АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Особенности течения артериальной гипертензии у мужчин пожилого и старческого возраста с метаболическими нарушениями и ее фармакотерапевтическая коррекция
14.00.06 - кардиология,
14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология
Морозова Елена Александровна
Волгоград - 2007
1. Общая характеристика работы
Актуальность проблемы
В последние годы активно изучается роль метаболических нарушений в патогенезе артериальной гипертензии, а также разрабатываются современные подходы к антигипертензивной терапии. Однако далеко не все вопросы, касающиеся данной проблемы, нашли свое решение (Стрюк Р.И., Цыганок Н.Ю., 2006; Окуневич В.Д., Хныченко Л.К., Сапронов Н.С., 2007) Особенно актуальным это становится для лиц пожилого и старческого возраста. Это обусловлено не только неуклонным старением населения и высокой распространенностью артериальной гипертонии у пожилых, но и особенностями течения артериальной гипертонии в сочетании с метаболическими нарушениями у лиц старшей возрастной категории (Бойцов С.А., 2006). Наличие у пациентов с артериальной гипертонией метаболического синдрома, несомненно, негативно сказывается на прогнозе, однако, какие именно факторы являются ответственными за неблагоприятный прогноз у пожилых и старых больных остается пока не ясным (Азизов В.А., Мирза-заде В.А., Аскеров М.М., 2007; Константинов В.О., Сайфулина Я.Р. ,2006).
В доступной нам литературе имеются лишь единичные работы, посвященные изучению состояния сердечно-сосудистой системы у пожилых пациентов с метаболическим синдромом. При этом исследования, как правило, проводились фрагментарно, и практически не предпринималось попыток дать комплексную оценку гемодинамическим нарушениям у этой категории больных (Носов В.П., Боровков Н.Н., Сальцева М.Т.и др., 2004)
Это диктует необходимость проведения новых, более углубленных исследований, которые бы изучали гемодинамику всесторонне - с оценкой состояния миокарда, вегетативных влияний на сердце, учитывая при этом профиль артериального давления и нарушения со стороны микроциркуляторного русла.
Немаловажным является и поиск новых методических приемов для диагностики осложнений артериальной гипертонии в сочетании с метаболическими нарушениями - в частности, гипертрофии миокарда. Гипертрофия миокарда является самостоятельной проблемой, во многом ответственной за негативный прогноз у рассматриваемой категории пациентов (Шарандак А.П., Кириченко Л.Л., Цека О.С., и др., 2006). Однако, не смотря на существующие многочисленные способы диагностики столь распространенного состояния, как гипертрофия миокарда, далеко не все из них могут быть успешно применены у больных старшей возрастной группы и принести достоверные результаты (Салтыкова М.М., Рогоза А.Н., Ощепкова Е.В., и др., 2006).
Особенно актуальным этот вопрос становится при длительном динамическом наблюдении за пожилыми пациентами, когда множественная сопутствующая патология может приводить к существенному изменению антропометрических характеристик, и как следствие - искажению реальной картины наличия гипертрофии. По той же причине, использование известных диагностических методик при проведении эпидемиологических исследований не позволяет достоверно следить за изменением массы миокарда в ходе длительной антигипертензивной терапии, что очень важно для реальной оценки ее эффективности и сердечно-сосудистого риска.
Все это делает, несомненно, актуальным разработку такого способа диагностики гипертрофии миокарда, который бы давал устойчивые достоверные результаты и был применим в ходе эпидемиологических исследований, в том числе, и у пациентов старшей возрастной группы.
Особая роль в настоящее время отводится изучению факторов, имеющих существенное прогностическое значение (Подпалов В.П., Деев А.Д., Сиваков В.П. и др., 2006). Детальное выявление факторов риска, ответственных за неблагоприятное течение заболевания у больных артериальной гипертензией с метаболическим синдромом - отдельная терапевтическая проблема (Шестакова М.В., 2006; Бойцов С.А., 2006). Понимание сути и характера данных предикторов, этиологических причин их формирования, позволяет разрабатывать патогенетически обоснованные подходы к терапии артериальной гипертонии, и как следствие - улучшить прогноз и качество жизни пациента. В связи с этим, в данном исследовании предпринята попытка выявить и проанализировать ряд предикторов, ответственных за негативный прогноз у больных пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом.
