замечания по проведению социологического мониторинга (анкетирования пациентов), организации выдачи полисов ОМС, информированию застрахованных лиц и иные замечания в организации деятельности страховых медицинских организаций.
Остаток невосстановленных средств ОМС, использованных не по целевому назначению медицинскими организациями Ставропольского края на начало 2015 года составлял 3 139,2 тыс. руб. По состоянию на 01.01.2016 остаток невосстановленных средств предыдущих периодов сократился в 8,5 раз и составил 370,9 тыс. руб.
По результатам проведенных в 2015 году контрольных мероприятий в медицинских организациях Ставропольского края использование средств ОМС в нарушение условий их получения установлено в 39 медицинских организациях (или 38 % от проверенного количества МО), общая сумма нецелевого использования средств ОМС составила 9 271,7 тыс. руб. Кроме того, ТФОМС СК выставлялись медицинским организациям требования об уплате штрафов за использование не по целевому назначению вышеуказанных средств, а также пени за просрочку их возврата на общую сумму 953,5 тыс. руб.
По состоянию на 01.01.2016 медицинскими организациями восстановлено средств ОМС, использованных не по целевому назначению в сумме 9 702,2 тыс. руб. При этом, до момента проведения проверки (ревизии) восстановлено 684,2 тыс. руб., после проведения проверок (ревизий) - 9 018,0 тыс. руб. В том числе по результатам проверок, проведенных в 2015 году, восстановлено средств ОМС в сумме 6 933,9 тыс. руб., по результатам проверок, проведенных в предыдущие периоды восстановлено - 2 768,3 тыс. руб.
Остаток невосстановленных средств ОМС, использованных медицинскими организациями не по целевому назначению, по состоянию на 01.01.2016 составил в общей сумме 2 708,7 тыс. руб., из них остаток невосстановленных средств ОМС текущего периода в размере 2 337,8 тыс. руб. и по результатам предыдущих периодов в размере 370,9 тыс. руб.
Кроме того, в ходе контрольных мероприятий установлены имевшие место системные нарушения и недостатки в организации работы медицинских организаций, из них:
низкая укомплектованность штатного персонала медицинской организации физическими лицами;
неэффективное использование коечного фонда медицинских организаций и штатных должностей врачей амбулаторного приема, предусмотренных в штатном расписании медицинских организаций;
невыполнение объемных показателей, установленных решениями комиссии по разработке территориальной программы ОМС;
формальный подход ответственных лиц медицинских организаций к оформлению реестров на оплату медицинских услуг, приводящий зачастую к значительным суммам неоплат за фактически оказанные медицинские услуги;
отсутствие действенной формулярной системы обеспечения лечебного процесса необходимым и достаточным количеством лекарственных средств и медицинских изделий, как следствие ненадлежащей организации работы формулярных комиссий медицинских организаций по разработке формулярных перечней лекарственного обеспечения лечебного процесса;
при оказании медицинской помощи застрахованным гражданам в системе ОМС фактические расходы медицинских организаций на медикаменты, продукты питания, ниже нормативов указанных затрат на единицу медицинской помощи, определенных комиссией по разработке территориальной программы ОМС.
Также, по результатам проведенных в 2015 году контрольных мероприятий в медицинских организациях Ставропольского края выявлено нерациональное и неэффективное использование средств ОМС в общей сумме 12 249,8 тыс. руб.
Основным нарушением, допущенным медицинскими организациями в части рационального использования средств ОМС, является приобретение и не использование в течение длительного времени материальных запасов (медикаменты, мягкий инвентарь).
Вышеназванные нарушения, допущенные медицинскими организациями, способствуют снижению качества и доступности медицинской помощи, оказываемой в рамках обязательного медицинского страхования и ухудшению условий ее предоставления.
По итогам контрольных мероприятий в министерство здравоохранения Ставропольского края в 2015 году ТФОМС СК направлялась информация о медицинских организациях, допустивших значительные нарушения в использовании средств ОМС для принятия решения в рамках установленных полномочий.
В целях предотвращения дальнейших нарушений в использовании средств ОМС, ТФОМС СК по результатам контрольных мероприятий должностным лицам страховых медицинских и медицинских организаций Ставропольского края даны подробные рекомендации для принятия мер по устранению выявленных нарушений в текущем периоде и недопущению их в дальнейшем.
А также, отделом ревизий и проверок в течение года велся контроль за выполнением планов мероприятий по устранению выявленных в ходе проверок нарушений, представленных МО в ТФОМС СК.
В 2016 году ТФОМС СК продолжит выполнение контрольной функции, роль которой по-прежнему призвана обеспечить целевое расходование средств ОМС; прозрачность расходов, финансовую дисциплину субъектов контроля, а также предупреждение нарушений.
2. Правила обязательного медицинского страхования в Российской Федерации
.1 Порядок выбора (замены) страховой медицинской организации застрахованным лицом
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее ФФОМС или Фонд) - это государственный фонд, созданный для финансирования медицинского обслуживания населения Российской Федерации.
