Лечение водянки беременных начинают в амбулаторных условиях, а при его неэффективности терапию продолжают в акушерском стационаре.
Помимо этого назначают разгрузочный день один раз в 7-10 дней. В течение разгрузочного дня больная получает в любом виде 1,5 кг яблок или 1,5 кг нежирного творога дробными порциями. При лечении водянки беременных в амбулаторных условиях назначают седативные фитосборы (корень валерианы, пустырник и т. д.), растительные мочегонные
средства (почечный чай, мочегонный сбор); применение диуретиков противопоказано.
С целью коррекции метаболических нарушений используют суммарные токоферолы (витамин Е), аскорбиновую кислоту (витамин С), рутин, эссенциале. Применяют средства, улучшающие реологические свойства крови и микроциркуляцию (трентал, курантил, ксантинола никотинат), препараты магния (магне-В6). При нарастании отеков на фоне проводимой терапии беременных госпитализируют в отделение патологии беременных, где проводится более интенсивная терапия, включая инфузионные средства (онко- осмотерапию), как и при нефропатии I степени тяжести.
С целью десенсибилизации назначают димедрол по 0,05 г 1-2 раза в день, а для создания эмоционального покоя - транквилизаторы: седуксен в дозе 0,001 г 3-4 раза в сутки.
Лечение проводят под строгим динамическим наблюдением за состоянием беременной: тщательно контролируют массу тела и диурез. Выписка из стационара возможна только после полного исчезновения отеков, нормализации массы тела и диуреза. Если беременная не лечилась или проводимая терапия не дает эффекта, то гестоз прогрессирует и переходит в более тяжелую стадию - нефропатию.
Что такое нефропатия?
Нефропатия - это следующая за водянкой стадия развития гестоза, при которой происходят выраженные патологические изменения в организме беременной. Ведущая роль в патогенезе нефропатии отводится поражению сосудистой системы, нарушению микроциркуляции с вовлечением в процесс всех жизненно важных органов и фетоплацентарной системы.
Каковы клинические проявления нефропатии?
Главными симптомами являются отеки и олигурия, артериальная гипертензия и протеинурия. Три ведущих симптома при нефропатии - отеки, протеинурия и гипертензия - носят название триады Цангемейстера. В зависимости от выраженности симптомов и тяжести течения различают три степени тяжести нефропатии (табл. 12.1). Кроме того, степень тяжести нефропатии оценивают с помощью таблицыВиттлингера (табл. 1 2.2).
Каковы методы диагностики нефропатии?
Диагноз нефропатии ставят на основании анамнеза, клиники и результатов лабораторного исследования.
Собирая анамнез у беременной, необходимо выяснить, какова общая прибавка массы тела за время беременности. Если она выше 8-10 кг, то при отсутствии других причин (например, нарушения жирового обмена) следует думать о появлении скрытых отеков.
При наличии гипертензии надо обратить внимание, в каком сроке беременности впервые повысилось артериальное давление, не было ли ранее заболеваний, сопровождавшихся гипертензией. Повышение артериального давления в ранних сроках беременности указывает на наличие соматических заболеваний (гипертоническая болезнь,хронический нефрит, вегетососудистая дистония по гипертоническому типу). Если гестоз развивается на фоне этих заболеваний, то это - сочетанный гестоз. Сочетанный гестоз всегда протекает тяжелее.
У всех беременных необходимо производить динамический контроль уровня АД, которое измеряют на обеих руках. Выявление асимметрии показателей на 10 мм рт. ст. и более даже при нормальном уровне АД указывает на начальные формы нефропатии. Оценка АД производится по отношению к исходному уровню. Повышение систолического давления на
Шкала Виттлингера
Таблица 12.2
Примечание. Сумма от 2 до 10 баллов - легкая степень нефропатии; от 11 до ЭО баллов - средняя степень тяжести нефропатии; более 21 балла - тяжелая нефропатия.
1 5- 20 %, а диастолического -на 10 % по сравнению с исходным следует расценивать как выраженную гипертензию. Неблагоприятным прогностическим признаком является повышение диастолического давления даже при относительно невысоком уровне систолического (например, 135/105 мм рт. ст.). Общепринято учитывать не только систолическое и диастолическое давление, но и среднее АД (САД).
