Основными направлениями расходования страховыми медицинскими организациями средств обязательного медицинского страхования 2015 году, как и в предыдущие годы, являлась оплата медицинской помощи. В абсолютном выражении отмечен рост расходов на оплату медицинской помощи (на 1 521,0 млн. рублей) и снижение суммы собственных средств страховых медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (на 9,3 млн. рублей). В среднем доля средств, направленных на оплату медицинской помощи, по отношению к сумме израсходованных страховыми медицинскими организациями средств составила 98,5%.
В соответствии с частью 4 статьи 28 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в 2015 году страховые медицинские организации формировали собственные средства в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе:
- Средства на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию;
Средства, необоснованно предъявленные к оплате медицинскими организациями, выявленные при проведении медико-экономической экспертизы;
Средства, необоснованно предъявленные к оплате медицинскими организациями, выявленные при проведении экспертизы качества медицинской помощи;
Средства, поступившие в результате уплаты медицинскими организациями штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;
Средства, образовавшиеся в результате экономии годового объема средств ОМС;
Средства, являющиеся вознаграждением за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;
Средства, поступившие от юридических и физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.
В 2015 году в страховые медицинские организации направлено средств на ведение дела из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на сумму 213 067,3 тыс. рублей.
.2 Требования к полису обязательного медицинского страхования и порядок его выдачи
Среди обязательных документов, которые выдаются человеку с момента его рождения, особое место занимает полис обязательного медицинского страхования. Он дает право каждому гражданину Российской Федерации на получение бесплатной врачебной помощи тогда, когда в этом появляется необходимость. Полис ОМС выдается работающим гражданам работодателем, который подписывает договор на перечисление средств страховщику. Те же личности, которые по тем или иным причинам не работают, имеют право на получение полиса медицинского страхования самой страховой организацией.
Полис обязательного медицинского страхования действует без ограничения на всей территории РФ на тот срок, на который заключен договор.
Если владелец полиса ОМС обращается за медицинской помощью в другом населенном пункте, а не там, где он проживает, это сути дела не меняет. Надо знать, что Российская Федерация имеет соответствующие договоренности и с другими зарубежными государствами о праве россиян на получение бесплатной медицинской помощи на время пребывания на их территории. Его обязаны принять и оказать ему врачебную помощь, конечно, при условии предъявления еще и документа, удостоверяющего его личность. Утерянный полис восстанавливается.
При увольнении или перемене места жительства полис сдается и заново оформляется договор на его получение уже на новом мете пребывания.
Получение полиса медицинского страхования - вопрос несложный и возможен как для самих российских граждан, так и для иностранцев. Нужно лишь соблюсти некоторые формальности и подождать, пока документ будет готов к выдаче в ТФМС - территориальном фонде обязательного медицинского страхования. Для того, чтобы получить полис обязательного медицинского страхования нужно обратиться в медицинское учреждение, обычно в поликлинику, по месту проживания. Для этого нужно предъявить паспорт, удостоверяющий факт действительного проживания на данной территории.
Дети до 14 лет получают полис ОМС на основании свидетельства о рождении и подтверждения прописки одно из родителей или опекунов. Если же человек проживает на данной территории временно, то потребуется свидетельство о временной регистрации. Гражданину другой страны необходимо иметь вид на жительство. Получить полис обязательного медицинского страхования можно, заполнив специальный договор, который существует, как уже было сказано выше, в двух вариантах: для работающих и для неработающих. Выдается документ территориальными фондами медицинского страхования.
Сроки должны быть минимальными и не превышать 5 дней со дня подачи заявления. Если при обращении в поликлинику, пациент по тем или иным причинам не может показать медицинский полис, тогда врачебная помощь оказывается по подтверждению страховщиком действительности факта страхования. Полис обязательного медицинского страхования прикрепляется к определенной поликлинике по месту прописки гражданина. При этом предъявляется сам полис ОМС и паспорт.
Беременные женщины прикрепляются к женской консультации или же к родильному дому. Кроме вышеуказанных документов в данном случае надо иметь еще и медицинский документ, свидетельствующий о наличии беременности. Дети прикрепляются к учреждению детской консультации при наличии свидетельства о рождении ребенка и паспорта одного из родителей, где имеется печать о действительной прописке. Регистратура медицинского учреждения проставляет штамп на полисе ОМС, с датой фактического прикрепления. При переезде на новое место жительства полис обязательного медицинского страхования открепляется и процедура проставления штампа повторяется.
