Введение
Обязательное медицинское страхование - это система юридических и организационно-экономических мероприятий, направленных на обеспечение гарантий бесплатного оказания помощи гражданам при наступлении соответствующих обстоятельств. Финансирование осуществляется за счет средств ФОМС в рамках территориальной либо базовой госпрограммы. Основной нормативный акт, регламентирующий обязательное медицинское страхование, - ФЗ № 326. В нем определены ключевые понятия.
В частности, нормативный акт определяет субъекта и объекта ОМС, риск и обеспечение, содержание территориальной и базовой программы, в соответствии с которыми проводится обязательное медицинское страхование. ФЗ № 326 формулирует также обязанности и права лиц, заключающих договор, их ответственность.
Актуальность проблемы До 2011 г. существовала определенная модель ОМС. Однако, как показала практика, она являлась весьма неэффективной. Основной причиной этого было отсутствие надлежащих условий, в рамках которых центром системы выступали бы пациент и его нужды. До 2011 г. возможность выбрать организацию, которая осуществляет обязательное медицинское страхование в Москве или ином другом городе, была и у гражданина, и у его работодателя или исполнительного органа.
На практике такое положение обусловило фактическое отстранение населения от участия в определении компании ОМС. Кроме этого, отношения внутри системы строились по специфическому принципу. В частности, поликлиники и больницы получали средства от таких организаций не в качестве компенсации расходов на проведенное лечение, а на предоставление помощи пациентам. По сути, таким образом медучреждениям выделялся определенный бюджет. Фонд обязательного медицинского страхования не оказывал стимулирующего воздействия на больницы и поликлиники. Соответственно, последние не были заинтересованы в повышении качества услуг.
Объектом исследования данной работы является обязательное медицинское страхование.
Предмет исследования - нормативно-правовые акты, специальная научная литература, статьи и монографии на данную тему исследования.
Цель исследования - изучение обязательного медицинского страхования в России.
Методология исследования составляет различные общенаучные и частнонаучные методы исследования: формально - логический, сравнительно - правовой, конкретно - исторический социологический и другие методы, применяемые в юридической науке.
Теоретическая основа исследования. Для разработки темы была изучена соответствующая философская, социологическая, теоретико-правовая, гражданско-правовая и другая отраслевая юридическая литература.
Проблемами обязательного медицинского страхования, как и страхования в целом, занимаются в основном экономисты, а не юристы. К анализу отдельных правовых аспектов финансово-правового и административно-правового регулирования страхования обращались Д.В. Дитмар, Е.А. Ровинский, И.Т. Скаменка, М.И. Фридман, Р.О. Халфина, В.К. Райхер, В.А. Парыгина, М.И. Пискотин и др.
Нормативной основой исследования является Конституция Российской Федерации, акты российского гражданского законодательства, судебная практика.
Задачи исследования:
. раскрыть социально-экономическая сущность обязательного медицинского страхования в Российской Федерации;
. изучить экономические и организационно-правовые основы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации;
. исследовать Правила обязательного медицинского страхования в Российской Федерации.
При выполнении данной работы нашли применение следующие методы исследования: формально-логический, диалектический, а также метод анализа и синтеза.
1. Общая характеристика обязательного медицинского страхования в Российской Федерации
.1 Понятие обязательного медицинского страхования в Российской Федерации
Система обязательного социального медицинского страхования (ОСМС) - это государственная система социальной защиты интересов в сфере охраны здоровья.
ОСМС гарантирует всем застрахованным гражданам РФ независимо от пола, возраста, социального статуса, места проживания и доходов равный доступ к медицинской и лекарственной помощи.
Обязательное социальное медицинское страхование (ОСМС) - это форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья в случае наступления болезни, травмы, беременности и родов, инвалидности и старости.
Многие развитые страны выбрали ОСМС, которая позволяет перераспределять средства от менее нуждающихся к более нуждающимся.
Почему в системе здравоохранения нужны реформы?
Отсутствие солидарности граждан и работодателей в охране здоровья. Бремя обеспечения охраны здоровья лежит только на государстве, в то время как у самих граждан не сформирован достаточный уровень ответственности за свое здоровье (своевременное прохождение диспансеризации, участие в оздоровительных мероприятиях, отказ от вредных привычек и др.).
Финансовая неустойчивость системы здравоохранения. Несмотря на рост государственных расходов на здравоохранение, финансирование не покрывает растущие потребности населения в медицинской помощи. Почему так происходит? Увеличивается рождаемость наряду со старением населения, также растет число хронических и неинфекционных заболеваний, продолжается стремительный темп внедрения новых инновационных технологий, который, в свою очередь, требует значительных затрат.