САД рассчитывают путем сложения систолического давления и двух диастолических. Полученная сумма делится на
3, при этом САД не должно превышать при беременности 100 мм рт. ст.
Сосудистые изменения находят свое отражение в картине глазного дна. При исследовании глазного дна отмечают явления гипертонической ангиопатии, спазм артерий сетчатки и расширение вен с прекапиллярным отеком, кровоизлияния в сетчатку и ее отек.
Для выявления протеинурии у беременной после 32 нед. необходимо производить анализ мочи еженедельно. При наличии протеинурии анализ мочи повторяют каждые 3-4 дня. При нарастании количества белка в моче, появлении цилиндров необходимо определить в крови содержание остаточного азота, мочевины, произвести пробу по Зимницкому, анализ крови на электролиты. Нарастание количества остаточного азота в крови, даже если его показатели находятся в пределах физиологических, является неблагоприятным признаком, свидетельствующим о нарушении азотовыделитель-ной функции почек.
Какие нарушения функции печени развиваются при гестозе?
Нарушения функции печени развиваются при тяжелом течении гестоза и выражаются изменениями белкового и ли-пидного обменов, системы гемостаза, что проявляется в виде хронического ДВС-синдрома (диссеминированное внутрисо-судистое свертывание) - disseminatedintavascular coagulation (DIC).
Нарушения белковой функции печени характеризуются снижением содержания белка в крови до 60 г/л и ниже, сдвигом альбумино-глобулинового коэффициента в сторону глобулинов (менее 1 ). Нарушения липидного обмена выражаются снижением липопротеидов высокой плотности и повышением липопротеидов низкой плотности.
Снижение функциональной активности печени приводит к увеличению общего и токсичного (не связанного с глюку-роновой кислотой ) непрямого билирубина.
Нарушение белкового, липидного обменов, ухудшение микроциркуляции, гипертензия и другие патофизиологические изменения при гестозе способствуют нарушению функционирования фетоплацентарной системы (ФПС), которое проявляется гипоксией и гипотрофией плода.
Особенно тяжелое течение гестоз приобретает, когда появляются признаки HELLP-синдрома и острого жирового ге-патоза беременных.
Что такое HELLP-синдром?
HELLP- синдром: H-hemolysis - гемолитическая анемия, EL-elevated liver enzymes - повышение концентрации ферментов печени в крови, LP-low platelet count - снижение количества тромбоцитов в крови до 1 50 тыс. и ниже. При появлении в лабораторных анализах анемии, тромбоцитопении, увеличении активности трансфераз в 10 раз и более показано быстрое, досрочное родоразрешение.
Что такое острый жировой гепатоз беременных (0ЖГБ)?
В течении ОЖГБ - acute fatty liver, который чаще развивается у первобеременных, различают два периода. Первый, безжелтушный, может продолжаться от 2 до 6 недель. Для него характерны: снижение или отсутствие аппетита, слабость, изжога, тошнота, рвота, боли и чувство тяжести в эпи-гастральной области, кожный зуд, снижение массы тела. Второй, желтушный, заключительный период болезни характеризуется бурной клиникой печеночно-почечной недостаточности: желтуха, олигоанурия, периферические отеки, скопление жидкости в серозных полостях, маточное кровотечение, антенатальная гибель плода. При биохимическом исследовании крови выявляются: гипербилирубинемия за счет прямой фракции; гипопротеинемия («60 г/л); гипофиб-риногенемия («2 г/л); невыраженная тромбоцитопения; незначительный прирост трансаминаз.
При ОЖГБ часто развивается печеночная кома с нарушением функции головного мозга - от незначительных нарушений сознания до его глубокой потери с угнетением рефлексов.
В настоящее время принципы терапии гестоза заключаются:
1) в создании лечебно-охранительного режима;
2) в восстановлении функции жизненно важных органов;
3) в быстром и бережном родоразрешении.
