многоплодной беременности?
Учитывая высокий уровень перинатальной смертности при многоплодной беременности, в современном акушерстве существует тенденция расширению показаний к абдоминальному родоразрешению в интересах плодов.
Показаниями к родоразрешению кесаревым сечением при двойне являются:
- моноамниотическая двойня;
- недоношенные плоды (до 34 недель беременности);
- тазовое предлежание или поперечное положение I плода;
- тройня;
- сочетание многоплодия с акушерской или экстрагени-тальной патологией.
Каковы особенности ведения I периода родов при многоплодной беременности?
Ведение родов при многоплодии требует большого внимания, четкой ориентации в акушерской ситуации и высокой квалификации врача, позволяющей выполнить любую операцию.
Многоплодная беременность
При влагалищном родоразрешении необходимо осуществлять кардиомониторное наблюдение за состоянием обоих плодов. После рождения I плода продолжают мониторное наблюдение за состоянием II плода. В связи с высокой частотой аномалий родовой деятельности обязательно производится регистрация сократительной активности матки с помощью монитора и графическое изображение (партограмма) динамики раскрытия маточного зева в I периоде родов. Обезболивание родов должно поддерживаться на минимальном уровне. При слабости родовой деятельности применяют осторожное введение окситоцина (малая скорость введения с оценкой состояния плодов и родовой деятельности).
Каковы особенности ведения II периода родов при многоплодной беременности?
Во II периоде родов часто возникает слабость потуг, поэтому для профилактики слабости родовой деятельности в периоде изгнания вводят окситоцин внутривенно капельно со скоростью 5-8 капель в минуту. Сразу же после рождения I плода производится пережатие пуповины и влагалищное исследование. При продольном положении II плода следует вскрыть плодный пузырь, что способствует сокращению перерастянутой матки и является эффективным средством профилактики отслойки плаценты.
При поперечном положении II плода роды могут закончиться поворотом плода за ножку с последующим извлечением за тазовый конец или операцией кесарева сечения.
При многоплодных родах необходимо присутствие двух акушерок и двух неонатологов.
Каковы особенности ведения последового и раннего послеродового периодов при многоплодной беременности? Особенно опасны III период родов и ранний послеродовой период из-за развития кровотечения. С этой целью введение утеротонических средств продолжают в течение 2 часов после родов.
После рождения последа производят его тщательный осмотр для выяснения целости долек и оболочек и предварительного определения вида двойни (одно- или двуяйцовая). В послеродовом периоде необходимо тщательное наблюдение за родильницей.
Каковы особенности ведения раннего неонатального периода?
Ведение раннего неонатального периода у новорожденных от многоплодной беременности требует в определенной степени особого внимания, но не должно отличаться от ведения детей от одноплодной беременности, исключая, конечно, случаи преждевременных родов и рождения детей с выраженной задержкой развития.
К аномалиям костного таза относят такие анатомические изменения, при которых все или хотя бы один из наружных размеров таза отличаются от нормальных на 2 см и более. Таз считается анатомически узким, когда один или все внутренние размеры малого таза меньше нормы на 0,1-0,5 см. Такой таз может быть причиной нарушения физиологического течения родов. Неправильная форма таза, сужение его размеров могут оказывать непреодолимое препятствие продвижению головки плода.
Критерием при наружном тазоизмерении, определяющим сужение таза, принято считать 2 см, потому что при наружном тазоизмерении ошибка в этих пределах может быть результатом технической погрешности. Величиной, определяющей уменьшение размеров малого таза при измерении диагональной конъюгаты, а также при использовании дополнительных методов диагностики аномалий таза (ультразвуковая и рентгенопельвиметрия), принято считать от 0,1 до 0,5 см.
Повседневная клиническая практика показывает, что анатомическое сужение таза не всегда создает препятствие в родах. Нередко осложнения в родах возникают при несоразмерно большой головке плода по сравнению с тазом, т.е. таз оказывается функционально узким. Отсюда возникает необходимость различать:
1 ) анатомически узкий таз,
2) функционально (клинически) узкий таз.
Анатомически узкий таз
Какие признаки положены в основу классификации аномалий анатомически узкого таза? В основу классификации аномалий анатомически узкого таза положены два признака: форма сужения таза и степень его сужения.
