Что необходимо для этого сделать?
Для этого необходимо задержать рождение ножек до полного открытия шейки матки. С этой целью применяют метод, предложенный Цовьяновым.
Как выполняют ручное пособие по методу Цовьянова при ножных предлежаниях?
Это пособие выполняют следующим способом. Покрывают стерильной салфеткой наружные половые органы роженицы и ладонной поверхностью правой руки противодействуют преждевременному выпадению ножек из влагалища. В результате плод как бы «садится на корточки» во влагалище и ножное предлежание переходит в смешанное ягодичное предлежание. Происходит сильное раздражение тазового сплетения, в результате чего усиливаются схватки и потуги (рис. 11.8).
Рис. 11.8. Ручное пособие по методу Цовьянова при ножных предлежаниях
Противодействие рождающимся ножкам следует оказывать вплоть полного открытия маточного зева.
Каковы признаки полного открытия маточного зева?
О полном открытии свидетельствуют сильное выпячивание промежности, зияние заднепроходного отверстия, частые и сильные потуги и высокое стояние контракционного кольца. Под напором ягодиц половая щель постепенно раскрывается, и ножки плода, несмотря на противодействие руки врача, показываются из-под ладони.
Как ведут роды после полного открытия маточного зева?
После полного открытия маточного зева прекращают оказывать пособие по Цовьянову (руку отпускают) и роды ведут как при чисто ягодичном предлежании.
После рождения туловища до нижних углов лопаток при нарушении физиологического членорасположения плода оказываютклассическое ручное пособие при тазовых предле-жаниях (освобождение плечевого пояса и освобождение последующей головки плода). ____________________
Из каких моментов состоит освобождение плечевого пояса?
Освобождение плечевого пояса слагается из двух моментов.
Первый момент-освобождение заднего плечика и ручки. Для
этого плод захватывают рукой за обе
голени, а туловище приподнимают вверх
и отводят в сторону, пока ножки не займут
положение, параллельное паховому сгибу,
противоположному стороне освобождаемой
ручки. После этого два или четыре пальца
вводят в родовые пути со стороны той
половины крестцовой впадины, к которой
обращена спинка плода до тех пор, пока
они не дойдут до плечика плода, и, обогнув
его, до локтевого сустава. Сгибают руку
в этом суставе и выводят ее из родовых
путей по передней поверхности грудной
клетки плода умывательным движением.
Одновременно
с выведением задней ручки передняя
часто рождается сама. Если этого не
произошло, приступают
ко второму моментуосвобождения
плечевого пояса - освобождению
переднего плечика и ручки. Для
этого необходимо предварительно
перевести переднюю ручку кзади. С этой
целью захватывают обеими руками туловище
с родившейся ручкой в области грудной
клетки и поворачивают его в косой размер
таза, противоположный тому, в котором
оно находится. При этом нужно следить
за тем, чтобы спинка, а следовательно, и затылок были обращены кпереди к лону.
Из каких моментов состоит освобождение последующей головки?
Освобождение последующей головки слагается из двух моментов: сгибание головки и ее выведение из половой щели (по методу Морисо-Левре-Ле Шапель).
Ранние токсикозы беременных и гестозы - заболевания женщин, возникающие в связи с развитием всего плодного яйца или отдельных его элементов, характеризуются множественностью симптомов. При удалении плодного яйца или его элементов заболевание, как правило, прекращается.
Ранние токсикозы развиваются в первой половине беременности, а гестозы (устаревшее название «поздние токсикозы беременных», англ. - «toxaemia of pregnancy», «preeclampsia») - во второй.
Ранние токсикозы беременных
Ранний токсикоз возникает, как правило, в первые 12-16 недель беременности.
Какие нозологические формы относят к ранним токсикозам?
К ранним токсикозам относят часто встречающиеся слюнотечение, рвоту беременных, а также такие редкие формы токсикоза, как хорея беременных, остеомаляция, бронхиальная астма беременных, дерматозы, тетания, острая желтая дистрофия печени и др.
Каковы клинические проявления слюнотечения (птиализма)? Слюнотечение (птиализм) начинается с симптома избытка слюны в полости рта беременной. Женщина заглатывает ее, что приводит к переполнению желудка слюной. Это, в свою очередь, вызывает рвоту и утяжеляет состояние больной. В отдельных случаях птиализм может проявляться как самостоятельное заболевание и при умеренном слюнотечении переносится легко. При тяжелой форме птиализма суточное отделение слюны может достигать нескольких литров. Это при-
водит к потере белков, углеводов, витаминов, солей и обезвоживанию организма.
Какова клиника рвоты беременных?