При лечении тяжелых форм нефропатии применяют экстракорпоральные методы детоксикации и дегидратации: плаз-маферез и ультрафильтрацию.
Лечение беременных с нефропатией проводится только в условиях стационара.
В чем заключаются современные принципы терапии гестоза?
Терапия гестоза, основанная на влиянии на известные звенья патогенеза заболевания, носит комплексный характер. Она направлена на:
1 ) создание лечебно-охранительного режима;
2) устранение сосудистого спазма и снижение артериального давления;
3) нормализацию осмотического и онкотического давления;
4) устранение гипоксии и метаболических нарушений;
5) улучшение реологических свойств крови и нормализацию системы гемостаза;
6) поддержание функции жизненно важных органов;
7) профилактику и лечение гипоксии и гипотрофии плода. Каков основной принцип терапии гестоза в современных условиях?
В современных условиях основным принципом терапии гестоза является онко-осмотерапия, в которой особое место занимаетсернокислая магнезия, которая оказывает хороший терапевтический гипотензивный эффект, способствует устранению отека мозга, понижению внутричерепного давления, обладает дегидратационным и седативным действием, нормализует осмотическое давление.
Сульфат магния (25%) вводят внутривенно капельно через инфузомат или в небольшом количестве (до 200 мл) 5% раствора глюкозы со скоростью 1 г в час. Доза препарата определяется степенью тяжести гестоза:
нефропатия I степени - до 1 2 г сухого вещества;
нефропатия II степени - до 1 8 г сухого вещества;
нефропатия III степени - до 25 г сухого вещества;
преэклампсия и эклампсия - до 50 г сухого вещества (из них 4 г в первый час, остальные - за 23 часа равными долями).
При внутривенном капельном введении сульфата магния необходимо контролировать выделение мочи, сухожильные рефлексы и частоту дыхания, которая должна быть не менее 1 4 в минуту.
Для нормализации онкотического давления и лечения ги-попротеинемии используют внутривенное капельное введение 200-250 мл одногруппной свежезамороженной плазмы или 10%-20% раствор альбумина.
Какие препараты дополнительно применяют при гипертензии?
При гипертензии применяют следующие гипотензивные препараты:
1) эуфиллин - 2,4% раствор 10 мл, вводимый внутривенно. Эуфиллин обладает сосудорасширяющим, спазмолитическим действием, улучшает почечный кровоток, снижает ка-нальцевую реабсорбцию. Повторно применяют эуфиллин через 6 ч. Не рекомендуется вводить препарат при выраженной тахикардии;
2) дибазол - 4-6 мл 0,5-1 % раствора вводят внутримышечно 2-3 раза в день;
3) допегит (метилдопа) - снижает АД, замедляет сердечные сокращения, снижает периферическое сосудистое сопротивление; противопоказан при острых заболеваниях печени; назначают от 0,25 г до 1 г в сутки в 2-3 приема;
4) клофелин (гемитон, катапрессан) - снижает АД, уменьшает периферическое сосудистое сопротивление, оказывает седативный эффект; назначают по 0,075 мг 2-4 раза в день сублингвально не следует сочетать с другими гипотензивными препаратами; при тяжелом гестозе - вводят внутривенно медленно с изотоническим раствором натрия хлорида по 1 мл 0,01% раствора;
5) нифедипин - блокатор кальциевых каналов, снижает АД, расширяет периферические артерии; применяется по 10-20 мг 3 раза в сутки, сублингвально; не применяется при тахикардии; показан при угрозе преждевременных родов;
6) пентамин 5% относится к ганглиоблокаторам, вводят внутривенно с изотоническим раствором натрия хлорида в количестве 1,0 мл. Ганглиоблокаторы применяют в случае недостаточного эффекта от другой гипотензивной терапии.
При использовании ганглиоблокаторов необходим тщательный контроль за артериальным давлением. Повторное введение препаратов допустимо через 1 -2 ч. Во избежание ор-тостатического коллапса в течение 2 ч после введения ганглиоблокаторов беременная должна находиться в горизонтальном положении.
В I периоде родов из ганглиолитических препаратов применяют пентамин в количестве 50 мг внутримышечно или внутривенно.
