия с некоторыми пороками развития центральной нервной системы; 4) патологию матери при сахарном диабете (глюкозурия как причина осмолярных нарушений), нефропатиях и заболеваниях сердца.
Какова тактика ведения беременных при патологии околоплодных вод в различные сроки беременности? С момента установления у беременной мало- или многоводия следует произвести ультразвуковое исследование для исключения аномалий развития плода в сочетании с определением уровня ос-фетопротеина и кариотипа плода.
При отсутствии признаков аномалий у плода тактика ведения беременной зависит от срока беременности и степени выраженности мало- или многоводия.
При нерезко выраженных симптомах мало- и многоводия (легкая и средняя степени тяжести), развившихся в III триместре, беременность пролонгируется до физиологического завершения на фоне динамического наблюдения и соответствующего лечения.
В случае развития острого или тяжелой формы хронического многоводия в сроки беременности после 28 недель показано лечение до появления признаков зрелости плода. При нарастании клинических симптомов многоводия применяют досрочное родоразрешение. Тактика ведения беременности и родов во многом зависит от времени возникновения и степени выраженности маловодия. Учитывая крайне высокий перинатальный риск у беременной с задержкой внутриутробного роста плода на фоне выраженного маловодия, развив-
шегося во II триместре беременности, необходимо решить вопрос о целесообразности дальнейшего ее пролонгирования. Если маловодие возникло или диагностировано при сроке беременности после 28 недель, показано комплексное обследование (гормональное, биохимическое, ультразвуковое) для определения состояния фетоплацентарного комплекса. В случае выявления пороков развития плода беременность прерывают по медицинским показаниям. При сочетании маловодия в III триместре беременности с задержкой внутриутробного роста плода исход беременности остается проблематичным. Медикаментозная терапия по поводу задержки развития плода эффективна у 73 % беременных с нормальным объемом околоплодных вод и лишь у 12,1% с малово-дием. Такие результаты объясняются сочетанием декомпен-сированной плацентарной недостаточности и маловодия, следствием чего является задержка внутриутробного роста плода. Поэтому наиболее оправдано досрочное родоразрешение в 37-38 недель беременности. При маловодий, развившемся в III триместре беременности без нарушения роста плода, при правильном ведении беременной возможен благополучный исход родов.
В каких случаях показано прерывание беременности при
мало- имноговодии?
Прерывание беременности по медицинским показаниям при мало- и многоводии проводят:
- при сочетании мало- и многоводия с пороками развития плода;
- в случае острого многоводия, развившегося в сроки до 28 недель беременности.
О чем надо помнить при ведении родов у женщин с патологией околоплодных вод?
Роды при мало- и многоводии нередко бывают осложненными.
При многоводии часто наблюдается:
- несвоевременное излитие околоплодных вод;
- неправильное положение плода (поперечное, косое);
- слабость родовой деятельности за счет перерастяжения матки, снижения ее возбудимости и сократительной способности;
- выпадение петель пуповины и мелких частей плода во время излития околоплодных вод;
- преждевременная отслойка нормально расположенной
плаценты;
- гипотонические и атонические кровотечения в послеродовом периоде.
При маловодий часто развивается:
- слабость родовой деятельности в связи с образованием «плоского» плодного пузыря и нарушением процессов ретракции и дистракции мышечных волокон шейки матки;
- вторичная слабость родовой деятельности;
- внутриутробная гипоксия плода;
- декомпрессия пуповины и интранатальная гибель плода;
- неправильное положение плода;
- послеродовые кровотечения вследствие наличия остатков плодных оболочек и плацентарной ткани в полости матки.
Как избежать осложнений в родах, вызванных мало- и мно-
говодием?
Учитывая осложнения, возникающие при родоразрешении с амниотомией у женщин с многоводием, следует соблюдать следующие правила:
1} околоплодные воды выпускать медленно по игле;
2) во избежание быстрого излития околоплодных вод плодные оболочки вскрывать не в центре, а сбоку, выше внутреннего зева;
3) в случае разрыва плодных оболочек околоплодные воды выпускать, не извлекая руки из влагалища, чтобы предупредить выпадение пуповины или ручки плода;
4) в случае родовозбуждения или родостимуляции введение окситоцина начинать не ранее чем через 2 ч от момента выведения околоплодных вод (т. е. после медленного сокращения объема полости матки и уплотнения ее стенок) во избежание преждевременной отслойки плаценты.
Конец второго и весь третий период родов до полного сокращения матки вести на фоне применения средств, повышающих тонус матки.
При маловодий показано:
- раннее вскрытие плодного пузыря (в начале первого периода или сразу же после обнаружения маловодия);
- своевременное решение о родоразрешении путем операции кесарева сечения по совокупности показаний.
В ранний неонатальный период особого внимания требуют дети, родившиеся от матерей с мало- или многоводием, учитывая возможность травмы в родах и внутриутробной инфекции.
Каковы принципы профилактики патологии околоплодных
вод?
Основными принципами профилактики патологии околоплодных вод являются:
- выделение в условиях женской консультации групп риска беременных по развитию мало- и многоводия (в них входят женщины, страдающие гипертонической болезнью, нарушением обмена веществ, сахарным диабетом, хроническими инфекциями, с резус-отрицательной принадлежностью крови, уродствами плода, мало- и многоводием в анамнезе, с многоплодной беременностью);
- своевременное выявление и лечение осложнений беременности;
- активное выявление латентных очагов инфекции, особенно урогенитальной, и своевременное лечение с учетом обнаруженной микрофлоры;
- компенсация сахарного диабета и гипертензии с ранних сроков беременности;
- применение средств, улучшающих маточно-плацентар-ное кровообращение и поддерживающих жизнедеятельность плода;
- при установлении диагноза мало- или многоводия - госпитализировать беременную в дородовое отделение для установления его причины и соответствующего лечения.
Аномалии пуповины
В чем проявляется аномалия пуповины?
Аномалии пуповины заключаются в неправильном разви-тии сосудов (единственная артерия пуповины, аневризмы, атипичные анастомозы, артериальные узлы и др.); в изменении длины пуповины (чрезмерно длинная, короткая); образо-вании истинных и ложных узлов пуповины. Кроме того, воз-
можно патологическое (краевое и оболочечное) прикрепление пуповины.
Что такое абсолютно и относительно короткая пуповина?
Абсолютно короткой следует считать пуповину длиной менее 40 см. Относительно короткой называется пуповина нормальной длины, но укороченная в результате ее обви-тия вокруг плода или вследствие образования ее истинных
узлов.
Какое влияние на плод оказывает патологическое изменение
длины пуповины?
Чрезмерно короткая пуповина может быть причиной неправильных положений плода и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты из-за ее натяжения. Иногда наблюдается разрыв пуповины с кровотечением из ее