результаты разных анализов, обзоров и исследований в области оказания медицинской помощи;
публикации рейтингов поставщиков (вебсайт, газеты);
регулярных и целевых встреч с заинтересованными сторонами (представителями поставщиков, организаций пациентов) для обсуждения проблемных вопросов или планируемых новшеств.
Государство за вас будет платить:
если Вы входите в одну из этих категорий, Вы автоматически становитесь участником медстрахования:
)дети;
)участники и инвалиды Великой Отечественной войны;
)инвалиды;
)лица, зарегистрированные в качестве безработных;
)лица, обучающиеся и воспитывающиеся в интернатных организациях;
)лица, обучающиеся по очной форме обучения в организациях технического и профессионального, послесреднего, высшего образования;
) лица, находящиеся в отпусках в связи с рождением ребенка (детей), усыновлением (удочерением) новорожденного ребенка (детей), по уходу за ребенком (детьми) до достижения им (ими) возраста трех лет;
) неработающие беременные женщины, а также неработающие лица, фактически воспитывающие ребенка (детей) до достижения им (ими) возраста трех лет;
) пенсионеры;
) лица, отбывающие наказание по приговору суда в учреждениях уголовно-исполнительной (пенитенциарной) системы (за исключением учреждений минимальной безопасности);
) лица, содержащиеся в изоляторах временного содержания и следственных изоляторах.
При этом, военнослужащие, сотрудники специальных государственных органов, сотрудники правоохранительных органов освобождены от уплаты взносов, но они будут продолжать получать медобслуживание в учреждениях ведомственной сети.
Предлагается, согласно поправкам, предусмотренными проекте Закона по части медстрахования (ожидается внесение в Парламент РФ): расширить перечень категорий лиц, за которых уплату взносов осуществляет государство:
неработающие лица, осуществляющие уход за ребенком инвалидом в возрасте до 18 лет;
лица, завершивших обучение по очной форме обучения в ВУЗах, а также послевузовского образования в течение трех календарных месяцев, следующих за месяцем завершения обучение;
иностранцы и лица без гражданства, постоянно проживающие на территории РФ
В соответствии с действующим Законом РФ «Об обязательном социальном медицинском страховании» уплата отчислений и взносов в Фонд социального медицинского страхования будет осуществляться через некоммерческое акционерное общество "Государственная корпорация "Правительство для граждан", которая является единым оператором по финансовым потокам бюджетных и иных средств в сфере социального обеспечения на счет Фонда социального медицинского страхования.
Отчисления и взносы работодателей, индивидуальных предпринимателей, частных нотариусов, частных судебных исполнителей, адвокатов, профессиональных медиаторов, физических лиц, получающих доходы по договорам гражданско-правового характера, в Фонд откладываются с 1 января 2017 года на 1 июля 2017 года.
Права физических лиц на получение медицинской помощи в системе ОСМС и выбор организации здравоохранения, определение объема медицинской помощи, получаемого в системе ОСМС, также будут введены в действие с 1 января 2018 года.
За этот период будет создан Фонд, его филиалы, расходы на здравоохранение будут консолидированы на республиканском уровне и Фонд выступит единым стратегическим закупщиком медицинских и фармацевтических услуг.
Страховые отчисления и взносы не уплачиваются в фонд со следующих видов дохода:
компенсации при служебных командировках и разъездном характере работы,
полевое довольствие работников,
расходы, связанные доставкой работников, на оплату обучения, пособия и компенсации из средств бюджета,
пособие к отпуску на оздоровление, выплаты для оплаты медицинских услуг, при рождении ребенка, на погребение в пределах 8 минимальных заработных плат;
стипендии;
страховые премии.
Работодатели обязаны вести первичный учет перечисленных взносов по каждому работнику и ежемесячно не позднее 15 числа месяца, следующего за отчетным, представлять работникам, за которых уплачиваются взносы, сведения об исчислениях и перечисленных отчислениях.
Ежемесячный доход, принимаемый для исчисления отчислений/взносов, не должен превышать 15-кратный размер минимальной заработной платы.
Все взносы должны быть перечислены не позднее 25 числа месяца, следующего за отчетным/за месяцем выплаты доходов.
