Автореферат: Особенности течения артериальной гипертензии у мужчин пожилого и старческого возраста с метаболическими нарушениями и ее фармакотерапевтическая коррекция

Анализируя вышеизложенное, можно сделать вывод о том, что пациенты с метаболическими нарушениями в течение длительного (не менее 1 года) антигипертензивного лечения постепенно утрачивают собственно антигипертензивный эффект терапии. Особенно это касается потери контроля над уровнем АД в ночные часы, как систолического, так и диастолического. Потеря клинической эффективности антигипертензивных средств в данном случае может быть обусловлена двумя причинами - агрессивным течением собственно артериальной гипертензии у пациентов с метаболическими нарушениями и развитием толерантности к антигипертензивным препаратам.

К сожалению, на сегодняшний день в доступной нам литературе мы не нашли методик, позволяющих разграничить два этих состояния. В связи с этим, нами была предпринята попытка разработать способ диагностики толерантности к антигипертензивным средствам. По данному способу подана заявка на изобретение № 2007118813.

Предлагаемый способ осуществляется путем проведения трехкратных исследований артериальных сосудов глазного дна на немидриатической ретинальной камере до назначения лечения, после принятия первой дозы антигипертензивного препарата и очередной, идентичной дозы препарата в ходе проводимого курса лечения.

Производят одновременное автоматическое измерение диаметра ветви центральной артерии сетчатки в одном и том же месте. По увеличению диаметра артерии на 10% и более от исходного судят об исходной эффективности препарата.

В случае отсутствия расширения верхнее-височной ветви центральной артерии сетчатки в ответ на прием антигипертензивного препарата на 10% и более от исходного, судят о развитии к нему толерантности.

Используя вышеописанный способ диагностики толерантности к антигипертензивным препаратам, мы проанализировали частоту развития толерантности к следующим антигипертензивным препаратам: кордафлексу-ретард 20 мг, эналаприлу и индапамиду 2,5 мг в течение 12 месяцев терапии (таблица 1).

Таблица 1 Анализ частоты развития толерантности к используемым антигипертензивным препаратам

Полная или частичная толерантность к одному или нескольким антигипертензивным препаратам развивалась к концу исследования в группе больных с метаболическими нарушениями в 2,1 раза чаще, чем в контроле.

Обращал на себя внимание тот факт, что толерантность к различным антигипертензивным препаратам отмечалась преимущественно у одних и тех же больных. На наш взгляд, это свидетельствует о едином механизме ее формирования. Причем у этих же пациентов отмечался наиболее высокий уровень активности симпатической нервной системы по данным анализа ВРС. Это еще раз подтверждает ведущую роль активации симпатической нервной системы в формировании толерантности к антигипертензивным препаратам.

С целью оптимизации терапии антигипертензивными средствами у больных пожилого и старческого возраста, в том числе с метаболическими нарушениями, нами был предложен новый способ индивидуального подбора антигипертензивных препаратов (способ защищен патентом РФ №2275165).

Способ заключается в том, что больному до приема лекарственных препаратов осуществляют 24-часовую запись ЭКГ с одновременным измерением АД, после чего проводят временной анализ вариабельности сердечного ритма. Затем пациенту назначают препарат и проводят повторное исследование.

О целесообразности применения антигипертензивного препарата у больного с артериальной гипертензией судят по степени снижения артериального давления и характеру изменений показателей вариабельности сердечного ритма. Наличие адекватного гипотензивного эффекта и увеличение показателей вариабельности SDNN, rMSSD SDANN после приёма антигипертензивного препарата, свидетельствует о его эффективности и благоприятном влиянии на нейрогуморальные механизмы регуляции работы сердца. В этом случае делается вывод о предпочтительном использовании данного медикамента у данного больного.

Если назначение препарата вызывает снижение АД на 20% и более от исходного, при незначительном (менее 10%) изменении показателей SDNN, rMSSD и SDANN, то применение данного антигипертензивного средства у больного с артериальной гипертензией возможно.