Как классифицируют тазы по форме сужения? По форме сужения таза различают:
1) часто встречающиеся формы,
2) редко встречающиеся формы.
Какие виды узкого таза относятся к редко встречающимся формам?
К редко встречающимся формам узкого таза относятся:
1. Кососмещенный.
2. Воронкообразный.
3. Остеомалятический таз.
4. Кифотический.
5. Спондилолистетический.
Какие виды узкого таза относятся к часто встречающимся формам?
К часто встречающимся формам узкого таза относятся:
1. Поперечно суженный таз.
2. Тазы с уменьшением прямых размеров:
а) простой плоский таз (уменьшены все прямые размеры);
б) плоскорахитический таз;
в) таз с уменьшением прямого размера широкой части полости.
3. Общеравномерносуженный таз и др.
Как классифицируют тазы по степени сужения?
По степени сужения все тазы, кроме поперечно суженного, классифицируют в зависимости от укорочения истинной конъю-гаты.
Какими способами можно определить величину истинной конъюгаты?
1) по величине наружной конъюгаты: в зависимости от величины окружности лучезапястного сустава («14, 14 или»1 4 см) от величины наружной конъюгаты отнимают 8-9-10 см, получая таким образом значение истинной конъюгаты;
2) по величине диагональной конъюгаты: измерив диагональную конъюгату, отнимают от ее значения индекс Соловьева (1/10 окружности лучезапястного сустава);
3) по величине вертикальной диагонали ромба Михаэли-са;
4) по размеру Франка (расстояние между остистым отростком 7-го шейного позвонка и яремной вырезкой, измеренное тазомером).
Как разделяют тазы по степени укорочения истинной конъюгаты?
Классификация Крассовского предусматривает три степени сужения:
1) I степень сужения (истинная конъюгата от 11 до 9 см); 2} II степень сужения (истинная конъюгата менее 9 см до 7 см);
3) III степень сужения (истинная коньюгата менее 7 см).
Уменьшение истинной конъюгаты до 7 см и менее свидетельствует об абсолютном сужении таза, когда роды через естественные родовые пути невозможны даже при уменьшенных (с помощью плодоразрушающей операции) размерах плода, что делает нецелесообразным выделение IV степени сужения.
Как классифицируют по степени сужения поперечносуженный таз?
По степени сужения поперечно суженный таз классифицируется в зависимости от укорочения поперечного размера входа. Различают три степени сужения данной формы таза:
1 ) I степень сужения (поперечный размер входа менее 12,5 см до 11,5 см);
2) II степень сужения (поперечный диаметр менее 11,5 см до 10,5 см);
3) III степень (поперечный диаметр входа менее 10,5 см).
В современных условиях преобладают узкие тазы I степени сужения, так называемые «стертые» или трудно диагностируемые при акушерском исследовании тазы. Грубо деформированные тазы III и IV степени сужения практически не встречаются.
Как классифицируют тазы в англоязычной литературе?
В англоязычной литературе тазы классифицируются по Caldwell-Moloy (1933). Классификация основана на данных рентгенологического исследования, в ней выделяются четыре основные формы женского таза (рис. 1 5.1):
- гинекоидная (женская);
- андроидная (мужская);
- платипеллоидная (плоская);
- антропоидная (таз приматов, поперечно суженный). Каждая из вышеуказанных форм таза делится плоскостью,
проходящей через поперечный размер входа в малый таз и через задний край седалищных остей, на два сегмента: передний (А - anterior) и задний (Р - posterior), сочетания которых дают дополнительно 12 различных форм таза.
По размерам Caldwell и Moloy разделяют тазы на большие, средние и малые (малые соответствуют понятию узкого таза).
Какова этиология аномалий анатомически узкого таза?
Причины развития аномалий анатомически узкого таза весьма разнообразны, они находятся в прямой зависимости от многочисленных влияний внутренней и внешней среды на организм девочки во время внутри- и внеутробной ее жизни. Особенно важное значение в формировании таза имеют периоды внутриутробной жизни, детства и полового созревания, когда еще не закончился процесс окостенения таза.
Во время внутриутробной жизни неправильное формирование таза может быть следствием нарушения обмена веществ между матерью и плодом, особенно минерального. Большую роль играет диета беременной, дефицит витаминов и др.