Фонд является внебюджетным, то есть деньги на финансирование выделяются не из государственного бюджета, а из средств, поступающих от страхователей (граждан и юридических лиц). ФФОМС является, некоммерческим юридическим лицом, финансово-кредитной организацией, имеет самостоятельный баланс и собственное имущество.
Расшифровка ФФОМС Рассмотрим каждое слово из названия. Что оно означает и почему выбрано именно оно? Федеральный. Фонд является централизованным на федеральном уровне, имеет свои территориальные отделения в каждом субъекте РФ, а основы его деятельности регулируются федеральными законами. Фонд. Это некоммерческая организация, имеющая свой бюджет, предназначенный для конкретной общественно-социальной цели - обеспечения качественного бесплатного медицинского обслуживания населения. Обязательного. Этот термин означает, что все граждане Российской Федерации должны быть застрахованы в обязательном порядке. Согласно Конституции РФ, каждый гражданин обладает правом получить от государства бесплатное медицинское обслуживание, а чтобы его правильно организовать, каждый должен вносить страховые взносы (самостоятельно или через работодателя) в Фонд, из которого потом они будут расходоваться. Главная цель Фонда - медицинское обслуживание, то есть оказание помощи лицам, у которых существуют проблемы со здоровьем.
Контрольно-ревизионная работа ТФОМС СК осуществляется в соответствии с планом контрольно-ревизионной деятельности на 2016 год, утвержденным директором ТФОМС СК 25.12.2015.
Деятельность по контролю за использованием средств ОМС выполняют специалисты контрольно-ревизионного управления ТФОМС СК, а также, специалисты межрайонных филиалов ТФОМС СК. Кроме того, для выполнения контрольных мероприятий при необходимости привлекаются работники иных структурных подразделений фонда, а также специалисты других организаций и ведомств.
Основной целью ТФОМС СК при проведении контрольно-ревизионной деятельности является выявление допущенных нарушений установленного законом порядка расходования средств ОМС, а также предупреждение возможных нарушений со стороны медицинских организаций и страховых медицинских организаций.
Выполнение указанной цели достигается путем реализации следующих задач:
выявления нарушений использования средств ОМС по факту проведения проверок;
контроля восстановления на бюджет ТФОМС СК средств ОМС, использованных не по целевому назначению;
принятия мер к участникам системы ОМС своевременно не восстановившим средства ОМС, использованные в нарушение условий их получения;
контроля уплаты штрафов и пеней, предусмотренных Федеральным законом;
контроля предоставления и исполнения мероприятий по устранению выявленных в ходе контрольных мероприятий нарушений и недостатков,
ведения аналитической работы, позволяющей выявить причины нарушений, допущенных страховыми медицинскими и медицинскими организациями Ставропольского края, искать пути их устранения и предупреждать нарушения в будущем;
консультирования и разработки рекомендаций по оптимизации деятельности проверяемых объектов в системе ОМС, обеспечению целевого и эффективного использования средств ОМС.
По итогам предыдущих периодов остаток невосстановленных средств ОМС, использованных страховыми медицинскими организациями не по целевому назначению, отсутствовал.
В первом полугодии 2016 года при проведении контрольных мероприятий в страховых медицинских организациях Ставропольского края выявлены нарушения условий договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в следствии чего к СМО применены штрафные санкции на общую сумму 256,2 тыс. руб., а также ТФОМС СК взыскана со СМО необоснованно оплаченная сумму в размере 27,1 тыс. руб.
Остаток невосстановленных средств ОМС, использованных не по целевому назначению медицинскими организациями Ставропольского края на начало 2016 года составлял 2 708,7 тыс. руб. По состоянию на 01.07.2016 остаток невосстановленных средств предыдущих периодов сократился в 2 раза и составил 1 340,7 тыс. руб.
По результатам проведенных в первом полугодии 2016 года контрольных мероприятий в медицинских организациях Ставропольского края использование средств ОМС в нарушение условий их получения установлено в 19 медицинских организациях (или 29 % от проверенного количества МО), общая сумма выявленного нецелевого использования средств ОМС составила 5 281,6 тыс. руб.
К медицинским организациям, допустившим использование средств ОМС не по целевому назначению в наибольшем размере (около 0,5 млн. рублей и выше) относятся: ГБУЗ СК «Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер», ГБУЗ СК «Ставропольская краевая клиническая больница», ГБУЗ СК «Георгиевская центральная поликлиника», ГБУЗ СК «Краевая детская клиническая больница», ГБУЗ СК «Нефтекумская центральная районная больница».
По состоянию на 01.07.2016 медицинскими организациями восстановлено средств ОМС, использованных не по целевому назначению в сумме 5 865,6 тыс. руб. В том числе по результатам проверок, проведенных в I полугодии 2016 года, восстановлено средств ОМС в сумме 4 497,6 тыс. руб., по результатам проверок, проведенных в предыдущие периоды, восстановлено - 1 368,0 тыс. руб.