Клиника рвоты беременных, как говорит само название заболевания, проявляется ведущим симптомом - рвотой. В зависимости от выраженности этого симптома заболевание разделяют на легкую форму, среднюю и тяжелую. Тяжелую форму рвоты беременных называют также неукротимой рвотой беременных.
Какова клиника легкой степени рвоты беременных?
При легкой степени рвоты беременных общее состояние больной остается удовлетворительным. Рвота наблюдается не более 5-6 раз в сутки. Это снижает аппетит и угнетает настроение беременной женщины. Больная не теряет в весе. Температура тела остается в пределах нормы. Анализы крови и мочи без патологических изменений.
Какова клиника средней степени рвоты беременных?
При средней степени рвоты беременных общее состояние больной заметно ухудшается. Рвота наблюдается до 10 раз в сутки и уже не связана с приемом пищи. Потеря массы тела составляет 2-3 кг за две недели, наблюдаются тахикардия до 100 ударов в минуту, ацетонурия, иногда субфебрильная температура. Выраженных изменений кислотно-основного состояния крови еще нет. При исследовании электролитов находят незначительное снижение натрия при нормальном содержании калия.
Какова клиника тяжелой степени рвоты беременных?
При тяжелой степени рвоты беременных у больных выражена интоксикация, нарушен сон, появляется адинамия. Рвота бывает до 20-25 раз в сутки. К этому времени развивается обезвоживание. Кожа сухая, тургор ее вялый. Масса тела снижается за месяц на 5-8 кг. Тахикардия достигает 110-1 20 ударов в минуту. Нередко имеет место гипотония. Определяется выраженная ацетонурия, сдвиг кислотно-основного состояния в сторону ацидоза. При исследовании электролитов находят умеренное снижение калия, натрия и кальция. В крови определяется гипо-и диспротеинемия,гипербилирубине-мия, повышение содержания креатинина. Общее состояние больной становится тяжелым.
Каковы методы диагностики слюнотечения и рвоты беременных?
Диагностика этих патологических состояний не представляет трудностей. Хорошо собранный анамнез и наблюдение за больной позволяют врачу достаточно точно установить диагноз и оценить степень тяжести патологического процесса. В диагностике этих патологических состояний важными являются показатели анализов крови и мочи. При исследовании крови наблюдают высокий гематокрит, что указывает на сгущение крови, увеличенное содержание остаточного азота, билирубина, уменьшение количества хлоридов и появление ацидоза. При исследовании мочи обнаруживают ацетон. Исследование мочи на ацетон (кетоновые тела) является наиболее доступным и информативным в диагностике и оценке степени тяжести раннего токсикоза. Кроме ацетона в моче появляются белок и цилиндры.
Нарастание кетонурии и протеинурии, появление желтушной окраски кожи и склер являются прогностически неблагоприятными признаками, свидетельствующими о неэффективности проводимой терапии.
Каковы принципы лечения указанных нозологических форм
ранних токсикозов?
Ранние токсикозы указанных нозологических форм лечат средствами:
1) воздействующими на ЦНС;
2) устраняющими обезвоживание организма;
3) десенсибилизирующей терапии;
4)дезинтоксикации;
5) устраняющими последствия длительного голодания.
Какими средствами лечат слюнотечение (птиализм)?
При слюнотечении проводят то же лечение, что и при рвоте (режим, психотерапия, физиотерапевтические процедуры, инфузии и др.). Рекомендуется лечение в стационаре, где создают условия для соблюдения лечебно-охранительного режима, назначают средства, регулирующие функцию нервной системы, метаболизма, при обезвоживании - инфузионную терапию. Одновременно рекомендуется полоскание рта настоем шалфея, ромашки, 0,5% раствором новокаина. При сильном слюнотечении можно применять атропин
по 0,0005 г 2 раза в день. Для предупреждения мацерации кожу лица смазывают вазелином.
Каков объем лечебных мероприятий при легкой форме рвоты
беременных?
При легкой форме рвоты беременных лечение проводят амбулаторно, под контролем динамики массы тела и анализов мочи на содержание кетоновых тел.
В связи со снижением аппетита рекомендуется разнообразная пища по желанию. Ее следует принимать в охлажденном виде, небольшими порциями каждые 2-3 часа в положении лежа. Показана минеральная щелочная вода без газа в небольших объемах 5-6 раз в день. Для нормализации функционального состояния коры головного мозга и устранения вегетативной дисфункции показаны центральная электроанальгезия, иглоукалывание, психо- и гипнотерапия.