В случае, если после приема препарата антигипертензивный эффект отсутствует, или адекватный антигипертензивный эффект сочетается с ухудшением показателей вариабельности сердечного ритма (значительное уменьшение значения SDNN, rMSSD, SDANN), то препарат использовать нецелесообразно.

Преимуществами данного способа являются его простота, доступность, неинвазивность и высокая информативность. Он может применяться у лиц любого возраста, не зависимо от наличия сопутствующих заболеваний.

С целью изучения отдаленных результатов антигипертензивной терапии у больных с метаболическими нарушениями, основанной на предложенных способах индивидуального подбора антигипертензивных препаратов, нами было предпринято дополнительное исследование. Общая группа больных, имеющих метаболические нарушения была разделена на 2 подгруппы, с равным количеством пациентов - по 42 человека в каждой. В первой подгруппе антигипертензивные препараты назначались в соответствии с предложенными новыми способами, во второй - по стандартной методике.

Средняя продолжительность терапии составила 2,5±0,3 года.

До начала терапии группы были абсолютно сопоставимы по оцениваемым показателям во всех временных промежутках.

Результаты проведенных нами исследований показали, что спустя 2,5 года в группах имелись статистически достоверные отличия по ряду показателей. Прежде всего, уровень среднего систолического АД в ночное время был достоверно выше на 6,8%.(р0,05), чем у больных во второй группе, где терапия проводилась без учета влияния препарата на вариабельность сердечного ритма.

Существенные изменения произошли в группах и с показателем, отражающим суточную вариабельность систолического АД. В группе пациентов, получавших антигипертензивные препараты благоприятно воздействующие на вегетативный баланс, рассматриваемый показатель был на 9% ниже, нежели в контроле (р0,005).

Рис. 3. Отдаленные результаты. Вариабельность суточного АД по результатам суточного мониторирования.

Аналогичная тенденция к более высоким значениям вариабельности в контрольной группе отмечалась и при анализе вариабельности систолического АД в дневное время.

Индекс времени в систолического АД в ночные часы также был достоверно ниже в первой группе по сравнению с контролем. Разница составила 18,9% ( р0,05).

Подобные вышеописанным изменения наблюдались и при анализе диастолического АД. Средний уровень диастолического АД и индекс времени в ночное время в первой группе больных были на 8,1% и на 18,1% ниже, чем в контрольной группе.

Спустя 2,5 года антигипертензивной терапии в группах появились различия по показателям вариабельности сердечного ритма. В первую очередь, в результате назначенной терапии с учетом вариабельности сердечного ритма у больных изменилась средняя продолжительность кардиоинтервала - он увеличился на 6,5%. В контрольной группе данный показатель, как впрочем, и остальные, остался на прежнем уровне.

Вариабельность сердечного ритма закономерным образом возросла у больных, где терапия строилась на назначении препаратов, благоприятно воздействующих на данный показатель. Спустя 2,5 года SDNN в 1 группе возрос на 31,6%. Тогда как в контрольной группе он не претерпел значимых изменений (таблица 2).

Благоприятный баланс вариабельности, достигнутый в первой группе, связан в первую очередь со снижением активности симпатических влияний на миокард в ходе длительной антигипертензивной терапии. Об этом достоверно свидетельствовало повышение уровня SDАNN на 28,7%.

Активность парасимпатического отдела автономной нервной системы в ходе длительной антигипертензивной терапии изменилась в меньшей степени и не превысила порог статистической значимости.

Таблица 2 Показатели вегетативной регуляции работы сердца в результате назначенной терапии с учетом вариабельности сердечного ритма

Как показали результаты исследования, изменилась частота желудочковых нарушений ритма у больных пожилого и старческого возраста с метаболическими нарушениями в ходе длительной антигипертензивной терапии. На старте исследования различные виды желудочковых аритмий в обеих группах встречались с сопоставимой частотой. Спустя 2,5 года, частота парных желудочковых экстрасистол в первой группе снизилась на 20,5%, желудочковых экстрасистол высоких градаций по Лауну - на 26,5%, (р<0,02), пробежек пароксизмальной тахикардии - на 26,1%, (р<0,05)

Данные позитивные изменения происходили на фоне прогностически неблагоприятных изменений в распространенности пароксизмов желудочковых аритмий в контрольной группе. Их частота за 2,5 года у этой категории больных увеличилась более чем в 1,5 раза - на 57,1%.