Внутривенное введение пентамина под контролем АД во II периоде родов получило название «управляемой нормотонии» или«управляемой гипотонии».
С помощью каких методов и средств достигают ликвидации гипоксии, интоксикации, метаболических расстройств и увеличения объемациркулирующей крови (ОЦК)? Для устранения гипоксии и метаболических расстройств используют 2-5 мл аскорбиновой кислоты в виде 5% раствора (вводится внутривенно), суммарные токоферолы или а-токоферол ацетат (витамин Е) по 200-300 ME в сутки, который обладает антиоксидантной активностью и нормализует активность тромбоцитов, раствор эссенциале (гепатопро-тектор).
Увеличение ОЦК, улучшение микроциркуляции, снятие интоксикации, коррекцию метаболических расстройств производят с помощью инфузионной терапии. Показанием к проведению инфузионной терапии являются тяжелая форма водянки беременных, нефропатия, преэклампсия, эклампсия.
Какие средства применяют для улучшения реологических свойств крови и нормализации системы гемостаза? Для улучшения реологических свойств крови и нормализации системы гемостаза применяют трентал, который улучшает микроциркуляцию и снижает вязкость крови. Назначают препарат в виде таблеток по 0,2 г 2-3 раза в день или 5 мл раствора, разведенного в 200 мл 5% раствора глюкозы, или реополиглюкина.
Ацетилсалициловая кислота нормализует агрегацию тромбоцитов, уменьшает проницаемость капилляров. Применяют в низких дозах, не более 60-100 мг в сутки.
Гепарин или фраксипарин - антикоагулянт прямого действия, применяют в дозе 0,2-0,3 мл 1-2 раза в сутки. Препарат вводят в подкожную клетчатку живота. Терапия прямыми антикоагулянтами осуществляется только под контролем состояния системы гемостаза.
Реополиглюкин нормализует микроциркуляцию и улучшает реологические свойства крови; вводят внутривенно ка-пельно (200-400 мл).
Каковы, принципы проведения инфузионной терапии?
Длительность терапии определяется ее эффективностью. При тяжелой нефропатии инфузионная терапия проводится ежедневно. Состав ее изменяется в зависимости от клинических и лабораторных данных. Инфузионная терапия у беременных с гестозом должна проводиться осторожно, под контролем диуреза и гематокрита, снижение которого ниже 27 % говорит о гемодилюции, а повышение свыше 45 % - о гемоконцентрации, а также необходим контроль кислотно-основного состояния крови, ее биохимического состава и гемостаза.
Общее количество потребляемой жидкости у беременных с гестозом не должно превышать 1 200-1400 мл в сутки при условии достаточного диуреза. Инфузионная терапия проводится до стойкого улучшения общего состояния, снижения АД, восстановления диуреза. В родах и при тяжелой нефропатии количество вводимой жидкости ограничивают до 300-500 мл.
Какова тактика ведения родов при нефропатии?
Помимо проведения вышеуказанной терапии, в родах показано раннее и тщательное обезболивание. Оптимальным методом обезболивания при нефропатии является пе-ридуральная (эпидуральная) анестезия, которая, кроме обезболивающего эффекта, вызывает артериальную ги-потензию. Все мероприятия и манипуляции (влагалищное исследование, внутривенные вливания, вскрытие плодного пузыря и т. п.) у больных с нефропатией II-III степени про-подят под наркозом. Производят раннюю амниотомию, то есть вскрытие плодного пузыря в латентную фазу родов, до 3-4 см открытия шейки матки. Это способствует снижению внутриматочного давления и ускорению родораз-решения.
Во II периоде родов при высоком АД показано родоразре-шение с помощью акушерских щипцов с целью быстрого окончания родов. Избежать операции наложения акушерских щипцов можно, если удается снизить АД с помощью управляемой нормотонии (гипотонии) ганглиоблокаторами (пентамин).
Роды ведутся с постоянным мониторным наблюдением за состоянием матери, плода и сократительной деятельностью матки; обязательным является ведение партограммы.