В отсутствие эффекта используют средства, непосредственно блокирующие рвотный рефлекс: м-холинолитики (атропин), антигистаминные препараты (дипразин, тавегил), блокаторы дофаминовых рецепторов (нейролептики - га-лоперидол, дроперидол, производные фенотиозина -торе-кан), а также прямые антагонисты дофамина (реглан, це-рукал).
Каков объем лечебных мероприятий при средней тяжести рвоты беременных?
При средней тяжести рвоты беременных больная должна быть госпитализирована. В одной палате не должны находиться две беременные с ранним токсикозом. С целью воздействия на центральную нервную систему больной, как и при легкой степени рвоты беременных, целесообразно применить электросон или электроанальгезию.
Для подавления возбуждения рвотного центра хороший эффект дает внутримышечное введение церукала, торека-на, а при отсутствии эффекта от этих препаратов - дропе-
ридола.
Для борьбы с обезвоживанием и гипопротеинемией через день внутривенно капельно вводят 10% раствор альбумина - 100 мл или плазму. За сутки беременная должна получить 2-2,5 л жидкости. Для ликвидации интоксикации назначают
внутривенное вливание 5% раствора глюкозы в количестве 1 ООО мл с инсулином из расчета 1 ЕД инсулина на 4 г сухого вещества глюкозы, а также добавляют 5% раствор аскорбиновой кислоты в количестве 4-6 мл. Помимо перечисленных средств внутривенно вводят эквилибрированный раствор Рингера-Локка до 1000 мл и 5% раствор бикарбоната натрия - 200-300 мл. Лечить больную целесообразно под контролем КОС (кислотно-основного состояния) крови и электролитов; при дефиците калия необходимо назначать также препараты калия.
Учитывая имеющиеся нарушения окислительно-восстановительных процессов, рекомендуется внутримышечное введение препаратов группы В - В1 и В6 по 1 мл поочередно через день. Для лечения рвоты беременных может быть использован спленин по 2 мл внутримышечно. Спленин выделен из селезенки крупного рогатого скота, нормализует азотистый обмен, повышает детоксикационную функцию печени.
Каков объем лечебных мероприятий при тяжелой рвоте беременных?
При тяжелой рвоте беременных для подавления возбуждения рвотного центра применяют нейролептик дроперидол. Дроперидол действует на кору головного мозга и ретикулярную формацию, обладает противорвотным действием и подавляет вазомоторные рефлексы, улучшает периферический кровоток за счет вазодилатации.
С целью десенсибилизации и регуляции обмена веществ назначают спленин в виде подкожных или внутримышечных инъекций по 2 мл 2 раза в день на протяжении 10-12 дней, внутривенное введение раствора эссенциале, который является и биоантиоксидантом, и гепатопротектором. Дезинток-сикационную терапию дополняют инфузией 200-400 мл ге-модеза.
Как долго надо лечить страдающую ранним токсикозом беременную и когда необходимо прервать беременность? Лечение ранних токсикозов целесообразно проводить до получения выраженного эффекта или полного излечения. После отмены всех назначений за состоянием беременной необходимо проследить в течение 3-5 дней. Если получен-
ный эффект стойкий, беременная может быть выписана домой. Если эффект отрицательный, токсикоз прогрессирует, в моче нарастает ацетон, появляются признаки печеночной недостаточности, то беременность должна быть прервана.
Какова клиника и терапия дерматоза беременных? Дерматоз беременных проявляется зудом кожных покровов всего тела, нередко наиболее выражен зуд в области наружных половых органов. В результате расчесов на коже появляются очаги воспаления с яркими покраснениями кожи и локальным отеком. Зуд может быть настолько нестерпимым, что приходится прерывать беременность. При меньшей степени выраженности токсикоза необходимо проводить следующую терапию. Для снижения степени выраженности зуда местно применяют кварцевое облучение в субэритемных дозах, мазь с антигистаминными препаратами, анестезином, ментолом, а в более тяжелых случаях - с преднизолоном или гидрокортизоном; с целью десенсибилизации - витаминотерапию препаратами группы В и С, ан-тигистаминные препараты и др. Для снижения реактивности центральной нервной системы назначают седативные, лучше фитопрепараты.
Какова клиника острой желтой атрофии печени? Это тяжелое проявление токсикоза. В результате интоксикации наступает жировое и белковое перерождение печеночных клеток - дистрофия печени. Печень уменьшается в размере, у больной развивается желтуха, а затем - острая печеночная недостаточность, которая проявляется судорожными припадками, коматозным состоянием. Острая желтая атрофия печени служит абсолютным показанием к прерыванию беременности. Если беременность развивается, то заболевание прогрессирует и приводит к летальному исходу.