Неэффективное управление системой здравоохранения. Высокая доля расходов на стационарную помощь - 51% в структуре финансирования здравоохранения (в странах ОЭСР данный показатель составляет 34%) по причине низкого качества медицинских услуг при оказании первичной медико-санитарной помощи.
Бесконечные очереди и неудовлетворительное качество услуг в медорганизациях вынуждают людей обращаться в платные клиники и нести большие «карманные» расходы. Если состоятельные граждане могут позволить себе хорошее лечение и дорогие лекарства, то менее платежеспособные категории населения ограничены в доступе к определенным видам медуслуг.
Рост сложных и хронических заболеваний вкупе со старением населения ведет к увеличению расходов на здравоохранение.
Многочисленные жалобы пациентов на качество медобслуживания, низкую квалификацию врачей, неэффективную организацию работы больниц и поликлиник создают у населения общий фон недовольства существующей системой здравоохранения.
Как решатся эти проблемы в системе обязательного медстрахования?
Социальная справедливость и солидарность - основные принципы обязательного социального медстрахования (ОСМС). Ответственность за охрану здоровья каждого гражданина теперь возлагается на самого человека, работодателя и государство. Финансовые средства будут распределяться также на основе солидарной ответственности, в соответствии с принципами страховой медицины - «менее нуждающиеся платят за более нуждающихся».
Принцип социальной справедливости в условиях ОСМС обеспечивает равный доступ для всех застрахованных граждан к качественной медицинской помощи независимо от размера доходов и отчислений. Каждый человек может сам выбрать медорганизацию - частную или государственную, где он будет обследоваться и лечиться. Больницы и поликлиники начнут «бороться» за пациентов, повышая качество медуслуг и квалификацию врачей.
Финансирование здравоохранения увеличится за счет страховых взносов и позволит обеспечить растущую потребность в медицинской помощи.
Фонд медстрахования будет вести строгий отбор поставщиков медуслуг по высоким стандартам. Контроль качества и мониторинг оказываемых медуслуг будет организован Фондом на ежедневной основе. ФСМС будет вести рейтинги лучших поставщиков медуслуг и публиковать их списки в газетах и порталах.
С внедрением ОСМС постепенно будет увеличена в 1,8 раз численность врачей общей практики, что позволит снизить нагрузку на одного врача до 1500 человек (сейчас 2140 человек на 1 врача) и соответственно избавиться от очередей и повысить качество приема и лечения больного.
Предполагается расширить амбулаторное лекарственное обеспечение (АЛО), расходы по данному направлению в расчете на душу населения могут возрасти.
Кроме того, предполагается вместе с пополнением сборов в Фонд медстрахования, постепенное расширение объема медицинских услуг, что повлечет за собой сокращение очередей, в том числе через вовлечение новых поставщиков медуслуг.
Конкретно работодателям:
Увеличение производительности труда, здоровый коллектив;
Высокий уровень корпоративной культуры;
Снижение экономических издержек, связанных с болезнями персонала;
Оптимизацию рабочего времени.
Основные выгоды обязательного медстрахования:
За минимум средств - полный пакет услуг в рамках ОСМС.
Как работает система обязательного медстрахования?
ОСМС основано на солидарной ответственности государства, работодателя и каждого человека. При этом государство будет осуществлять взносы за экономически неактивное население (список ниже). Работодатели - за наемных работников. Работники и самозанятые граждане, зарегистрированные в налоговых органах - за себя. Таким образом, будет действовать принцип эффективного распределения финансовых средств - от менее нуждающихся к более нуждающимся на основе солидарной ответственности «сегодня ты поможешь другим - завтра все помогут тебе».
Внося соразмерные доходам отчисления в фонд медстрахования, Вы получаете право доступа ко всем видам медицинских услуг в любой клинике, начиная с приема врача до глубоких обследований и дорогостоящих операций в рамках пакета ОСМС;
Застрахованный гражданин сможет через личный кабинет системы электронного здравоохранения считывать всю информацию об оказанных медуслугах, состоянии здоровья, уплаченным взносам и др.;
Выбор ОСМС - это путь к современной доступной медицине, отвечающей запросам населения.
Как будет работать система обязательного медстрахования?