В период новорожденности и раннего детства причиной патологического формирования таза может быть неполноценное искусственное вскармливание, плохие жилищные условия, плохое питание, рахит, ранний тяжелый детский труд, перенесенные инфекционные заболевания (костный туберкулез, полиомиелит), травмы таза.
В периоде полового созревания изменение строения таза может быть вызвано значительными эмоциональными и физическими нагрузками, стрессовыми ситуациями, усиленными занятиями спортом, фактором акселерации и даже ношением узких брюк из плотной неэластичной ткани (так называемый «джинсовый» таз).
Как диагностируют анатомически узкий таз?
В диагностике анатомически узкого таза имеют значение следующие данные:
1) Анамнез общий, из которого необходимо выяснить, не перенесла ли беременная в детстве рахит и другие заболевания или травмы, влияющие на формирование и строение скелета.
2) Анамнез специальный: начало и характер менструальной функции, течение предшествующих беременностей и родов, масса ранее родившихся детей и другие данные, позволяющие оценить функцию половых органов женщины до беременностей и при предыдущих родах.
3) Объективные общие данные: рост и масса тела беременной, пропорциональность тела, подвижность суставов, строение позвоночника и прочие данные, позволяющие оценить состояние скелета в данный период.
4) Объективные специальные данные: форма живота при поздних сроках беременности (остроконечная у первородящих и «отвислая» у повторнородящих), угол наклонения таза (в норме он составляет 45-55°, при узком тазе нередко больше, при этом крестец, ягодицы и наружные половые органы отклонены кзади и имеется выраженный лордоз поясничного отдела позвоночника).
Большое значение при получении объективных специальных данных в диагностике узкого таза имеет форма ромба Михаэлиса, который при общеравномерносуженном и поперечно суженном тазе вытянут в вертикальном направлении, а при плоском – уплощен.
Традиционным методом исследования таза является его наружное измерение с помощью тазомера. Более достоверные данные, по которым можно составить представление о размерах и емкости таза, получаем при влагалищном исследовании, когда определяем величину диагональной конъюга-и,i, а вычитая из ее величины индекс Соловьева, получаем поличину истинной конъюгаты.
Кроме того, применяется рентгенологическое (рентгено-польвиметрия) и ультразвуковое исследование для определения внутренних размеров малого таза. Рентгенопельвимет-рия позволяет измерять прямые и поперечные размеры таза с минимальной ошибкой - 2 мм. Рентгенологический метод исследования для оценки размеров и формы таза можно применять вне беременности или при сроке беременности 38 недель и более. Показанием к рентгенпельвиметрии служит уменьшение размеров большого и малого таза, выявленное при наружном и внутреннем акушерском исследовании, крупные размеры плода (4000 г и более), осложнения предыдущих родов (затяжные роды, травма плода и новорожденного, наложение акушерских щипцов и т. д.), тазовое предлежание плода.
Форма узкого таза определяет особенности биомеханизма родов, как и особенности вставления головки (асинклити-ческое вставление головки, высокое прямое стояние и низкое поперечное стояние стреловидного шва).
Роды при поперечносуженном тазе
Какой таз называется поперечносуженным?
Поперечно суженным называется таз, у которого сужен поперечный размер плоскости входа (рис. 15.3). Каковы размеры поперечносуженного таза ? Размеры поперечносуженного таза такие: Dist. spinarum - 23 см Dist. cristarum - 26 см Dist. trochanterica - 29 см
Conjugate externa - 20 см
Conjugata diagonalis - 1 3 см
Conjugata vera - 11 см
Каковы особенности биомеханизма родов при поперечно суженном тазе?
В первом моменте биомеханизма родов при поперечно суженном тазе происходит сгибание головки, как и при физиологических родах, но из-за сужения поперечного размера входа вставление происходит асинклитически в одном из косых размеров. Такое вставление получило название косое асинклитическое. Далее совершаются все моменты биомеханизма, характерные для физиологических родов.