Остаток невосстановленных средств ОМС, использованных медицинскими организациями не по целевому назначению, по состоянию на 01.07.2016 составил в общей сумме 2 124,7 тыс. руб., из них остаток невосстановленных средств ОМС текущего периода в размере 784,0 тыс. руб. и по результатам предыдущих периодов в размере 1 340,7 тыс. руб.
Кроме того, на основании пункта 9 статьи 39 Федерального закона ТФОМС СК выставлялись медицинским организациям требования об уплате штрафов за использование средств ОМС не по целевому назначению, а также об уплате пени за просрочку возврата в бюджет ТФОМС СК указанных средств на общую сумму 669,8 тыс. руб.
Также, в ходе контрольных мероприятий установлен перечень системных ошибок и недостатков в организации работы медицинских организаций, из них:
низкая укомплектованность штатного персонала медицинской организации физическими лицами;
невыполнение объемных показателей, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС;
формальный подход ответственных лиц медицинских организаций к оформлению реестров счетов на оплату медицинской помощи, приводящий зачастую к значительным финансовым потерям в связи с отказом в оплате фактически оказанных медицинских услуг;
отсутствие действенной формулярной системы обеспечения лечебного процесса необходимым и достаточным количеством лекарственных средств и медицинских изделий, как следствие ненадлежащей организации работы формулярной комиссии медицинской организации;
искажение отчетных данных в формах ведомственного статистического наблюдения в сфере ОМС;
фактические расходы на медикаменты, продукты питания, не соответствуют нормативам затрат на единицу объема медицинской помощи, рассчитанным медицинскими организациями;
отсутствие действенного контроля со стороны ответственных лиц медицинской организации за исполнением поставщиками договорных обязательств в части своевременной поставки товаров; образование кредиторской задолженности, в связи с приобретением материальных запасов, оплатой работ и услуг в объемах, превышающих финансовые возможности медицинской организации.
Также, по результатам проведенных в I полугодии 2016 года контрольных мероприятий в медицинских организациях Ставропольского края выявлено нерациональное (неэффективное) использование средств ОМС на общую сумму 4 135,9 тыс. руб.
Основным нарушением, допущенным медицинскими организациями в части рационального (эффективного) использования средств ОМС, является приобретение и не использование в течение длительного времени материальных запасов (медикаменты, мягкий инвентарь, медицинские изделия).
Вышеназванные нарушения, допущенные медицинскими организациями, не способствуют обеспечению качества и доступности медицинской помощи, оказываемой в рамках ОМС и приводят к ухудшению условий ее предоставления.
По итогам контрольных мероприятий в министерство здравоохранения Ставропольского края в первом полугодии 2016 года ТФОМС СК направлялась информация о медицинских учреждениях, допустивших значительные нарушения в использовании средств ОМС, для дальнейшего принятия мер в пределах компетенции, в том числе решения вопроса о привлечении руководителей медицинских организаций, в деятельности которых выявлены значительные или систематические нарушения, к дисциплинарной ответственности.
В целях предотвращения дальнейших нарушений в использовании средств ОМС, ТФОМС СК по результатам контрольных мероприятий должностным лицам страховых медицинских и медицинских организаций Ставропольского края даны подробные рекомендации для принятия мер по устранению выявленных нарушений в текущем периоде и недопущению их в дальнейшем.
А также, Отделом ревизий и проверок в течение года ведется контроль за выполнением планов мероприятий по устранению выявленных в ходе проверок нарушений, представленных медицинскими организациями в ТФОМС СК.
В 2015 году в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Ставропольского края участвовали 3 страховые медицинские организаций, открывшие филиалы на территории Ставропольского края: «ООО СК «Ингосстрах-М», «АО ВТБ Медицинское страхование», ООО «МСК «МАКСИМУС».
В 2015 году объем поступлений средств обязательного медицинского страхования в страховые медицинские организации из территориального фонда обязательного медицинского страхования для оплаты медицинской помощи в соответствии с договорами о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования составил 21 306,7 млн. рублей, что на 8,4 % больше, чем в 2014 году.
Объем средств нормированного страхового запаса, предоставленный территориальным фондом обязательного медицинского страхования при недостатке целевых средств для оплаты медицинской помощи, составил 15,6 млн. рублей или 0,07 % от суммы целевых средств, перечисленных на оплату медицинской помощи (в 2014 году - 2,7 %).
Объем средств, предназначенных на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, поступивших из территориального фонда обязательного медицинского страхования в страховые медицинские организации, увеличился на 9,1 %, что обусловлено увеличением суммы средств для оплаты медицинской помощи в соответствии с договорами о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. В рамках договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию страховыми медицинскими организациями были наложены штрафы на медицинские организации в сумме 1,8 млн. рублей (в 2014 году - 1,2 млн. рублей).