Исчисление и уплата взносов индивидуальных предпринимателей, частных нотариусов, частных судебных исполнителей, адвокатов, профессиональных медиаторов будут осуществляться ими самостоятельно путем прямого зачисления средств через Государственную корпорацию на счет фонда:
) индивидуальными предпринимателями, применяющими общеустановленный режим налогообложения - не позднее 25 числа месяца, следующего за месяцем выплаты доходов;
) индивидуальными предпринимателями в свою пользу - не позднее 25 числа месяца, следующего за отчетным;
) крестьянскими или фермерскими хозяйствами, применяющими специальный налоговый режим, - в порядке и сроки, которые предусмотрены налоговым законодательством РФ;
) индивидуальными предпринимателями, применяющими специальный налоговый режим на основе патента, - в срок, предусмотренный налоговым законодательством для уплаты стоимости патента.
Что будет, если не платить?
Вы не будете являться участником ОСМС и у Вас не будет права доступа на медицинскую помощь в рамках системы медстрахования. Однако
Вы сможете получать гарантированный государством объем медпомощи, который включает:
скорую помощь и санитарную авиацию;
медицинскую помощь при социально-значимых заболеваниях и в экстренных случаях;
профилактические прививки;
амбулаторно-поликлиническую помощь с амбулаторно-лекарственным обеспечением до 2020 года.
В системе ОМС Ставропольского края, осуществляют деятельность медицинские организации различных организационно-правовых форм и форм собственности.
В 2016 году на территории Ставропольского края, оказывали медицинскую помощь по территориальной программе обязательного медицинского страхования (далее - ТП ОМС) 157 медицинских организаций, из них 117 - государственной системы здравоохранения (75 % от общего числа медицинских организаций), в том числе - 10 подведомственных федеральным органам исполнительной власти, 107 - исполнительному органу государственной власти, а также 40 - негосударственной формы собственности, удельный вес которых составил 25 % от общего числа медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по ТП ОМС.
В 2017 году количество медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по ТП ОМС, увеличилось и составило 166 из них 116 - государственной системы здравоохранения (70 % от общего числа медицинских организаций), в том числе - 9 подведомственных федеральным органам исполнительной власти, 107 - исполнительному органу государственной власти, а также 50 - негосударственной формы собственности, удельный вес которых составил 30 % от общего числа медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по ТП ОМС.
Увеличение произошло за счет медицинских организаций, негосударственной формы собственности, участвующих в реализации программы ТП ОМС. Включение в реализацию ТП ОМС негосударственных форм собственности позитивно влияет на систему здравоохранения в целом, так как развивает конкурентную среду в сфере оказания медицинской помощи, повышая ее качество и доступность, расширяет возможности выбора медицинской организации для застрахованных граждан.
Весомая часть медицинской помощи, бесплатное оказание которой гарантирует государство, приходится на Территориальную программу ОМС. В Послании Федеральному Собранию на текущий год Президентом РФ поставлена задача по дальнейшему совершенствованию механизмов финансирования высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП).
Высокотехнологичная медицинская помощь - это медицинская помощь с применением высоких медицинских технологий для лечения сложных заболеваний.
С 2014 года в составную часть Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи - базовую программу ОМС впервые включены 459 методов ВМП. В 2017 году расширился перечень видов ВМП, включенных в базовую и территориальную программы ОМС.
В 2017 году на территории Ставропольского края высокотехнологичная медпомощь оказывается в 18 медицинских организациях по 15 профилям, для сравнения, в 2014 году в 10 медицинских организаций по 11 профилям:
ГБУЗ СК «Ставропольская краевая клиническая больница», по профилям: акушерство и гинекология, нейрохирургия, онкология, оториноларингология, офтальмология, ревматология, сердечно-сосудистая хирургия, хирургия (абдоминальная), хирургия (торакальная), травматология и ортопедия, урология, эндокринология;
ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» министерства здравоохранения Российской Федерации, по профилям: хирургия (абдоминальная), онкология, офтальмология, челюстно-лицевая хирургия;
ГБУЗ СК «Ставропольский краевой клинический перинатальный центр № 1» - акушерство и гинекология, неонатология;
ГБУЗ СК «Ставропольский краевой клинический перинатальный центр», по профилям: акушерство и гинекология;
ГБУЗ СК «Краевая детская клиническая больница», по профилям: онкология, неонатология;
ГБУЗ СК «Краевой клинический кардиологический диспансер», по профилю сердечно-сосудистая хирургия;
ГБУЗ СК «Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер», по профилю онкология;