Нерациональное ведение беременности и родов, отсутствие лечения или его неэффективность могут привести к развитию следующей фазы гестоза - преэклампсии.
Что такое преэклампсия и каковы ее клинические проявления?
Преэклампсия - это промежуточная стадия между нефропатией и эклампсией. При развитии преэклампсии к клинической картине нефропатии присоединяются симптомы, указывающие на нарушение функций центральной нервной системы - признаки гипертензивной энцефалопатии. Больные жалуются на головную боль, боли в эпигастральной области, нарушение зрения, тошноту и рвоту.
Происходит нарастание всех симптомов: АД повышается до 1 80/110 мм рт. ст. и более, увеличивается протеинурия, нарастают отеки. Для артериального давления характерен быстрый подъем с одновременным уменьшением его амплитуды. При исследовании глазного дна обнаруживают резкий ангиоспазм артериол, кровоизлияния, отек и отслойку сетчатки. Нарастает азотемия, гипоксия, развивается выраженный ацидоз, ухудшается функция всех жизненно важных органов, снижается маточно-плацентарный кровоток, прогрессирует хронический ДВС-синдром. Любой раздражитель может привести к развитию судорожного припадка - эклампсии.
Каковы терапия и тактика при появлении симптомов преэклампсии?
При появлении симптомов преэклампсии (головная боль, неясное зрение, боли в эпигастральной области) больную немедленно вводят в наркоз и начинают интенсивную терапию, такую же, как и при нефропатии III степени. В случае отсутствия эффекта от проводимого лечения или ухудшения со-
стояния беременную или роженицу при отсутствии условий для родоразрешения через естественные пути родоразреша-ют кесаревым сечением. При наличии условий во II периоде родов производят немедленное родоразрешение с помощью наложения акушерских щипцов. Все манипуляции и операции проводят под наркозом, так как преэклампсия может быстро перейти в следующую стадию гестоза - эклампсию.
Что такое эклампсия и какова ее клиника?
Эклампсия - самая опасная стадия гестоза, характеризующаяся быстрым нарастанием мозговых симптомов и появлением судорожных припадков. Опасность припадка жлампсии заключается в том, что во время него может произойти кровоизлияние в сетчатку глаз и в мозг или другие жизненно важные органы, в связи с чем возможны потеря зрения и летальный исход. Плод может погибнуть от гипоксии из-за нарушения маточно-плацентарного кровообращения, которое может быть острым - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, или хроническим - усугубление ангиоспазма и прогрессирование ДВС-синдрома.
Какова клиника эклампсии?
Развитию эклампсии предшествуют симптомы, которые свидетельствуют о значительном раздражении центральной нервной системы. Отмечается повышенная рефлекторная нозбудимость, гиперестезия. Яркий свет, шум, болевые раздражители могут провоцировать судорожный припадок.
В клиническом течении эклампсии различают четыре )тапа:
1- й этап -кратковременный. У беременной появляются мелкие фибриллярные подергивания мышц век, распространяющиеся на мышцы лица и верхние конечности. Взгляд фиксирован. Дыхание сохранено. Этот период длится около 20-30 с;
2- й этап характеризуется тоническими судорогами. Лицо бледное, челюсти сжаты, зрачки расширены. Сознания нет. Дыхание прекращается, пульс неощутим. Продолжительность периода 20-30 с;
3- й этап характеризуется клоническими судорогами, следующими друг за другом и распространяющимися сверху
вниз. Сознания нет. Дыхание затруднено или отсутствует, пульс не определяется, лицо становится багрово-синим. Постепенно судороги прекращаются. Продолжительность периода от 30 с до 1 мин и более;
4- й этап -разрешение припадка. Восстанавливается дыхание, изо рта выделяется пенистая слюна с примесью крови вследствие прикусывания языка. Лицо принимает розовую окраску, суживаются зрачки, определяется пульс, вначале частый и нитевидный. После припадка больная находится в коматозном состоянии, затем постепенно приходит в сознание. О припадке не помнит, жалуется на головную боль, слабость, разбитость. Эклампсия свидетельствует о прогрес-сировании тяжелых полиорганных нарушений, которые могут привести к гибели женщины.