При увеличенном прямом размере входа и выраженном сужении поперечного диаметра головка вставляется стреловидным швом в прямой размер входа. Такое вставление называется высоким прямым стоянием стреловидного шва. В это же время происходит умеренное сгибание головки, которая поступательно продвигается к выходу малого таза, не совершая внутренней ротации. В третьем и четвертом моментах биомеханизма родов при поперечно суженном тазе совершается разгибание головки, а затем внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки, как и при физиологических родах.
Наиболее неблагоприятным является высокое прямое стояние стреловидного шва при заднем виде затылочного предлежания. В таких случаях с целью уменьшения травматизма матери и плода роды лучше закончить операцией кесарева сечения.
Как изменяется головка плода в родах при поперечносуженном тазе?
Родившаяся головка имеет долихоцефалическую форму. Если вставление головки было асинклитическим, то родовая опухоль расположена на одной из теменных костей, что придает головке асимметричную форму.
Роды при плоских тазах Какой таз называют плоским?
Плоским называют таз, у которого сужены только прямые размеры при нормальных поперечных размерах.
Какие имеются разновидности плоского таза?
Различают три разновидности плоского таза: плоскорахитический таз, простой плоский таз и таз с уменьшением прямого размера широкой части полости. Следует отметить, что плоскорахитический таз в настоящее время редко встречается у женщин в экономически развитых странах в связи с действенной профилактикой рахита в детском возрасте.
Роды при плоскорахитическом тазе
Каковы характерные особенности плоскорахитического таза? Плоскорахитический таз характеризуется следующими признаками:
1 ) сужением только прямого размера входа в таз;
2) изменением формы крестца - он укорочен, уплощен, утончен и как бы уширен (четыре «У»); мыс вдается в полость таза, а копчик загнут крючкообразно вперед;
3) крылья подвздошных костей плоские, развиты слабо; гребни их развернуты, вследствие чего размеры dist. spinarum и dist. cristarum равны между собой;
4) кости в плоскорахитическом тазе с резкими выпуклос-i ями и шероховатостями; на местах прикрепления мышц принимают вид экзостозов (рис. 1 5.4).
Каковы размеры плоскорахитического таза?
Размеры плоскорахитического таза могут быть следующими:
Dist. spinarum - 26 см
Dist. cristarum - 26 см
Dist. trochanterica - 31 см
Conjugata externa - 1 8 см
Conjugata diagonalis - 11 см
Conjugata vera - 8 см
В чем заключаются особенности биомеханизма родов при
плоскорахитическом тазе?
В первом моменте биомеханизма родов при плоскорахитическом тазе происходит легкое разгибание головки плода, ко-торая долго стоит стреловидным швом в поперечном размере входа в таз как в наибо-лее удобном и выгодном для нее: он здесь самый большой по длине - 1 3 см (первая особенность). При этом головка проходит суженный прямой размер входа в таз своим наименьшим размером - малым поперечным, равным 8 см. В связи с разогнутым положением головки большой родничок опускается и приближается к проводной оси таза; малый родничок стоит выше большого, и его определяют с трудом.
Следующая особенность - внеосевое вставление головки, стреловидный шов отклоняется к мысу (передний асинклитизм - асинклитизмНегеле} или к лонному сочленению (задний асинклитизм - асинклитизм Литцмана) (см. гл. 1 6, рис. 16.10). В связи с этим наблюдается характерная конфигу-
Рис. 15.4. Плоскорахитический таз
рация головки: на теменной кости, идущей впереди (в зависимости от вида асинклитизма), образуется родовая опухоль; «отстающая» теменная кость уплощается вследствие давления на нее мыса или лона. Головка уплощается в поперечном размере и таким образом приспосабливается к уменьшенному прямому размеру.
Во втором моменте биомеханизма родов при плоскорахитическом тазе головка плода соскальзывает с мыса, стреловидный шов принимает срединное положение, происходит сгибание головки, затылок поворачивается к симфизу (внутренний поворот) и изгнание плода (третий и четвертый моменты биомеханизма родов) совершается по типу передне-затылочного предлежания (с малым родничком как ведущей точкой). Изгнание плода совершается очень быстро вследствие увеличенных размеров выхода таза.
В некоторых случаях разгибание головки сохраняется, и головка рождается в переднеголовном предлежании. При неправильной ротации - повороте затылка кзади и сгибании головки - роды протекают по типу заднего вида затылочного предлежания.