АНМО «Ставропольский краевой клинический консультативно-диагностический центр», по профилям: акушерство и гинекология, хирургия (абдоминальная), онкология, урология;
ФГБУ «Северо-Кавказский федеральный научно клинический центр» Федерального медико-биологического агентства», по профилям: акушерство и гинекология, хирургия (абдоминальная), травматология и ортопедия;
ГБУЗ СК «Ессентукская городская больница», по профилям: офтальмология, травматология и ортопедия, урология;
ГБУЗ СК «Ессентукский межрайонный родильный дом», по профилю акушерство и гинекология;
НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Минеральные Воды» ОАО «РЖД», по профилям: акушерство и гинекология, хирургия (абдоминальная), урология;
ГБУЗ СК «Пятигорская городская клиническая больница № 2», по профилю ревматология;
ГБУЗ СК «Городская клиническая больница» города Пятигорска по профилям: гастроэнтерология, офтальмология, хирургия (торакальная), травматология и ортопедия, урология;
ГБУЗ СК «Пятигорский центр специализированных видов медицинской помощи», по профилю сердечно-сосудистая хирургия;
ГБУЗ СК «Городская клиническая больница № 2» города Ставрополя, по профилям: хирургия (абдоминальная), онкология, травматология и ортопедия, ревматология;
ГБУЗ СК «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» города Ставрополя, по профилям: акушерство и гинекология, хирургия (абдоминальная), урология, нейрохирургия, онкология, нейрохирургия, офтальмология;
ООО «Медфармсервис», по профилю офтальмология.
Плановые количество госпитализаций на 2017 год составляет - 7 433 случая, что почти на 40% больше плановых показателей 2014 года. Внедрение в работу учреждений здравоохранения новых современных технологий лечения способствует развитию системы оказания ВМП на территории Ставропольского края.
1.2 Источники правового регулирования обязательного медицинского страхования в Российской Федерации
В целях реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования ТФОМС СК осуществляет на основании пункта 12 статьи 34 с Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон) контроль за использованием финансовых средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) медицинскими организациями и выполнением договорных обязательств страховыми медицинскими организациями, осуществляющими ОМС на территории Ставропольского края, в том числе путем проведения проверок.
Деятельность по контролю за использованием средств ОМС выполняет отдел ревизий и проверок (в количестве 14 человек), а также, специалисты (ревизоры) межрайонных филиалов ТФОМС СК (в количестве 12 человек). Кроме того, для выполнения контрольных мероприятий привлекаются при необходимости работники иных структурных подразделений фонда, а также работники других организаций и ведомств.
Основной целью ТФОМС СК при проведении контрольно-ревизионной деятельности является:
выявление допущенных нарушений установленного законом порядка расходования средств ОМС и предупреждение возможных нарушений со стороны медицинских организаций и страховых медицинских организаций.
Выполнение основной цели достигается путем реализации следующих задач:
выявление нарушений использования средств ОМС по факту проведения проверок;
контроль восстановления на бюджет ТФОМС СК средств ОМС, использованных не по целевому назначению;
принятие мер к участникам системы ОМС своевременно не восстановившим средства ОМС, использованные в нарушение условий их получения;
контроль уплаты штрафов и пеней, предусмотренных Федеральным законом;
контроль предоставления и исполнения мероприятий по устранению выявленных в ходе контрольных мероприятий нарушений и недостатков,
ведение аналитической работы, позволяющей выявить причины нарушений, допущенных страховыми медицинскими и медицинскими организациями Ставропольского края, искать пути их устранения и предупреждать нарушения в будущем;
консультирование и разработка рекомендаций по оптимизации деятельности проверяемых объектов в системе ОМС, обеспечению целевого, рационального и эффективного использования средств ОМС.
По итогам предыдущих периодов остаток невосстановленных средств ОМС, использованных страховыми медицинскими организациями не по целевому назначению, отсутствовал.
В 2015 году установлено ненадлежащее исполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в филиале ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Ставрополе - «ЭМЭСК», г. Ставрополь, в следствие чего взыскана необоснованно оплаченная сумма в размере 218,9 тыс. руб. Средства ОМС восстановлены страховой медицинской организацией в полном объеме.
Также по итогам контрольных мероприятий, проведенных в страховых медицинских организациях выявлен ряд нарушений, в числе которых:
нарушения, условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, к СМО применены штрафные санкции на общую сумму 125,0 тыс. руб.;
нарушения порядка при проведении медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и оформлении результатов медико-экономической экспертизы;
замечания по организации и методике проведения экспертизы качества медицинской помощи;