Несомненно актуальным видится исследование эффективности антигипертензивной терапии у пациентов старшей возрастной группы. Пожилой и старческий возраст, практически всегда сопряженный с полиорганной патологией диктует необходимость формирования особых подходов к тактике антигипертензивной терапии (Преображенский Д.В., 2006; Комисаренко И.А., Лазебник Л.Б., Преображенская И.Н., 2006; Гонохова Л.Г., 2006). Вопрос о влиянии на эффективность антигипертензивных средств наличия метаболических нарушений у пожилых пациентов практически не исследовался (Шутемова Е.А., Ушакова С.Е., Назарова О.А., 2006). Между тем, имеются теоретические предпосылки, указывающие на возможность изменения ответа на антигипертензивные препараты у данной категории больных.
Кроме того, практический и научный интерес вызывает разработка современных способов индивидуального подбора антигипертензивных средств. Способов, которые бы позволяли персонифицировать выбор антигипертензивного препарата с учетом патогенетических факторов, ответственных за формирование прогностически неблагоприятных осложнений артериальной гипертонии (Кобалава Ж.Д., Виллевальде С.В, 2006).
Несмотря на несомненную актуальность проблемы, практически открытым остается и вопрос о формировании толерантности к антигипертензивным средствам (Мазур Н.А., 2006; Скворцов А.А., Мареев В.Ю., Насонова С.Н. и др., 2006). Во многом, это, вероятно, обусловлено тем, что отсутствуют адекватные подходы к диагностике данного состояния. Весьма нелегко провести грань между неблагоприятным течением собственно гипертонии и потерей эффективности применяемого антигипертензивного препарата.
На сегодняшний день нет общепризнанных методик, позволяющих своевременно диагностировать развитие толерантности к антигипертензивным средствам. Поэтому поиск адекватных диагностических критериев, позволяющих выявить потерю либо ослабление антигипертензивной активности препарата - несомненно, важнейшая задача клинической фармакологии.
Работ, посвященных изучению наличия, распространенности и возможного механизма формирования толерантности к антигипертензивным препаратам у пациентов с метаболическим синдромом в доступной нам литературе не обнаружено. Это, на наш взгляд, делает интересным проведение подобного исследования.
Целью настоящего исследования явилось изучить состояние сердечно-сосудистой системы у больных пожилого и старческого возраста, страдающих артериальной гипертензией в сочетании с метаболическими нарушениями и оценить фармакодинамические эффекты длительной терапии антигипертензивными средствами у данной категории пациентов.
Задачи:
1. Изучить особенности профиля артериального давления и его вариабельность у больных пожилого и старческого возраста с метаболическими нарушениями по результатам суточного мониторирования.
2. Определить характер изменений в микроциркуляторном русле у больных артериальной гипертензией пожилого и старческого возраста с метаболическими нарушениями по данным осмотра глазного дна.
3. Изучить состояние миокарда, центральной гемодинамики по данным эхокардиографии и вариабельность сердечного ритма у больных артериальной гипертензией пожилого и старческого возраста с метаболическими расстройствами.
4. Оценить распространенность у пациентов старшей возрастной группы с метаболическими нарушениями известных факторов риска, ответственных за негативный прогноз.
5. Разработать новые, оригинальные способы индивидуального подбора антигипертензивных препаратов, позволяющие оптимизировать выбор лекарственного средства у больных с артериальной гипертензией.
6. Оценить фармакодинамические эффекты продолжительной антигипертензивной терапии у пациентов с метаболическими нарушениями в пожилом и старческом возрасте.