Гражданин автоматически становится застрахованным, если за него вносятся взносы. Таким образом, за минимальную сумму страховых взносов он получает доступ ко всему пакету медицинским услуг, дорогостоящим в том числе.
Фонд в свою очередь заключает договора с поставщиками медуслуг, которые соответствуют определенным требованиям и строго контролирует качество медицинской помощи.
Фонд социального медицинского страхования будет выполнять функции:
финансового оператора по оплате медуслуг в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП).
Стратегического закупщика пакета медуслуг по ОСМС.
Важно помнить, Фонд всегда выступает защитником интересов застрахованных граждан - получателей медицинских услуг.
Все перечисляемые участниками обязательного соцмедстрахования средства будут в аккумулироваться в фонде социального медицинского страхования (ФСМС).
Фонд будет производить оплату поставщикам медуслуг на условиях заключенного договора.
Участники системы медстрахования получают равный доступ к услугам, не зависимо от индивидуальных доходов и объема накоплений в фонде.
Какую медицинскую помощь получат застрахованные в системе ОМС граждане?
Первичная медико-санитарная помощь оказывается бесплатно в амбулаторных условиях и дневного стационара, включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, наблюдение за течением беременности, медицинские манипуляции и т.д.
Специализированная и высокотехнологичная медицинская помощь включает профилактику, диагностику, лечение заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий
Скорая медицинская помощь оказывается в экстренной или неотложной форме вне медицинских организаций, в амбулаторных или стационарных условиях в случаях (несчастные случаи, травмы, отравления, внезапных острых заболеваниях), требующих срочного медицинского вмешательства.
Плановая медицинская помощь оказывается в стационарных условиях при заболеваниях и состояниях, не угрожающих жизни пациента.
Лекарственное обеспечение - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.
Сестринский уход - оказанием помощи лицам, неспособным к самообслуживанию, нуждающимся в постоянном постороннем уходе или присмотре, вследствие перенесенной болезни.
Паллиативная помощь - поддержание качества жизни пациентов с неизлечимыми, угрожающими жизни и тяжело протекающими заболеваниями на возможном комфортном для человека уровне.
Важно помнить!
Государство гарантирует следующие виды бесплатной медицинской помощи:
Медицинская помощь при социально-значимых заболеваниях (онкозаболевания, туберкулез, сахарный диабет и др.) и в экстренных случаях
Профилактические прививки.
Каким будет лекарственное обеспечение в условиях ОСМС?
Лекарственное обеспечение на амбулаторно-поликлиническом уровне будет осуществляться бесплатно на основе выписанных рецептов врача, в соответствии с утвержденным перечнем лекарственных препаратов. Перечень включает лекарственное обеспечение по 47 заболеваниям.
В условиях стационаров лекарственное обеспечение будет осуществляться согласно утвержденным лекарственным формулярам.
. Государство гарантирует сохранность активов фонда.
. Сохранность активов фонда обеспечивается посредством:
) регулирования деятельности фонда путем установления Правительством РФ норм и лимитов, обеспечивающих финансовую устойчивость фонда;
) учета всех операций по инвестиционному управлению активами фонда в Национальном Банке РФ;
) ведения раздельного учета собственных средств и активов фонда;
) проведения ежегодного независимого аудита;
) представления фондом регулярной финансовой отчетности в порядке, установленном законодательством РФ о бухгалтерском учете и финансовой отчетности;
) определения Правительством РФ перечня финансовых инструментов для инвестирования активов фонда.
Кроме того, законопроектом предусматривается установление конкретных требований, предъявляемых к руководящим работникам фонда.
Прозрачность деятельности ФСМС будет осуществляться посредством:
ежедневного мониторинга поступлений взносов и средств;
ежемесячного мониторинга оказанных медицинских услуг;
предоставления в уполномоченные органы стандартных отчетов об использовании средств (Правительству, Счетному Комитету);
публикации ежегодного годового отчета для общественности (короткий в газетах, подробный на вебсайте и в отдельном издании СМИ);
ведения вебсайта ФСМС, на котором размещаются:
стратегические документы ФСМС (стратегия развития на 5 лет, план развития на краткосрочный период, годовой план);
информация застрахованным: общая (права, обязанности, возможности, новости, условия оказания, тарифы и т.д.); индивидуальная через личный кабинет - отчетность ФСМС пациенту как плательщику взносов и потребителю услуг;
информация поставщикам (НПА; правила закупа; тарифы; содержание договоров с поставщиками, включая финансовые данные; результаты контроля поставщиков; разные планы - закупа и контроля);