Какова лечебная тактика при таких редких формах раннего токсикоза, как остеомаляция, хорея беременных, бронхиальная астмабеременных?
При этих редко встречающихся тяжелых формах раннего токсикоза показано прерывание беременности.
Гестоз
Гестоз возникает, как правило, после 20 недель беременности. По мере прогрессирования клинически гестоз может проявляться в виде различных симптомов, которые после родоразрешения уменьшаются и у большинства женщин исчезают полностью. Термин «гестоз» объединяет ряд патологических состояний, характеризующихся полиорганной функциональной недостаточностью с нарушением функции почек и печени, сосудистой и нервной системы, фетоплацен-тарного комплекса.
Какая терминология гестоза используется в Международной классификации болезней 10 (МКБ-10) и англоязычной литературе? В МКБ-10 гестоз обозначают следующим образом:
- вызванные беременностью отеки и протеинурия без ги-пертензии;
- вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии;
- вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией;
- эклампсия.
В англоязычной литературе кроме термина «гестоз» используются следующие термины: преэклампсия и эклампсия; гипертония, индуцированная беременностью и ЕРН-гестоз (ЕРН - Edema, Proteinuria, Hypertension), токсемия.
Какая классификация гестоза принята в России?
В России принята классификация, включающая 4 клинические формы гестоза: водянку, нефропатию, преэклампсию и эклампсию.Перечисленные формы можно рассматривать и как стадии единого процесса, где водянка - начальная, или легкая, стадия, а эклампсия - конечная, или самая тяжелая, стадия гестоза.
Широко используется разделение гестозов на «чистые», развившиеся у ранее соматически здоровых женщин, и «со-четанные», развившиеся на фоне заболеваний почек, сердечно-сосудистой системы и др.
Что лежит в основе патогенеза гестозов? В патогенезе гестозов ведущими являются генерализованный спазм сосудов, гиповолемия, изменение реологических и коагуляционных свойств крови, нарушения микроциркуляции и водно-солевого обмена. Эти изменения вызывают гипоперфузию тканей и развитие в них дистрофии вплоть до некроза.
Какие степени тяжести нефропатии различают?
Различают три степени тяжести нефропатии: I степень - легкая, II - средней тяжести и III -тяжелая нефропатия.
Какая классификация гестоза используется в англоязычной
литературе?
В англоязычной литературе используется классификация, предложенная Всемирной организацией здравоохранения (1989):
1. Артериальная гипертензия беременных без протеинурии.
2. Протеинурия беременных.
3. Преэклампсия - сочетание артериальной гипертензии с протеинурией.
4. Эклампсия.
5. Скрытая артериальная гипертензия, скрытая болезнь почек и другие заболевания, проявляющиеся только во время беременности.
6. Ранее известные заболевания, сопровождающиеся артериальной гипертензией.
7. Преэклампсия и эклампсия, осложнившие ранее известные:
а) артериальную гипертензию,
б) болезнь почек.
По этой классификации каждый вид гестоза подразделяют по времени: возникший во время беременности, во время родов и в первые 48 часов послеродового периода.
Что такое водянка беременных?
Водянка беременных - это начальная стадия развития гестоза. На этой стадии общее состояние больных остается удовлетворительным. Лишь иногда они жалуются на одышку
и усталость. Основными симптомами при этом заболевании являются отеки и олигурия.
Различают три степени отеков: I - отеки голеней, II - отеки поясницы и передней брюшной стенки, III - общий отек (анасарка). Отсутствие видимых отеков не всегда свидетельствует о благополучии. Существуют так называемые скрытые отеки. На их появление указывает быстрое нарастание массы тела больной.
Развитие отеков сопровождается олигурией, однако при исследовании мочи патологических изменений в ней не обнаруживают.
Каковы методы диагностики водянки беременных?
Для диагностики скрытых отеков производят регулярное взвешивание женщины. Прибавка массы тела за неделю более чем на 300 г и за всю беременность более чем на 8-9 кг указывает на наличие заболевания. Выявлению скрытых отеков помогает также проба МакКлюра-Олдрича: у здоровых беременных женщин волдырь, образуемый подкожным введением 0,2 мл физиологического раствора в область предплечья, рассасывается менее чем через 35 мин.
С целью оценки диуреза необходимо подсчитывать количество жидкости, потребляемое женщиной, и суточное выделение мочи. Выявленная таким образом олигурия подтверждает диагноз водянки беременных.
Какие методы может использовать беременная для самостоятельного контроля за скрытыми отеками?
Для самостоятельного контроля беременная может использовать еженедельное взвешивание, измерение выпитой и выделенной жидкости, оценку «симптома кольца».
Каковы методы лечения водянки беременных?