7. Предложить новые подходы к оценке формирования толерантности к антигипертензивным препаратам и изучить наиболее вероятные механизмы ее развития у больных с метаболическими нарушениями.
Научная новизна работы:
В ходе исследования впервые проведено комплексное изучение состояния сердечно-сосудистой системы у геронтологических больных, имеющих метаболические нарушения: суточный профиль артериального давления, показатели центральной гемодинамики, состояние миокарда и вариабельность сердечного ритма. Предложен новый способ диагностики гипертрофии миокарда, имеющий весомые преимущества перед способами, применявшимися ранее. Способ защищен патентом РФ №2275168.
Впервые выявлен ряд существенных в прогностическом отношении особенностей течения артериальной гипертонии у пожилых пациентов с расстройствами метаболизма. Описано состояние микроциркуляторного русла по результатам осмотра глазного дна.
Впервые дана оценка эффективности длительной антигипертензивной терапии у пожилых больных с метаболическим синдромом. Разработаны оригинальные методики подбора антигипертензивных средств (защищены патентами РФ №2275165; №2275166), учитывающие патогенетические механизмы формирования факторов сердечно-сосудистого риска у больных пожилого и старческого возраста.
Впервые проведены динамические наблюдения за изменением целого ряда прогностически важных показателей, отражающих степень сердечно-сосудистого риска, у пациентов с метаболическими нарушениями в ходе продолжительной антигипертензивной терапии.
Впервые предпринята попытка на основании объективных критериев разграничить неблагоприятное течение собственно артериальной гипертонии и формирование толерантности к антигипертензивным средствам. Определены патогенетические механизмы формирования толерантности к антигипертензивным препаратам у больных с метаболическими нарушениями. Подана заявка на изобретение №2007118813.
В ходе работы сформулированы практические рекомендации по тактике ведения пациентов в пожилом и старческом возрасте, имеющих сочетание артериальной гипертонии и нарушений метаболизма.
Научно-практическая значимость работы
Представленное исследование имеет важное значение для определения сути причинно-следственных взаимосвязей между нарушениями метаболизма в пожилом и старческом возрасте и поражением сердечно-сосудистой системы.
В работе дан целостный анализ состояния сердечно-сосудистой системы у больных старшей возрастной группы, имеющих метаболические нарушения. Он включает подробное описание основных гемодинамических показателей, а также охватывает и изменения на микроциркуляторном уровне, свойственные больным с метаболическим синдромом. В большой своей части данные исследования проведены впервые.
Несомненно, научную и практическую значимость работы составляет целый ряд разработанных новых методик диагностики и лечения состояний, связанных с артериальной гипертонией.
В процессе исследования получены новые знания об эффективности различных антигипертензивных препаратов у пациентов пожилого и старческого возраста в ходе длительного приема. Определены возможности медикаментозной коррекции ряда факторов риска.
Сформулированы конкретные практические рекомендации по рациональному использованию антигипертензивных средств и разработаны новые способы индивидуального подбора данных средств, оптимизирующих их использование у наиболее сложной категории больных - больных пожилого и старческого возраста.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У лиц пожилого и старческого возраста имеется взаимосвязь между расстройствами метаболизма и прогностически значимыми гемодинамическими нарушениями.
2. Наличие у больных пожилого и старческого возраста метаболических нарушений приводит к снижению эффективности ряда антигипертензивных препаратов - нифедипина прологированного (кордафлекса-ретард), эналаприла и индапамида за счет развития к ним толерантности.
3. В формировании толерантности к антигипертензивным препаратам у больных с метаболическим синдромом ведущая роль принадлежит активации симпато-адреналовой системы.
4. Терапия, основанная на учете влияния антигипертензивных препаратов на временные показатели вариабельности сердечного ритма, позволяет улучшить отдаленные результаты лечения артериальной гипертензии и снижает вероятность формирования толерантности к применяемым лекарственным средствам.