В ходе проведенного исследования нами была проанализирована также частота развития феномена толерантности к антигипертензивным препаратам у двух категорий больных с метаболическими наршениями: той, где препарат назначался с учетом его влияния на вариабельность сердечного ритма, и без учета воздействия на вариабельность сердечного ритма, когда выбор препарата осуществлялся на основании только клинических данных. Толерантность к антигипертензивному средству диагностировали с помощью описанного выше способа.

В течение 2,5 лет толерантность к антигипертензивным средствам развилась у 29,76 % больных с метаболическими нарушениями. При этом наиболее часто и в более ранние сроки данное явление регистрировалось в группе больных, где подбор терапии производился эмпирическим путем, без учета влияния препарата на вариабельность сердечного ритма.

Полная потеря антигипертензивного эффекта препарата за весь срок наблюдения в первой группе регистировалось у 19,04% больных, а во второй более чем в 2,1 раза чаще - у 40,48% пациентов (р<0,001). Таким образом, с высокой степенью безошибочного прогноза можно утверждать, что использование нового способа индивидуального подбора антигипертензивных средств снижает вероятность формирования толерантности к антигипертензивной терапии не менее чем в 2 раза.

Таким образом, оценка индивидуального влияния препарата на вариабельность сердечного ритма в ходе индивидуального подбора лекарственного средства позволила отсрочить развитие толерантности к препарату в среднем по группе на 7,9 мес.

Различия в частоте и скорости формирования толерантности к антигипертензивным препаратам, на наш взгляд, является дополнительным доказательством весомой роли гиперсимпатикотонии в процессе развития толерантности к антигипертензивным средствам у возрастных пациентов с метаболическими нарушениями.

Более раннее развитие толерантности к антигипертензивным препаратам у пациентов второй группы не могло не сказаться на отдаленных результатах терапии. Очевидно, потеря эффективности действия антигипертензивных препаратов у части больных внесла свой вклад в формирование осложнений артериальной гипертензии, и отчасти определила результаты представленных исследований, в первую очередь у пациентов, где выбор терапии строился исключительно на клинических данных, без учета вариабельности сердечного ритма.

Повторные эхокардиографические исследования у пациентов в ходе антигипертензивной терапии выявили существенные изменения в ряде анатомо-функциональных показателей миокарда. Наиболее значимые изменения происходили в изменении массы миокарда. Так, у пожилых больных, которым терапия назначалась с учетом вариабельности сердечного ритма, масса миокарда достоверно снизилась в ходе лечения по сравнению с исходными данными на 11,1%, тогда как в группе контроля - она возросла на 4%.

Толщина задней стенки левого желудочка уменьшилась у больных первой группы в ходе лечения на 5,6%. Уменьшилась и толщина межжелудочковой перегородки у пациентов, где терапия назначалась с учетом вариабельности ритма сердца на 5,5%.

В группе пациентов с метаболическими нарушениями, где назначение антигипертензивного лечения не опиралось на данные вариабельности сердечного ритма, отмечалась негативная тенденция к увеличению толщины стенок миокарда - задней стенки на 3,1%, межжелудочковой перегородки на - 3,6%.

Несомненно, в ходе нашего исследования для диагностики гипертрофии миокарда проводилось вычисление индекса массы миокарда. Однако было выяснено, что рассматриваемый индекс оказался не совсем пригоден для лиц пожилого и старческого возраста, страдающих артериальной гипертонией в сочетании с метаболическими нарушениями. Дело в том, что у ряда пациентов, включенных в исследование, во время его проведения по разным причинам значимо менялись антропометрические показатели. Нормальные пропорции тела человека, его органов и тканей, положенные в основу расчетов индекса массы миокарда, могут значительно изменяться при различных патологических состояниях.