Полис ОМС необходим каждому, кто постоянно или временно живет в России. Он нужен не только для получения медицинской помощи. Предъявление этого документа могут потребовать при приеме на работу, участии в спортивных мероприятиях, в детском саду или школе при поступлении ребенка. Кому нужен полис обязательного медицинского страхования Закон четко указывает, кто обязан иметь полис ОМС. Это в первую очередь граждане РФ.
Страхование обязательно и для лиц, которые будут пользоваться медицинскими услугами. Это те, кто постоянно или временно живут в нашей стране - иностранцы, лица, не имеющие гражданства, и те, кому предоставлено убежище, то есть беженцы. Сколько действует страховой полис обязательного медицинского страхования Для всех, кто постоянно проживает в России (а это граждане государства и лица, имеющие вид на жительство), полис не имеет срока действия. Тогда как лица, пребывающие в стране временно, получают свидетельство со сроком действия. Полис действителен до даты окончания разрешения на временное проживание или другого предоставленного документа.
На данный момент в системе ОМС зарегистрированы 58 страховых компаний. Это могут быть как крупные организации, действующие на территории всей страны, так и небольшие фирмы, обслуживающие только конкретный регион. Страховые компании могут привлекать клиентов различными способами, однако следует понимать, что программа и правила страхования едины для всех, и на получение медицинской помощи выбор страховщика не влияет.
Подать необходимые документы и забрать готовый полис обязательного медицинского страхования можно в пунктах выдачи, указанных выбранной страховой организацией. Выбрать СМО из официального перечня может любое лицо, достигшее совершеннолетия (лица младше 18 лет могут сделать это только в том случае, если признаны дееспособными). Обслуживание малолетних детей осуществляется страховщиком матери или иных законных представителей.
После государственной регистрации ребенка выбрать СМО могут родители или законные представители несовершеннолетнего. Как сделать свою жизнь лучше? 10 способов справиться с капризным боссом Как достичь цели, даже если это не удавалось раньше Какие документы нужно предоставить Какой набор документов нужен, чтобы получить страховой полис обязательного медицинского страхования? Прежде чем ответить на этот вопрос, отметим, что при отсутствии паспорта нужно предоставить документ, его заменяющий.
Представители детей до 14 лет должны предоставить: свидетельство о рождении ребенка; паспорт матери, отца или представителя ребенка; СНИЛС. От граждан РФ старше 14 лет требуются: паспорт: СНИЛС. Беженцы должны для получения полиса принести удостоверение беженца. Иностранные граждане, лица, не имеющие гражданства, которые живут в России постоянно предоставляют: паспорт; вид на жительство; СНИЛС. Иностранные граждане, лица не имеющие гражданства, которые живут в России временно приносят: паспорт; СНИЛС. Представители застрахованного лица должны иметь при себе: паспорт; доверенность.
До выдачи полиса застрахованное лицо получает временное свидетельство:
. Временное свидетельство: подтверждает оформление страховки; действует только 30 рабочих дней; выдается при обращении за полисом; можно предъявлять в медучреждениях.
. Полис обязательного медицинского страхования - образец на бумажном носителе: документ формата А5; выдается в пункте выдачи взамен временного свидетельства; нельзя ламинировать и сгибать; на лицевой стороне указаны данные застрахованного лица, номер полиса и штрихкод; на оборотной стороне указаны название и контакты страховой организации; во многих случаях достаточно предъявить двухстороннюю копию документа.
3. Полис обязательного медицинского страхования - образец в виде пластиковой карты: на лицевой стороне указан номер полиса, и находится чип, в котором хранится необходимая информация, в том числе и название страховой организации; на обороте указаны данные застрахованного лица, его фото и образец подписи; может быть оформлен лицам старше 14 лет (для получения понадобится сфотографироваться и дать образец подписи, что возможно только при личном обращении в центр выдачи).
4. Полис ОМС можно включить в состав Универсальной электронной карты. Как пользоваться полисом Полис обязательного медицинского страхования желательно постоянно носить при себе. Если это по каким-то причинам неудобно, то лучше снять с него ксерокопию или хотя бы записать название страховой организации и номер свидетельства, состоящий из 16 цифр.
При обращении за медпомощью нужно предъявить полис. Если этого не сделать, то в медицинском учреждении не имеют права оказывать какую-либо медицинскую помощь за исключением экстренной (спасение жизни).
Неотложную помощь в случае острых состояний, не угрожающих жизни пациента, без полиса ОМС не оказывают.
Замена полиса ОМС При замене паспорта, изменении ФИО необходимо внести в полис ОМС обновленные данные. При этом выдается новый документ с другим номером. Чтобы это сделать, нужно обратиться в пункт выдачи ОМС.
Заключение
медицинский страхование юридический гражданин
Наряду с традиционными принципами повышения эффективности работы системы обязательного медицинского страхования, одним из немаловажных факторов является организация и ведение персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, позволяющего проводить оперативный мониторинг и анализ информации о медицинской помощи и расходах на ее оказание.
Вследствие внедрения и развития системы персонифицированного учета в сфере ОМС, мы столкнулись с новыми задачами и проблемами, связанными с ведением единого регистра застрахованных лиц, осуществлением контроля за использованием средств ОМС, а также определением потребности в объемах медицинской помощи в целях формирования базовой и территориальной программ обязательного медицинского страхования.
Одной из таких проблем является традиционно высокая доля численности застрахованных неработающих граждан.
Согласно статьи 44 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» территориальными фондами обязательного медицинского страхования ведется персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах в форме регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц.
Между территориальными Отделениями Пенсионного фонда Российской Федерации и территориальными фондами ОМС ежеквартально осуществляется обмен сведениями о работающих застрахованных лицах в системе индивидуального (персонифицированного) учета по обязательному пенсионному страхованию.
В результате применения расчета по указанному остаточному принципу большая часть экономически активного населения субьекта РФ попадает в разряд неработающих граждан, страховые взносы за которое уплачиваются из регионального бюджета.
Безусловно к застрахованным неработающим лицам относятся несколько социальных категорий граждан: это дети; пенсионеры; студенты; безработные, зарегистрированные на бирже труда; граждане, занятые уходом за детьми до трех лет; инвалиды и пожилые люди, а также иные не работающие по трудовому договору граждане.
Но, помимо объективных причин, обусловленных колебаниями рынка труда и структурой половозрастного состава жителей регионов, можно выделить ряд обстоятельств, которые влияют на показатели численности работающего и неработающего населения субьекта РФ.
Особенно актуальный - рост численности неработающего населения трудоспособного возраста, в том числе за счет граждан ведущих личное подсобное хозяйство, членов их семей и иного самозанятого населения и граждан трудоспособного возраста, работающих по «серым» схемам, - то есть те, кто официально не декларирует свою зарплату. Данные категории граждан не учитываются в системе Пенсионного фонда Российской Федерации и соответственно в системе ОМС в статусе работающего населения. Что не позволяет в Регистре застрахованных учесть данных граждан как «работающих» и исключить таких лиц из численности неработающих граждан.
В соответствии с действующим в сфере ОМС законодательством страховые взносы на ОМС за легально трудоустроенных работников вносят работодатели, а расходы за неработающих граждан возмещают региональные бюджеты. Частично снизить остроту проблемы могло бы введение соплатежа для трудоспособных, но официально неработающих граждан.
Учитывая актуальность данной проблемы практически для всех субьектов РФ считается целесообразным разработка предложений по совершенствованию учета неработающих застрахованных лиц, которые включают в себя предложения о внесении изменений в федеральное законодательство, позволяющих:
разработать систему учета граждан, ведущих личное подсобное хозяйство, членов их семей и иного самозанятого населения;
определить механизм введения соплатежа страхового взноса на обязательное медицинское страхование для экономически активного населения (не работающего без объективных причин населения трудоспособного возраста);
Что в итоге позволит сделать систему обязательного медицинского страхования более справедливой и снизит нагрузку на бюджет.
Ожидаемый экономический результат от решения данной проблемы - это увеличение численности работающих застрахованных лиц в Регистре застрахованных, что приведет к оптимизации расходов бюджета на страховые взносы по ОМС для неработающего населения и позволит обеспечить в субъектах РФ более высокий уровень качества и доступности медицинской помощи.